tinjauan pustaka cts

8/17/2019 Tinjauan Pustaka CTS

1/23

Tinjauan Pustaka

SINDROMA TEROWONGAN KARPAL

PENDAHULUAN

Sindroma terowongan karpal (Carpal Tunnel Syndrome/CTS) adalah

kumpulan dari keluhan dan gejala yang timbul karena kompresi nervus medianus

di dalam terowongan karpal. 1 Penekanan pada nervus medianus ini

menimbulkan gejalagejala yang akan semakin progresi! bila tidak ditangani

dengan baik. "ejala yang biasa didapatkan adalah nyeri pada daerah persara!an

nervus medianus# disertai rasa kesemutan dan atau rasa tebal. "ejala yang

timbul dapat disertai perubahan sensasi maupun kekuatan pada strukturstruktur

di tangan yang diinervasi nervus medianus. CTS menimbulkan rasa nyeri dan

rasa tidak nyaman yang akhirnya dapat menyebabkan keterbatasan aktivitas

seharihari# kelelahan akibat kurang tidur# dan gangguan untuk menjalankanpekerjaan dengan akibat $akibat selain %sik juga psikososial.1#&

EPIDEMIOLOGI 1,2

Sindroma terowongan karpal merupakan penyakit atau 'edera okupasi

terbanyak kedua setelah nyeri punggung. Sindrom ini terbanyak diderita antara

usia sampai * tahun. Perbandingan antara perempuan dan lakilaki

men'apai +,1# dan sebagian besar terjadi bilateral. -perasi release

terowongan karpal merupakan salah satu operasi pada tangan terbanyak di S.

Frkunsi

i merika Serikat tahun &11# insidens CTS adalah sekitar 1 kasus per

1 orang per tahun. Prevalensi berkisar antara + kasus per 1 orang di

populasi umum. Pada kelompok resiko tinggi# insidens dapat men'apai 1+ kasus

per 1 orang per tahun# dengan prevalensi men'apai + kasus per 1

orang.

Se'ara internasional# tampaknya insidens dan prevalensi di negara yang

lain tidak jauh berbeda dengan di S# sebagai 'ontoh# insidens di 0elanda

berkisar antara + kasus per 1 orang per tahun# sedangkan prevalensi di

nggris sekitar 21* kasus per 1 penduduk.

M!rta"itas #an $!r%i#itas

Penyakit ini tidak mengan'am jiwa# tetapi dapat menyebabkan kerusakan

sara! yang ireversibel# sehingga dapat menyebabkan ke'a'atan bila tidak

ditangani dengan baik.

Ras

Tampaknya resiko tertinggi adalah pada ras kulit putih. Sindrom ini sangat

jarang terjadi di penduduk merika Selatan. i S# perbandingan antara kulit

putih dan kulit hitam men'apai &,1.

1


2/23

&nis k"a$in

Perbandingan penyakit ini pada wanita dan pria men'apai +,1

Usia

3sia terbanyak penderita CTS adalah 4+* tahun# dan hanya 15 dari

penderita yang berusia di bawah 1 tahun.

ANATOMI ',(

Terowongan karpal merupakan suatu terowongan %brooseus yang tidak

elastis# dibatasi oleh tulangtulang karpalia dan 6e7or retinakulum. 8omponen

oseus dari terowongan karpal membentuk suatu busur# yang dibatasi oleh empatpenonjolan tulang $ di sisi proksimal oleh os pisi!orme dan tuber'ulum s'aphoid

dan di distal oleh os hamatum dan tuber'ulum os trape9ius.di bagian super%sial#

tendon palmaris longus melintas ke anterior menuju 6eksor retinakulum untuk

menjadi satu dengan !asia palmaris. i bagian pro!undus# suatu pita ligamen

tebal # ligamentum 'arpi transversum# membentuk tepi super%sial terowongan

karpal. da pendapat yang menyatakan bahwa ligamentum 'arpi transversum

dan 6eksor retinakulum adalah sama.

"ambar 1. natomy terowongan karpal dari anterior. (1) adalah ujung proksimal

terowongan karpal diantara tendon 6e7or 'arpi radialis (:C; dan 6e7or 'arpi ulnaris

(:C3). (&) adalah daerah 6e7or retina'ulum yang paling tebal# kemudian retina'ulum

meluas ke distal dan di level sendi 'arpometa'arpal menjadi paling tipis ().

&


3/23

igamentum 'arpi transversum paling tebal pada perlekatannya dengan

os hamatum dan tuberkulum os trape9ius# yang juga merupakan bagian paling

sempit dari terowongan karpal.

Sisi radial dari 6eksor retinakulum terbelah menjadi terowongan yang

terpisah untuk tendon muskulus 'arpi radialis# membentuk lapisan retinakulum

super%sial dan pro!undus. Terowongan ini berhubungan langsung dengan

terowongan %brooseus untuk tendon 6eksor 'arpi radialis yang terbentuk di

anterior ujung distal os s'aphoid dan berlanjut ke distal di bagian dorsal os

trape9ius.

"ambar &. natomi terowongan karpal# potongan melintang setinggi level karpal distal.

?@ os hamatum# C@os 'apitatum# Td@os trape9oid# Tm@os trape9ium# :P A@ tendon

mm.6e7or digitorum pro!undi# :S A@tendon mm. :le7or digitorum super%'ialis# :P>@

tendon m.6e7or polli'is longus. Perhatikan bahwa tendon m.6e7or 'arpi radialis (:C;)

berada di kompertemen yang terpisah.

