Oph ytg

2013

TEMAS DE EXAMEN

Internado de Pediatra - 2013 -

Int@ Valentina Mansilla Vera

Calotitos

CONTENIDOS

1. Paro Cardiorespiratorio en Pediatra ....................................................... 3

2. Asfixia Perinatal ..................................................................................... 10

3. Apnea en el Lactante ............................................................................. 15

4. Sndrome Distrs Respiratorio en el RN.................................................. 20

5. Ictericia Neonatal ................................................................................... 23

6. ICC .......................................................................................................... 28

7. Cardiopatas congnitas ........................................................................ 29

8. Sndrome Convulsivo .............................................................................. 33

9. Sndrome Purprico ................................................................................ 40

10. Leucemia en el Nio ............................................................................... 44

11. Sndrome febril sin foco del lactante ........................................................ 4

12. Sndrome febril prolongado ..................................................................... 7

13. Infeccin Tracto Urinario ....................................................................... 11

14. Meningitis Bacteriana ............................................................................ 15

15. Exantemas Virales .................................................................................. 20

16. Infeccin Respiratoria Alta ..................................................................... 25

OMA................................................................................................. 25

Sinusitis ............................................................................................ 27

FaringoAmigdalitis .......................................................................... 28

Laringitis aguda ................................................................................. 2

17. Estridor en el lactante .............................................................................. 4

18. Sibilancias Recurrentes en el nio ............................................................ 8

19. Asma en menores de 15 aos ................................................................ 14

20. Influenza ................................................................................................ 23

21. Neumona .............................................................................................. 26

22. Constipacin .......................................................................................... 31

23. Diarrea Aguda ........................................................................................ 35

24. Diarrea Crnica ...................................................................................... 43

25. Sndrome Hemoltico Urmico ............................................................... 47

26. Hepatitis Aguda ..................................................................................... 50

27. Talla Baja ............................................................................................... 54

28. Vacunas de uso habitual ........................................................................ 60

Consideraciones Generales .............................................................. 60

Tipos de Vacunas ............................................................................. 62

Vacunas Vivas Atenuadas ................................................................ 63

Anexo: Campaa de vacunacin contra W-135 .............................. 71

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

1. PARO CARDIORESPIRATORIO EN PEDIATRA

Aspectos destacados de las Guas de la American Heart Association de 2010 para para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia

Part 13: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.

2010;122:S862-S875,

Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.

2010;122:S876-S908

CASTILLO A., PARIS E., Apunte Reanimacin cardiopulmonar peditrica, PUC.

DEFINICIN

Toda situacin clnica que comprende un cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatoria espontneas.

ETIOLOGA

El PCR en el nio es un evento en general secundario a un evento hipxico, a una hipoxemia, de modo tal que el pronstico es muy malo, porque bastan 4 minutos para que una neurona sin oxgeno se muera. A diferencia del adulto, en que el paro cardiorrespiratorio es un evento que en un 90% es por un trastorno de arritmia A partir del ao, las causas circulatorias comienzan a aumentar. De hecho, hoy da se dice que a partir de los 8 aos, cuando el paciente tiene 30 kilos, la prioridad es desfibrilar porque lo ms probable es que sea secundario a un trastorno del ritmo severo.

CUADRO CLNICO

Secundario a evento hixico

Si hay falla respiratoria va a estar hipxico, tambin va a estar alterado de conciencia, taquicrdico, ciantico. Va a tener una falla respiratoria evidente, con uso de musculatura accesoria

Secundario a falla circulatoria

Inicialmente habr un sndrome adrenrgico, estar taquicrdico, los pulsos van a ser firmes. Si esto se perpeta va a caer el llene capilar, va a haber una redistribucin de flujos, enviando sangre a los territorios nobles en desmedro de los otros. Por lo tanto el paciente va a orinar menos, la piel va a estar plida.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

SOPORTE VITAL BSICOPEDITRICO

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions] a C-A-B en adultos, nios y lactantes (excepto RN).

Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 seg.; cuando participen 2 personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso menor).

La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP

La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP

aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y aplica 2 ventilaciones.