Terowongan karpal berisi nervus medianus# biasanya disertai arteri

mediana# dan B tendon 6eksor ekstrinsik. ervus medianus dibentuk oleh

serabut sara! dari radiks C+ sampai Th1. Sara! ini berjalan ke distal di lengan

bawah di antara otototot 6eksor digitorum super%sialis dan pro!undus. i lenganbawah bagian distal# n.medianus menjadi makin super%sial# nerjalan diantara


4/23

tendon 6eksor digitorum super%sial di sisi ulnar dan 6eksor 'arpi radialis di sisi

radial# di dorsal atau dorsoradial dari tendon m.palmaris longus.

Sekitar + 'm dari lipatan pergelangan# 'abang kutaneus palmar dari

n.medianus membelah# dan memisah ke bawah !asia antebra'hii diantara

tendon m. palmaris longus dan 6e7or 'arpi radialis. Cabang ini kemudianmenembus !asia antebra'hii pro!unda# lalu lewat di atas 6e7or retina'ulum dan

memisah menjadi 'abang radial dan 'abang ulnar yang menginervasi kulit

telapak tangan. Setelah keluar dari terowongan karpal# n.medianus membelah

menjadi * 'abang terminal. Cabang motorik rekurens memberikan inervasi

a!eren pada otototot thenar (6e7or polli'is brevis# abdu'tor polli'is brevis# dan

opponens poli'is). Terdapat 'abang untuk jari# yaitu 'abang untuk jari jempol

dan telunjuk. ua 'abang lainnya menginervasi jari telunjuk dan jari tengah.

-tototot lumbri'ales diinervasi oleh 'abang motorik dari 'abang untuk jari

telunjuk dan jari tengah.

Dus'ulus 6e7or digitorum super%'ialis berorigo di epikondilus medialis

humerus distal dan prosesus koronoid dan dia%sis proksimal dari radius# terbagi

menjadi 4 otot di lengan bawah# dan melewati terowongan karpal sedalam

6eksor retinakulum menuju !alang media jarijari telunjuk# tengah dan kelingking.

i dalam terowongan karpal# tendon m.6eksor digitorum super%'ialis yang

menuju jari tengah dan jari manis relati! lebih ke anterior dibanding tendon jari

telunjuk dan jari kelingking.

Dus'ulus 6eksor digitorum pro!undus berorigo di duapertiga proksimal

ulna dan membrana interosseus. 0agian radial dari otot ini membentuk tendon

ke jari telunjuk dan bagian ulnar membentuk tendon ke jari tengah# jari manisdan jari kelingking. 8eempat tendon tersebut masuk ke !alang distal dari jarijari#

melewati terowongan karpal di sisi paling dorsal# di dorsal tendon m.6eksor

digitorum super%'ialis. -tototot lumbri'ales berorigo di tendon m.6eksor

digitorum pro!undus setelah melewati terowongan karpal.

ETIOLOGI 2,',(

Penyebab utama CTS adalah kompresi n.medianus di dalam terowongan

karpal. danya kompresi dapat dibuktikan dengan adanya peningkatan tekanandalam terowongan karpal. Terowongan ini memiliki kapasitas terbatas# dan

karena itu semua kondisi yang menyebabkan penambahan isi kanal akan

menyebabkan peningkatan tekanan intrakanal dan akan menekan n.medianus.

Penambahan isi kanal dapat berupa edema# in6amasi# penumpukan 9at patologis

seperti darah# asam urat# dll. danya kondisi kerusakan sara! sebelumnya#

seperti polineuropati atau kompresi yang lebih proksimal akan meningkatkan

kerusakan akibat kompresi.

8elainan sistemik yang dapat menyebabkan CTS seperti diabetes mellitus#

artritis rematoid# dan hipotiroidism. CTS dapat juga timbul pada kehamilan atau

kelainan hormonal. Pada beberapa kasus# CTS dapat terjadi setelah trauma atau

4


5/23

patah tulang pada pergelangan. Pada kasuskasus tersebut didapatkan onset

yang mendadak.

CTS dapat juga terjadi bersama kondisikondisi lain seperti sindroma e

Euervain# penyakit Dotta (trigger %nger)# !enomena ;aynaud# epikondilitis# atau

penyakit pada bahu. Sebagian kasus etiologinya tidak diketahui atau idiopatik.

Ftiologi CTS ,

diopatik Sekunder Carpal 'anal stenosis (kongenital atau dapatan) Penyakit kolagen dan autoimun (tenovaginitis# artritis rematoid#

skleroderma# polimialgia rematik# S>F# gout# 'hondro'al'inosis dll) Penyakit endokrin (D# penyakit tiroid# estrogen# progesteron#

gonadotropin# growth hormon) miloidosis Polineuropati n!eksi 8elainan pada terowongan karpal (kista# tumor# kelainan otot dll) -besitas Fdema tangan primer atau sekunder Trauma akut (!raktur# 'edera remuk pada tangan# perdarahan# luka bakar

dll) Penyakit kongenital (mu'opolysa''haridosis# mu'olipidosis) Sekunder karena penggunaan obatobatan (kontrasepsi oral# antikoagulan#

de%siensi vit 0* dll) Penyebab lainlain

PATOFISIOLOGI

Pn)aru* k!$+rsi +a#a sra%ut sara (,-,.