A

Va area permeable, traccionando la cabeza hacia atrs y el mentn hacia arriba para lograr despejar la va area. Si se sospecha lesin de trauma cervical se debe subluxar la mandbula hacia adelante para despejar la va area y mantenerla permeable. Cuando ocurre la obstruccin de la va area por una cuerpo extrao, se utiliza la Maniobra De Heimlich

En los lactantes se toma en el antebrazo boca abajo con inclinacin de 45 y se dan 3-4 golpes en la regin interescapular, se da vuelta y se comprime el tercio medio del esternn.

En los nios ms grandes es igual que en adulto. Se empua la mano y se comprime en el epigastrio hacia arriba

Se evala si respira para ventilar boca-boca o boca-nariz.

B

Se debe ventilar boca-nariz o boca-boca. Se debe dar 2 a 5 respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos, para

asegurarse que al menos dos sean efectivas. Con una frecuencia en el nio menor de 20 por minuto y de 15 por

minuto en el adolescente y preescolar. La bolsa de ventilacin (amb es un nombre comercial) es el gold standard para lograr una adecuada oxigenacin y ventilacin, es decir, niveles ptimos de oxgeno y de CO2. Lo ideal es que tenga reservorio porque si no tiene lo que va salir no es ms all que un 40 % en cambio con reservorio va a llegar prcticamente a un 98% de fio2 y los ms importante es que hay estudios en que cuando el paro ocurre fuera del hospital, el uso de la bolsa de ventilacin es exactamente igual que intubar al paciente. Una cosa importante es que a veces se debe hacer presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick), para colapsar el esfago y evitar que el esfago se llene de aire porque eso a veces permite la regurgitacin (aunque no sale en la gua, lo que hace el doctor el instalar una sonda nasogstrica y aspira antes de ventilar para evitar que el contenido gstrico llegue a la va area ante un eventual reflujo) Es importante sellar bien con la mscara, que debe incluir nariz y boca (hay de

para sellar la mscara y con el meique, anular y medio se hace un tridente para traccionar la mandbula hacia arriba (todo con una mano) para que con la mano hbil se ventile. Si son 2 reanimadores, uno puede sellar con la

C

La palpacin de los pulsos para evaluar si el corazn parti, est obsoleta.

Tcnica de compresin

Objetivo: lograr una frecuencia de compresin de al menos 100/min Profundidad: al menos un tercio del dimetro torcico AP en lactantes y nios Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin.

torcicas. Relacin compresin-ventilacin de 30:2 para un solo reanimador en nios y lactantes

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

Tratar la causa del paro, estabilizar al paciente, manejar drogas y desfibrilacin. Lo primero es intubar al paciente. Para los nios existen 2 tipos de hojas, las rectas que se prefieren para los nios (RN y lactantes) ya en preescolares de comienza a utilizar la de Macintosh o curva

Para intentar desfibrilar a nios de entre 1 y 8 aos de edad usando un DEA, el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, debe emplear un DEA estndar.

En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sera conveniente utilizar un DEA con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de dosis.

Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto (200J bifsico, 360J monofsico)

Como han aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de oxgeno puede ser peligrosa, se ha aadido la nueva recomendacin de ajustar la dosis de oxgeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia.

DERIVACIN

2. ASFIXIA PERINATAL

Aspectos destacados de las Guas de la American Heart Association de 2010 para para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia

Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.

2010;122:S909-S919.

TEJERINA H., Asfixia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 145 - 50

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimacin cardiopulmonar del recin nacido (RN) en el momento del parto.

DEFINICIN

(isquemia) en diversos rganos. Fisiopatolgicamente se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica. Segn la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) existen criterios clnicos estrictos que incluyen slo a los casos ms graves, que son los que desarrollan secuelas invalidantes. Definiendo asfixia a los recin nacidos con:

1- Apgar inferior a 3 a los 5 minutos. 2- pH de cordn bajo 7,00. 3- Manifestaciones sistmicas de asfixia, incluyendo una Encefalopata

Hipxica Isqumica (EHI) moderada a severa.

PREVENCIN

El dao cerebral que produce la asfixia perinatal es un proceso evolutivo que puede ser tratado si se interviene precozmente, evitando la injuria cerebral secundaria. Preparacin para la reanimacin: 1. Anticiparse a la necesidad de reanimacin. Procurar que los RN que

tengan mayor riesgo nazcan en centros especializados, ya que transferir al binomio madre-hijo al nivel terciario es la mejor estrategia para el traslado perinatal.

2. Preparados en caso de cesrea programada. Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesrea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin, tienen una necesidad menor de intubacin, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilacin con mascarilla, en comparacin con los lactantes nacidos por parto vaginal normal.

3. Preparacin adecuada de equipo y personal: personal entrenado en reanimacin en cada parto, fuente de calor radiante encendida, equipo de reanimacin disponible y en buenas condiciones.

FACTORES DE RIESGO

La mayora de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 10% comienza antes del inicio del trabajo de parto y el 90% durante el parto y expulsivo.

MANIFESTACIN CLNICA

Su principal expresin clnica usada como sinnimo es la encefalopata hipxico isquemica. Despus de una fase inicial de 12 horas de la accin causal, se observan signos de disfuncin neurolgica, un neonato

jos pupilares conservados.

MANEJO INICIAL

El paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimacin A-B-C con una relacin compresin-ventilacin de 3:1, excepto cuando la etiologa es claramente cardaca.

Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin. Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con un pulsioxmetro, y no simplemente evaluando el color.

La aspiracin inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. No hay suficientes datos para recomendar un cambio de la actual prctica de hacer una aspiracin endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con lquido amnitico teido de meconio.

La relacin compresin-ventilacin recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etiologa cardaca, debe considerarse utilizar una relacin ms alta (15:2).

Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica a los lactantes nacidos con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal.

En un recin nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que contina siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimacin.

DERIVACIN

El transporte Neonatal (TN) es un eslabn de vital importancia, dado que forma parte integral de las acciones de salud orientadas a disminuir la morbimortalidad neonatal.

Comunicacin

Elemento fundamental del TN. El centro referente debe realizar la solicitud de traslado (generalmente va telefnica), en el centro de referencia se evala la factibilidad operativa, la disponibilidad de cupos, etc.

Equipamiento

Idealmente el equipo de TN debe mantener su equipamiento, medicamentos e insumos siempre listos para ser utilizados y deben ser de uso exclusivo.

Medio de transporte

Ambulancia: El transporte terrestre es el ms utilizado para traslados cortos, es de menor costo, cuenta con buen espacio interior, generalmente no tiene inconvenientes de operar frente a malas condiciones climticas, aunque tiene la desventaja de ser un medio lento, sujeto a las condiciones de trnsito. Debe estar acondicionada para trasladar adecuadamente con el mximo de seguridad una incubadora de traslado y el equipo humano de TN (2 a 3 miembros), con el respectivo equipamiento. Debe proveer adems de una fuente de poder para los equipos elctricos, oxgeno y aire comprimido en cantidad suficiente para un traslado de al menos 200 km.

Preparacin para el traslado

Recopilacin de informacin Recomendaciones para estabilizacin Informacin a los padres y trmites administrativos Confirmacin de traslado y llamada al equipo de turno de traslado Preparacin del equipo y medicamentos para el traslado

Comunicacin con centro receptor:

Debe mantenerse una comunicacin frecuente con el mdico de la UCI que recibir al paciente, informando la condicin y requerimientos del paciente, momento de salida y tiempo estimado de llegada, lo cual permite coordinar lo necesario para la recepcin del RN en la UCI.

Durante el traslado

El RN se mantiene en constante evaluacin clnica con adecuado monitoreo de su condicin cardiorrespiratoria, hemodinmica y signos vitales, con el objetivo de procurar las mejores condiciones que la salud del paciente permita; muchas veces es necesario implementar o realizar ajuste de terapias, como aporte de volumen, aumento de drogas vasoactivas, administracin de sedacin, paralizantes, etc. Mientras se realiza el TN pueden presentarse emergencias, en ocasiones es aconsejable detener la ambulancia si es necesario intubar o reintubar al RN.

Llegada a centro receptor

Una vez en el centro de destino, se entrega el paciente, se colabora en su estabilizacin, se completan los formularios de TN y se deja nota en la ficha del RN. Finalmente se procede a la revisin, reposicin y reubicacin del equipamiento utilizado.