8eparahan suatu 'edera sara! yang diakibatkan oleh kompresi akut

maupun kronis tergantung dari durasi atau lamanya kompresi. Serabut sara!

menunjukkan kerentanannya terhadap kompresi berhubungan dengan

ukurannya# lokasinya# dan lokasi !asikuler di dalam sara!. Serabut sara! yang

lebih besar lebih rentan terhadap iskemia dan kompresi dibanding serabut sara! yang lebih ke'il# dan seratserat yang terletak di tepi sara! menderita kerusakan

lebih berat dibanding serat yang terletak di tengah sara!. 8onstitusi atau susuan

sara! juga menentukan derajat kerusakan akibat kompresiG !asikula yang besar

dan hanya mengandung sedikit jaringan epineural lebih rentan 'edera dibanding

!asikula ke'il yang mengandung banyak jaringan epineural.

asar %sopatologis kompresi akut dan kronis masih dipertentangkanG

!aktor mekanis dan iskemik telah diajukan sebagai penyebab utama gangguan

!ungsional. Dasalah ini sulit diatasi karena semua kompresi pasti melibatkan

!aktor iskemia karena rusaknya mikrovaskularisasi sara!. Se'ara umum# kompresi

ringan sampai sedang yang menyebabkan gangguan !ungsional yang reversibel

+


6/23

dan berhubungan dengan kompresi menunjukkan temuan insu%siensi

mikrovaskuler# sedangkan !aktor mekanis yang memi'u kerusakan mielin !okal

dapat merupakan !aktor etiologik yang penting pada 'edera yang memerlukan

waktu pemulihan yang lama.

E#$a intranura" karna k!$+rsi(,-,.

8ompresi dengan iskemia total dan subtotal yang dihasilkan dapat

menimbulkan kerusakan pada semua jaringan intraneural termasuk sel S'hwann#

serabut sara!# dan mikrovaskular intraneural. Suatu 'edera mikrovaskuler dapat

dihubungkan dengan peningkatan permeabilitas terhadap protein# sedangkan

periode iskemik berkepanjangan dapat diikuti oleh edema intraneural begitu

aliran darah pulih. Pembengkakan lokal ini disebut juga H!enomena nonre6uksI

atau Hsindrom kompartemen tertutupI# merupakan !enomena yang terjadi di

jaringan otot setelah 'edera iskemik pada sara! dan otot yang berat. Pengaruh

!enomena ini pada sara! sangat penting dan dapat menyebabkan !un'tional

barrier pada stratum perineurium.

Ksi$+u"an Pat!/si!"!)i

0erbagai ma'am tahapan CTS yang telah diajukan men'oba menunjukkan

keterlibatan kedua !aktor etiologis dan !aktor!aktor %siopatologis. Tahap awal

CTS ditandai dengan paresthesia pada malam hari dan disebabkan oleh

insu%siensi mikrovaskuler intraneural pada malam hari karena peningkatan

tekanan jaringan dalam terowongan karpal pada malam hari. Peningkatan

bertahap tekanan 'airan dalam jaringan menunjukkan tidak ber!ungsinya pompa

otot# redistribusi 'airan tubuh pada posisi horisontal# dan palmar 6eksipergelangan tangan. ?arus diingat juga bahwa di samping penurunan tekanan

vaskuler malam hari# yang berkaitan dengan irama sirkadian# terdapat juga

penurunan tekanan per!usi di dalam terowongan karpal. "ejala yang timbul

sesuai dengan gangguan metabolisme sara!# yang menyebabkan kekurangan

oksigen karena gangguan mikrosirkulasi intraneural. "ejalagejala tersebut

reversibel ketika posisi pergelangan# pompa otot# dan posisi tubuh kembali

normal atau pas'a pembedahan ligamentum 'arpi transversum.

Pada kasuskasus CTS yang lebih berat# edema pertama timbul di

epineurium dan kemudian di endoneurium. 8eluhan dan gejala masih mungkin

reversibel bila dilakukan dekompresi diikuti pemulihan aliran interneural

sehingga edema teratasi. Fdema yang berkepanjangan dapat dimasuki %broblast

sehingga berkembang menjadi %brosis. Pada keadaan ini sebagian serabut sara!

akan mengalami demyelinisasi dengan kerusakan berat (neuroapra7ia) dan

sebagian yang lain akan mengalami degenerasi aksonal (a7onotmesis).=aktu

pemulihan pas'a dekompresi sara! dapat bervariasi tergantung keparahan

penyakitnya.

GE&ALA KLINIS 2,',(

*


7/23

Penegakan diagnosis CTS sebagian besar 'ukup dari gejala klinis pasien.

8eluhan yang paling sering adalah Hno'turnal a'roparesthesiaI# yaitu rasa

kesemutan dan nyeri yang dapat sampai mengganggu tidur malam. "ejala ini

biasanya berkurang dengan perubahan posisi lengan# dikibaskan atau dipijat#

atau menggantung lengan ke bawah. da yang merasa lebih enak bila tangan

direndam di air dingin. "ejala dapat timbul di siang hari juga dan dipi'u oleh

posisi tertentu atau kegiatan seperti menjahit# mengemudi# memegang telpon

atau buku.

Pada awalnya# sebagian besar pasien tidak dapat menunjukkan pada jari

mana tumbul paresthesia# jadi mereka menunjuk pada seluruh tangan dan

terkadang pada punggung tangan juga. 0ila diminta lebih spesi%k atau dilakukan

manuver yang menimbulkan gejala# mereka menggambarkan keluhan menjalar

ke tiga jari pertama dan sisi radial jari A. 8eluhan sering menjalar ke lengan

bawah# terkadang sampai ke bahu. 8eluhan kesemutan harus dibedakan dengan

kondisikondisi patoligis yang lain# seperti gangguan vaskuler.

Pasien juga mengeluhkan kelemahan pada tangan yang terkena#

sehinggasering menjatuhkan benda yang dipegang. ni akibat dari berkurangnya

sensasi atau kelemahan pada jari jempol dan jari lainnya untuk gerakan oposisi.