REANIMACIN NEONATAL

3. APNEA EN EL LACTANTE

Dra Fierro y Dra Payahuala Daz en reunin clnica del Servicio de Pediatra, HHHA, abril 2013.

Apparent life Threatening events: An UPTODATE, Pediatrics in Review 2012; 33;361.

MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de octubre

J. Lpez Lpez 1 , V. Alonso Morales. Episodio aparentemente letal en el lactante: diagnstico diferencial e indicaciones de monitorizacin domiciliaria, 2009

DEFINICIN

Apnea: cese del flujo areo en las vas respiratorias. Apnea patolgica: pausa respiratoria prolongada de ms de 20

segundos o de duracin menor si se acompaa de cianosis, palidez, bradicardia y/o hipotona (hipertona a veces).

Apnea central: cese del flujo areo y de los esfuerzos respiratorios

con ausencia de movimientos toraco-abdominales. Se da por disfuncin del centro respiratorio o neuromuscular (ej: apnea del prematuro, trauma , drogas, enfermedades congnitas). Las enfermedades sistmicas suelen producir apnea central

Apnea obstructiva: cese del flujo areo en presencia de movimientos

toraco-abdominales y por tanto con incremento de los esfuerzos respiratorios. Se da por obstruccin de va area (ej: hipertrofia adenoamigdalina, cuerpo extrao, laringomalacia)

Apnea mixta: apnea central seguida de movimientos respiratorios, sin

flujo areo. O apnea obstructiva con esfuerzo respiratorio en que se intercalan pausas centrales. Prcticamente siempre hay componente obstructivo. Ej: prematuro con congestin nasal

Hipopnea: obstruccin parcial de las vas areas superiores durante el sueo, con disminucin del flujo areo, asociada en ocasiones a despertar transitorio e hipoxemia.

Pausa: cese del flujo de aire por ms de 3 segundos en menores de 6 meses y ms de 5 segundos en mayores de un ao

ALTE: episodio agudo, consistente en combinacin de apnea (central u obstructiva), cambios de coloracin (palidez sobre todo, otras veces cianosis y a veces eritema) y cambios en el tono muscular (hipotona casi siempre), que requieren intervencin significativa por parte del observador, en un intento de restaurar la respiracin normal del paciente, desde una sacudida vigorosa hasta la reanimacin cardiopulmonar. El ALTE no es una enfermedad especfica en s misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o patologas.

Los episodios de apnea y de pausa respiratoria son eventos comunes que se presentan en recin nacidos y lactantes. Las pausas respiratorias pueden ser

normales a diferentes edades, sin embargo, deben ser consideradas anormales si son mayores a 20 segundos de duracin o si producen hipoxemia o cianosis asociada. Una parte significativa de la susceptibilidad de los lactantes menores a presentar apnea y pausas respiratorias, se relaciona al desarrollo del control de la respiracin que ocurre dentro de los primeros meses de la vida. La mayora de los pacientes con inmadurez del centro respiratorio normalizan sus parmetros al ao de vida No se ha podido establecer la relacin entre un episodio de ALTE y la probabilidad de repetir el episodio y presentar una muerte sbita

ALTE: Apparent Life-Threatening Event Episodio atemorizante, que ante los ojos del observador pone en riesgo la

vida de un lactante y que se caracterizan por:

1. Apnea Cese del flujo respiratorio por ms de 20 segundos Pausa respiratoria acompaada de bradicardia, cianosis, palidez y/o hipotona.

2. Cambio de color Palidez, Cianosis, Rubicundez. La cianosis puede ser central (Sat.O2

ETIOLOGA

ESTUDIO CHECKLIST

BUENA HISTORIA

Lugar dnde ocurri: casa, auto, cuna, sof, cama de los padres. Quines estaban presentes? En vigilia o sueo, posicin, hora en que ocurri Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotona),

movimientos anormales, desviacin de mirada. Tiempo de duracin el episodio. Qu medidas se realizaron para abortar el evento? Tuvo relacin con la comida, llanto, posicin, etc. Esfuerzo respiratorio, tos, vmito, leche o restos alimentarios durante o

despus. Como era el estado de conciencia luego del evento. Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones,

medicamentos. Antecedentes.