P$riksaan Fisik 2,',(

iagnosis klinis untuk CTS didasarkan pada pemeriksaan otototot thenarG

pada kondisi normal otototot ini diinervasi oleh 'abang motorik n.medianus.

:ungsi otot yang paling mudah diperiksa adalah m.abdu'tor polli'is brevis.

"ambar . Pemeriksaan m.abdu'tor polli'is brevis

2


8/23

Pasien diminta untuk meletakkan jempol tegak lurus di atas telapak

tangannya dan menahan tekanan jari pemeriksa dengan arah aduksi. ?asilnya

dibandingkan pada kedua tangan. ?arus diingat bahwa walaupun ada kelemahan

otot# gerakan yang diminta tetap bisa dilakukan# tetapi dengan 'ara yang terlihat

berbeda. Selain itu juga ada bantuan abduksi dari m.abdu'tor polli'is longus#

yang diinervasi oleh n.radialis# dan dapat diposisikan ke atas telapak tangan

dengan m.6e7or polli'is longus yang diinervasi oleh n.medianus sebelum masuk

ke terowongan karpal. Pada kondisi ini# kelainan dapat dilihat dari adanya 6eksi

sendi interphalangeal yang tidak bisa dihindari# dan pasien tidak dapat

menempatkan jempol BJ dari permukaan telapak tangan.

D.opponens polli'is diperiksa dengan meminta pasien menempelkan

ujung jempol ke ujung jari kelingking. Pemeriksa kemudian berusaha membuka

jari tersebut sedangkan pasien melawan. Sebenarnya pada posisi ini seluruh otot

thenar berkontraksi# dan tidak bisa mengevaluasi m.opponens polli'is saja.

0egitu juga# evaluasi m.6e7or polli'is brevis juga tidak signi%kan. -tot inidibentuk oleh dua kepala# dan hanya satu yang diinervasi oleh n.medianus# dan

bahkan ada literatur yang menyebutkan bahwa kedua kepala otot tersebut

diinervasi oleh n.ulnaris.

?arus juga dievaluasi adakah hipotro% atau atro% otototot thenarG derajat

atro% sebanding dengan beratnya kerusakan sara!. tro% merupakan tanda lesi

aksonal pada sara! sedangkan lesi demyelinisasi menghasilkan hiposthenia

tanpa atro%.

"ambar 4 . tro% otototot thenar.

K


9/23

Pemeriksaan obyekti! untuk CTS didasarkan pada tes provokasi dan

evaluasi de%sit sensoris dan motoris yang didapatkan pada area distribusi

n.medianus. #4

Tes provokasi yang biasa digunakan antara lain ,

1. Tes Tinel

"ambar +. Tes Tinel

Tes Tinel dilakukan dengan 'ara perkusi di atas n.medianus

sepanjang perjalanannya di lengan bawah sampai pergelangan. Tes ini

positi! bila timbul paresthesia di daerah distribusi n.medianus. Aaliditas

diagnostiknya berkisar antara +K*25 pada kasuskasus dengan hasil FD"positi!G tetapi# pada &5 kasus# tes Tinel positi! walaupun tidak ada

kompresi n.medianus (!alse positi!). Ladi# tes Tinel saja tidak 'ukup untuk

menegakkan diagnosis CTS.&. Tes Phalen

"ambar *. Tes Phalen

Tes Phalen dikerjakan dengan 'ara memegang pergelangan tangandalam posisi 6eksi maksimal selama beberapa detikG bila timbul rasa baal

B


10/23

dan paresthesia di tiga jari pertama dalam * detik maka dianggap positi!.

Denurut Phalen# hal ini disebabkan karena kompresi n.medianus diantara

tepi proksimal ligamentum transversum dan tendon 6eksor di sebelahnya.

Tes Phalen positi! pada **KK5 pasien dengan CTS# dengan !alse positi!

men'apai &5. 0ila hasil tes Tinel dan Phalen dikombinasikan# hasil yang

positi! penting se'ara diagnostik karena dapat mengidenti%kasi sampai

dengan B5 pasien dengan CTS.. Tes urkan

"ambar 2. Tes urkan

Tes ini digambarkan oleh urkan# merupakan tes kompresi padan.medianus. tes ini dianggap spesi%k untuk CTSG tes ini mengevaluasi

onset paresthesia di area distribusi n.medianus saat diberikan tekanan

dengan jempol pemeriksa pada terowongan karpal selama kurang lebih

detik. urkan melaporkan bahwa tes ini positi! pada K25 pasien dengan

CTS. =illiams melaporkan tes ini positi! pada 15 penderita CTS. ngka

!alse positi! untuk tes ini men'apai 15. Tes ini dapat digunakan untuk

menggantikan tes Phalen bila ada penyakit atau kondisi yang membuat

pasien tidak bisa 6eksi pergelangan tangan.4. Tes tourniMuet

Tes tourniMuet digambarkan oleh "illiat dan =ilson pada tahun

1B+. Tes ini dianggap tidak berman!aat untuk diagnostik CTS.

Tes untuk sensitivitas yang bisa digunakan antara lain ,

1. Tes =eber / &point dis'rimination

1


11/23

"ambar K. Tes =eber

Tes ini paling baik digunakan untuk mengevaluasi densitas inervasi.0iasanya tes ini memberikan hasil normal pada CTS ringan sampai

sedang.&. Tes Aan :rey

"ambar B. Tes Aan :rey

Tes tekanan dari Aan :rey dilakukan menggunakan alat

mono%lamen dari Semmes=einstein. Tes ini dikerjakan dengan 'ara

menekan ujung jari se'ara tegak lurus menggunakan alat mono%lamen

dari berbagai ketebalanG kekuatan tekanan yang diberikan asal 'ukup

untuk membengkokkan %lamen. Tes ini positi! bila pasien dapat

mengidenti%kasi dengan tepat jari mana yang distimulasi. Pada satu

penelitian# tes ini terbukti signi%kan pada +&5 kasus# sedangkan tes

=eber hanya signi%kan pada 5 kasus.. Tes S9abo / vibration.

Tes lain yang bisa digunakan adalah tes getaran yang digambarkan

oleh S9abo et.al. amun# pada pasienpasien tua tes ini tidak valid karena

kemampuan persepsi getaran# dan juga diskriminasi & titik# menurun

seiring pertambahan usia. 0atas usia di mana tes ini bisa digunakan

belum ditentukan.

11


12/23

PEMERIKSAAN PENUN&ANG

EMG (,-,.

Tujuan elektrodiagnostik adalah untuk melokalisasi lesi# menunjukkan

gangguan pada sara! motorik# sensorik atau keduanya# untuk menentukan dasar

proses %siologisnya (a7on loss# demyelinasi)# keparahan penyakit (derajat a7on

loss# kontinuitas a7on)# dan perjalanan penyakitnya. Tujuan utama pemeriksaan

ini adalah mengon%rmasi ke'urigaan klinis adanya kompresi n.medianus di

pergelangan tangan.

Pemeriksaan ke'epatan hantaran sara! sensoris dan motoris n.medianus

dan segmen sara! yang lain dengan FD" jarum pada beberapa otot yang terlibat

memungkinkan diagnosis penyakit lain yang sering ada bersamaan dengan CTS#

seperti radikulopati# pleksopati# dan lainlain yang tidak bisa dibuktikan dengan

hanya pemeriksaan %sik. Pada evaluasi preoperati! pemeriksaan neuro%siologi

dapat mengkuanti%kasi keparahan penyakit dan tipe lesi sara!nyaG dan dapat juga menjadi bukti se'ara hukum bila ada tuntutan dari pasien.

Tes neuro%siologis untuk diagnosis CTS

Pemeriksaan konduksi sensorik n.medianuso 8onduksi jaripergelangan

o 8onduksi telapak tanganpergelangan

o Stimulasi palmar serial

o Perbandingan ipsilateral

Dedianulnar (jari manis)

Dedianradial (jari jempol)

Perbandingan amplitudo

istalproksimal (tanganlengan bawah)

Pemeriksaan konduksi motorik n.medianuso >atensi motorik distal

o >atensi motorik residual

o Perekaman di lumbrikal

o Stimulasi palmar

o 8e'epatan konduksi motorik lengan bawah

FD"o danya bukti kerusakan aksonal

o euronal dis'harges

8riteria diagnostik untuk sindrom terowongan karpal

danya bukti kompresi serabut sara! sensoriko ?ilang atau menurunnya SP sara! motorik (N#4ms)

o Peningkatan selisih latensi median ke ulnar pada SP jari ke A

(N#+ms) danya bukti kompresi serabut sara! motorik

o Peningkatan latensi distal (N4#&ms)

o Tanda denervasi pada m.abdu'tor polli'is brevis

Denegakkan diagnosis CTS hanya berdasarkan hasil FD" harus dihindari.

0anyak dilaporkan insidens !alse negati! yang signi%kan dan berkisar antara K

1&


13/23

1&5 dari seluruh kasus. Selain itu# sensitivitas alat FD" dapat mendeteksi

perubahan konduksi subklinis yang tidak memerlukan terapi (!alse positi!).

IMA&ING 1,',(

majing hanya mendapat peran ke'il pada diagnostik CTS# yang terutama

didasarkan pada temuan klinis dan pemeriksaan konduksi sara!. ;adiogra%

konvensional maupun CT jarang digunakan untuk CTS karena in!ormasi yang

didapat tidak banyak berman!aat. khirakhir ini D; resolusi tinggi dan

ultrasound !rekuensi tinggi dapat menunjukkan kompresi n.medianus dan

mendeteksi S-> dalam terowongan karpal dan kelainan pada tendon 6eksor. D;

dan 3S" dapat juga digunakan untuk evaluasi postoperati! dan komplikasi

pembedahan.

MRI

"ambaran D; mempunyai resolusi intrinsik yang tinggi dan dapatmenunjukkan perbedaan intensitas sinyal antara tendon# selubung tendon# sara!#

lemak# tulang dan pembuluh darah# sehingga dapat digunakan untuk visualisasi

isi terowongan karpal dengan baik.

"ambar 1. D; T1= potongan a7ial. natomi normal. Terowongan karpal dibatasi di sisi

ventral oleh 6e7or retina'ulum# suatu struktur %brous dengan intensitas sinyal rendah(tanda panah) dan di dorsal oleh tulangtulang karpalia. .medianus tampak sebagai

struktur dengan intensitas sinyal intermediate (sama dengan otot) di dekat retina'ulum

(panah melengkung). Tendon otototot 6eksor mempunyai intensitas sinyal yang sangat

rendah.

Pada CTS# dapat dilihat perubahanperubahan berikut pada n.medianus ,

Pembengkakan lokal maupun di!us pada sara! yang dapat terlihat paling

baik di level os pisi!orme Pemipihan (6attening) pada n.medianus yang terlihat paling baik di level

os hamatum. Peningkatan intensitas pada gambaran T&=.

1


14/23

"ambar 11. (kiri) D; T1= potongan a7ial. Sindrom terowongan karpal.

.medianus(panah) tertekan di antara 6e7or retina'ulum dan tendontendon 6eksor#

tampak membesar dan bengkak pada kasus CTS berat ini. (kanan) D; T&= potongan

sagital. Pembengkakan n.medianus pada tempat masuknya di terowongan karpal tampak

noduler (pseudoneuroma) dan menampakkan peningkatan intensitas sinyal (panah

putih).

USG (

engan 3S"# dapat diperoleh in!ormasi yang hampir sama dengan D;#

dengan biaya yang jauh lebih rendah. 3S" juga memungkinkan dilakukan studi

dinamik# pemeriksaan saat bergerak# yang sulit dilakukan pada D;. Tetapi detil

anatomis dan resolusi gambar lebih rendah dari D;G struktur tulang tidak

terlihat# dan sulit digunakan sebagai panduan operasi. kurasinya juga sangat

operatordependent.

14


15/23

"ambar 1&. 3S" potongan longitudinal. .medianus normal (panah) dapat dikenali

karena posisinya yang super%sial dan struktur !asikuler hipoekoik# dibandingkan dengan

struktur tendon 6eksor yang hiperekoik.

Pemeriksaan 3S" untuk CTS harus dilakukan dengan transduser !rekuensi

tinggi# sampai 12 D?9. apat digunakan juga 3S" oppler warna untukmengidenti%kasi pembuluh darah. Pemeriksaan harus dilakukan pada bidang

transversal dan longitudinal. 3S" dapat menggambarkan semua komponen

jaringan lunak dalam terowongan karpal (tendon# n.medianus# dan ligamentum

'arpi transversum)# sedangkan tulang tidak terlihat.

"ambar 1. (kiri) 3S" potongan longitudinal. Sindrom terowongan karpal. .medianus

tampak memipih pada level ligamentum 'arpi transversum (panah besar)# dan tampak

menebal dan bengkak di proksimal (panah ke'il). (kanan) 3S" potongan a7ial. Tampak

pemipihan n.medianus pada level masuknya di kanal.

iagnostik dengan 3S" harus menggambarkan semua kelainan struktur

anatomis dalam terowongan karpal# terutama yang menyangkut n.medianus.

.medianus dapat terlihat bengkak pada proksimal terowongan karpal tepat

sebelum memasukinya. apat terlihat pemipihan nervus pada distal kanal.

Pembesaran nervus dapat uni!orm atau membentuk gambaran pseudotumoral

atau disebut pseudoneuroma.

DIAGNOSA 0ANDING ',(

CTS terutama didiagnosis dari kumpulan gejala yang khas# meliputi

no'turnal paresthesia pada distribusi n.medianus# dan paresthesia yang

diperberat aktivitas tertentu# seperti menggenggam lama# misalnya memegang

buku atau koran saat memba'a atau memegang kemudi mobil/motor saat

berkendara. Pasien sering mengatakan mengibaskan tangan mengurangi gejala.

Sebagian pasien juga mengeluhkan nyeri yang menjalar ke lengan bawah#

terkadang sampai ke bahu.

1+


16/23

Terkadang pasien tidak dapat menggambarkan dengan jelas keluhannya

dan lokasinya# dan kesulitan membedakan antara nyeri# kesemutan# rasa baal

bahkan setelah dijelaskan oleh dokter. apat juga timbul keluhan kelemahan#

sulit memegang# dan sulit melakukan gerakan halus# tetapi keadaan ini juga

dapat ditimbulkan oleh penyakitpenyakit lain.

yeri merupakan keluhan yang paling membingungkan. 0anyak kondisi

spesi%k maupun nonspesi%k menimbulkan gejala nyeri. 0ila nyeri merupakan

satusatunya gejala dan tidak ada temuan klinis yang lain# maka diagnosis CTS

belum bisa ditegakkan. amun masih bisa di'urigai ke arah CTS bila ada !aktor

resiko# seperti pekerjaan. Pada kondisi seperti ini harus ditegakkan diagnosis

dengan pemeriksaan penunjang# seperti elektrodiagnostik.

8esemutan dan rasa baal juga merupakan gejala yang sering didapatkan

pada CTS# tetapi dapat juga disebabkan penyakit lain# terutama bila keluhan

menetap# dan tidak memberat saat malam hari atau dengan aktivitas yang

memperberat CTS. Pada keadaan ini pemeriksaan elektrodiagnostik dapat

membantu menegakkan diagnosis.

8elemahan otot# atro%# dan gangguan gerakan halus juga merupakan

gejala CTS yang dapat disebabkan penyakit lain# seperti trauma atau kelainan

kongenital# dan diagnosis CTS belum bisa ditegakkan berdasarkan gejalagejala

tersebut saja.

Penyakitpenyakit neurologis lain yang dapat memberikan gejala mirip CTS ,

S-> intrakranial Dultiple sklerosis ;adikulopati servikal Siringomielia servikal Thora'i' outlet syndrome Tumor sara! peri!er (s'hwanoma# hamartoma dll) 0ra'hiople7itis idiopatik (ParsonageTurner syndrome/neuralgi'

amyotrophy) Pleksopati brakialis Sindrom pronator europati ulnar europati radial

europati generalisata (D# mononeuritis multiple7) Sindrom ChurgStrauss 8ontusio n.medianus

Penyakitpenyakit non neurologis yang memberikan gejala mirip CTS ,

>esi vaskuler :enomena ;aynaud

?ypothenar hammer syndrome ('edera pada arteri ulnaris di tangandengan 'edera n. ulnaris sekunder)

1*


17/23

?andarm vibration syndrome 8ongenital Tumor pan'oast ?ipoplasia jari Trauma Cedera ligamen atau wrist sprain :raktur karpal Sindroma de Euervain nterse'tion syndrome :le7or 'arpi radialis tenosynovitis >inburgOs syndrome :le7or 'arpi ulnaris tenosynovitis Trigger %nger Penyakit degenerati! -steoartritis n!eksi n6amasi lain

rtritis rematoid "out yeri tangan nonspesi%k# dll

TERAPI

Tra+i K!nsrati (,,3,4,15

1. Dodi%kasi li!estyleDenghindari gerakan berulang# menggunakan peralatan yang

ergonomis saat bekerja# beristirahat se'ara berkala# dan beralih pekerjaan

sering dianjurkan untuk penderita penyakit ini# namun bukti yang

mendukung maupun menentang e!ekti%tas metode ini masih belum

memadai.&. Terapi oral

Pemberian kortikosteroid oral dapat memberikan perbaikan gejala

pada jangka pendek# dengan e!ek yang mulai berkurang setelah sekitar K

minggu setelah obat dihentikan. Pemberian obatobatan seperti S#

diuretik# dan pyrido7in (0*) telah terbukti tidak lebih e!ekti! dari plasebo.. Splinting

da banyak bukti yang mendukung penggunaan splint netral dan

'o'kup# dengan hasil perbaikan klinis yang hampir sama.

12


18/23

"ambar 14. Da'amma'am splint. (atas) splint dengan metal di daerah palmar

untuk menjaga posisi pergelangan tetap netral. (tengah) splint dengan

Deta'arpophalangeal (DCP) bebas. (bawah) splint dengan imobilisasi DCP untuk

men'egah otototot lumbrikal masuk ke dalam terowongan karpal.

Penggunaan splint yang mem%ksasi sendi meta'arpophalangeal

dengan pergelangan belum banyak dianjurkan. 0anyak bukti mendukung

penggunaan splint sepanjang hari (&4 jam) lebih baik daripada

penggunaan hanya pada malam hari. =alaupun lamanya penggunaan

masih bervariasi# kebanyakan penelitian melakukan splinting selama *K

minggu# dan !ollowup klinis dilakukan sampai 1 tahun setelahnya untukmelihat e!ektivitasnya. Pada satu penelitian# splinting dapat menyebabkan

1K


19/23

perbaikan klinis dan menunda operasi paling tidak selamasatu tahun di

sekitar *5 populasi yang sudah ada indikasi untuk dilakukan operasi dari

gejala klinis dan pemeriksaan FD". Tetapi bukti untuk man!aat

penggunaan jangka panjang masih belum banyak# dan masih dilaporkan

adanya progresi penyakit bahkan selama masa penggunaan splint.

4. njeksi kortikosteroid.njeksi kortikosteroid merupakan pengobatan yang umum dilakukan

untuk CTS. Penggunaannya telah ter'atat sejak tahun 1B+4# di Dayo Clini'

telah didokumentasikan penggunaan injeksi steroid pada pengobatan CTS.njeksi kortikosteroid lokal dapat digunakan sebagai terapi awal atau

sebagai terapi adjuvan. Terdapat bukti kuat bahwa pemberian

kortikosteroid lokal dan sistemik memberikan perbaikan yang signi%kan

pada pasienpasien CTS sampai dengan 1 bulan pas'a injeksi# dan

beberapa pasien melaporkan perbaikan keluhan sampai 1 tahun pas'a

injeksi. Satu penelitian menunjukkan pemberian kortikosteroid lokal lebih

e!ekti! daripada pemberian oral sampai bulan# tetapi hasilnya hampirsama dengan kombinasi S dan splinting setelah K minggu.=alaupun

hanya e!ekti! pada jangka pendek# injeksi kortikosteroid dapat berguna

terutama pada pasienpasien yang tidak mau atau ingin menunda operasi.

"ambar 1+. Tehnik injeksi pada terowongan karpal. Larum dimasukkan pada sisi

ulnar tendo palmaris longus dan masuk se'ara miring ke arah DCP joint dari jari

telunjuk.

Prosedur ini dilakukan dengan memasukkan kortikosteroid boluske'il di bawah 6e7or retina'ulum di dalam terowongan karpal. 8orelasi

1B


20/23

antara dosis yang diberikan dan perbaikan klinis belum banyak diteliti# dan

belum banyak data yang mendukung jenis atau !ormulasi kortikosteroid

mana yang lebih baik. 0iasanya digunakan triam'inolon &mg#

diinjeksikan menggunakan spuit 1'' dengan jarum &+".8omplikasi utama dari tehnik ini adalah 'edera pada n.medianus. nervus

ini terletak tepat di bawah tendon m.palmaris longus# tepat di tengahpergelangan dan medial dari tendon m.6e7or 'arpi radialis. 0ila kesulitan

mengidenti%kasi tendon m.palmaris longus# pasien disuruh menyentuh

ujung jari A dengan jempol. >ipatan medial yang terbentuk berdekatan

dan segaris dengan n.medianus.Detode yang biasa dilakukan adalah menginjeksi tepat medial dari tendon

palmaris longus atau tepat diantara tendon palmaris longus dan 6e7or

'arpi ulnaris. Detode yang lain adalah dengan menginjeksi di lateral

tendon palmaris longus atau diantara tendon palmaris longus dan 6e7or

'arpi radialis. Satu penelitian menyimpulkan bahwa metode alternati! ini

memberikan jarak yang lebih aman dari jarum terhadap n.medianus#tetapi meningkatkan resiko mengenai 'abang kutaneus palmaris dari

n.medianus.

P$%#a*an (,,15

Pembedahan pada ligamentum 'arpi transversum# dengan operasi terbuka

maupun endoskopik# menghasilkan perbaikan gejala klinis yang bertahan lama#

dengan resiko operasi relati! ke'il bila dilakukan oleh ahli bedah yang

berpengalaman. Terdapat bukti level yang menunjukkan bahwa pembedahan

pada 6e7or retina'ulum sangat e!ekti! untuk pasienpasien dengan CTS.

"ambar 1*. Tehnik operasi pada CTS. (kiri) insisi pada telapak tangan diarahkan

ke pergelangan tangan. (kanan) diseksi ligamentum 'arpi transversum.

&


21/23

Carpal Tunnel ;elease (CT;) diindikasikan pada ,

Terapi konservati! gagal "ejala yang berat 8ondisikondisi atau penyakit yang dapat memperberat CTS# dan CT;

harus dipertimbangkan lebih dini# seperti ,o iabetes

o rtritis rematoid

o 3sia tua

o CTS dan 'ervi'al spondylosis terjadi bersamaan dan saling

memperberat

ua tinjauan sistematis dan * ;CT membandingkan operasi terbuka#

endoskopik# dan insisi minimal. ?alhal yang dievaluasi meliputi keparahan

gejala# status !ungsional setelah +& minggu# nyeri setelah 1& minggu#

reversibilitas kerusakan sara!# lamanya sampai dapat bekerja kembali# dan

komplikasi pas'a operasi. Tehnik endoskopik lebih baik dari segi nyeri sisa

setelah 1& minggu# lamanya sampai dapat beraktivitas lagi# dan komplikasi

pas'a operasi. -perasi terbuka lebih baik ditinjau dari reversibilitas kerusakan

sara!. 3ntuk keparahan gejala dan status !ungsional setelah +& minggu tidak ada

perbedaan antar tehnik. Pas'a pembedahan sebaiknya tidak dilakukan

imobilisasi pergelangan tangan# karena dari penelitian splinting postoperati!

tidak memberi man!aat banyak dari segi pemulihan# !ungsi tangan# dan keluhan

pasien.

PROGNOSIS 1,2,',(

Pr!)n!sis +as6a tin#akan %#a*

Pada suatu penelitian di nggris tahun &1# pada *&* kasus CTS yang

dilakukan operasi# hasilnya 4B5 sembuh sempurna# &K5 menyatakan keluhan

jauh berkurang# 15 menyatakan hanya sedikit perbaikan# *5 menyatakan tidak

ada perubahan# dan 25 menyatakan bahwa keluhan dan gejalanya makin berat.

Studi ini menyatakan bahwa hasil tersebut bisa karena banyak !aktor# seperti

kesalahan diagnosis# kesalahan pada prosedur pembedahan# atau terlambat

dioperasi sehingga pemulihan sara! yang sudah terlanjur rusak tidak bisa sepertiyang diharapkan.

Pr!)n!sis +a#a kasus7kasus 8an) ti#ak #i"akukan +$%#a*an

Pada penelitian tahun &1 di talia# dari 1B* kasus yang tidak dilakukan

intervensi samasekali# sekitar &5 dari semua kasus membaik dengan

sendirinya. ni bisa disebabkan usia muda# gejala yang belum terlalu berat# atau

perubahan pekerjaan atau kebiasaan menggunakan tangan.

Pada kasuskasus yang dilakukan splinting# dari penelitian tahun &

disebutkan bahwa splinting bisa berhasil dengan hasil sampai 1 tahun bebas

&1


22/23

gejala bila durasi gejala sebelum mulai terapi kurang dari 1 tahun# dan gejala

belum terlalu berat.

Pada pemberian injeksi kortikosteroid lokal# dari penelitianpenelitian yang telah

dilakukan menunjukkan sampai dengan &45 menyatakan gejala hilang dalam

bulan dan bebas gejala sampai & tahun# dan yang menyatakan adanya perbaikanklinis men'apai *25.

&&


23/23

8FP3ST8

1. >e0lan' 8F# Cestia =# Carpal Tunnel Syndrome# meri'an 'ademy o!

:amily Physi'ians# &11&. Sesto DF# ;adwin ;"# Salvi :L# :un'tional e%'its in Carpal Tunnel

Syndrome# meri'an Lournal o! ndustrial Dedi'ine 44, 114# &. l!onso C# Lann S# Dassa ;# Torreggiani # iagnosis# Treatment nd :ollow

3p -! The Carpal Tunnel Syndrome# eurol S'i 1# SpringerAerlag# &14. >u'hetti ;# madio P (eds)# Carpal Tunnel Syndrome # SpringerAerlag

0erlin# &2+. Lable'ki C8# ndary DT# :loeter D8# Fle'trodiagnosti' Studies n Carpal

Tunnel Syndrome# eurology &+K,1+KB1+B&*. =ang ># Fle'trodiagnosis o! Carpal Tunnel Syndrome# Phys Ded ;ehabil

Clin m &4 , pp *222# &12. meri'an 'ademy o! -rthopaedi' Surgeons# Clini'al Pra'ti'e "uidelines

on the Treatment o! Carpal Tunnel Syndrome# -S# ;osemont# &KK. =yso'ki ;=# 0iswas # 0ayne C-# nje'tion Therapy in the Danagement o!

Dus'uloskeletal injuries , ?and and =rist# -per Te'h Sports Ded &,1&

141# Flsevier n'. &1&B. D'8eon LD# an'osek 8F# eural "liding Te'hniMues !or the Treatment o!

Carpal Tunnel Syndrome# Lournal o! Sport ;ehabilitation 12,&441#

?uman 8ineti's n'. &K1.Shi E# Da'ermid LC# s Surgi'al ntervention Dore FQe'tive Than on

surgi'al Treatment !or Carpal Tunnel SyndromeR# Lournal o! -rthopedi'

Surgery and ;esear'h *,12&*# 0ioDed Central#&11

&

tinjauan pustaka cts

Documents