RGE y ALTE

La Asociacin causa efecto es controvertida. Si bien el diagnstico de RGE es clnico, debieran realizarse estudios que demuestren relacin temporal (polisomnografa y phmetra).

Gastrointestinales RGE / Infecciones / Invaginacin intestinal /

Fstulas TE / Patologas estructurales.

Neurolgicas Trastornos convulsivos:

HIC.Hidrocefalia.RDS.Hipoxia. /Infecciones /Hipertensin Endocranena/Malformaciones

Respiratorias

Infecciones: VRS, Bordetella, Micoplasma/ Anomalas Congenitas: Quiste de la va aerea,

Angiomas./Obstruccin: Vmitos, Cuerpo extraos.

Cardiovasculares Cardiopatas congnitas /Arritmias

/Miocardiopatas /Anormalidades coronarias.

Metablicas, endocrino Hipoglicemia, Desordenes electrolticos

Abuso infantil Sndrome de malos tratos: Munchausen por

poderes. Nio sacudido. / Intoxicaciones: intencionales: Drogas de abuso. Medicamentos.

Otros Errores en alimentacin, Efectos adversos de

medicamentos, Sofocacin accidental, Asfixia en la cuna.

Idioptico hasta 50%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La Anamnesis debe ser recogida de la persona que presenci el episodio. Con una correcta anamnesis podremos diferenciar si el episodio ha sido realmente un ALTE o se ha confundido con otros tipos de comportamientos considerados normales, como son: Respiracin peridica: patrn respiratorio con 3 o ms pausas de ms de 3 segundos de duracin con menos de 20 segundos de respiracin normal entre las pausas.

Respiracin irregular en la fase REM del sueo. Apneas de 5-15 segundos de duracin, o de mayor duracin si la apnea es tras suspiro.

Atragantamiento, tos o nuseas transitorias durante la toma.

TRATAMIENTO

Inicialmente se proceder a descartar la existencia de situaciones de compromiso vital, proporcionando el apoyo cardiorrespiratorio necesario.

Monitoreo domiciliario

Ningn tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni SMSL.

Los monitores CP NO deben ser indicados para PREVENIR un SMSL. Pueden ayudar a detectar eventos posiblemente peligrosos.

DERIVACIN

A centro de mayor complejidad: Todo ALTE verdadero

Se recomienda hospitalizar a la mayora de los pacientes que consulten por ALTE, por un mnimo de 23 horas para observacin y monitorizacin continua.

Si es primer episodio de ALTE, sin antecedentes de RNPT, sin antecedentes mrbidos, estable, episodio breve y autolimitado, podra darse de alta antes de 23 horas.

Estudio bsico Hemograma con frotis

GSA ELP GLICEMIA EX. ORINA EKG VRS-BORDETELLA RX TX

ENFRENTAMIENTO ALTE

Consideraciones sobre Muerte Sbita del Lactante

Definicin: Muerte inesperada de un lactante < de 1 ao, con historia, examen fsico y evaluacin post-mortem, que no revele una causa conocida.

Prevencin Promov Sugerir que los lactantes duerman en su cuna y no con los padres en

la misma cama. Evitar que los lactantes duerman sobre superficies blandas. Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en

la cuna del lactante. Suspender el tabaquismo. Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso una vez

que el nio lo suelte.

Estudio ALTE - Hospitalizar

Historia y examen fsico

detallado sugerente de causa?

Cardiolgico (soplos, cianosis)

EKG, ECO cardio

Neurlogo Evaluar por neurlogo,

EEG, TAC.

Sospecha de IRA IFD virales, IFD Bordetela

Ronquido?

sospecha apnea obstructiva?

Evaluar por neumologo, PSG

al alimentarse?

Sospecha RGE PHmetria

reflujo eyecto-lcteo?

Revisar historia

Sospecha trastorno deglucin

video-deglucin

Monitorizacin por 48 hrs

repite episodio?

No causa identificable

reversible?'

No ALTA con monitor, PSG, EKG, estudio

metablico.

S ALTA sin monitor,

Tratar la causa pesquisada.

S ALTA con monitor, PSG, EKG, estudio

metablico Educar sobre las condiciones ambientales y cuidado del lactante.

Educar sobre SMSL. Curso de RCP a padres/cuidadores.

Control seriado.

4. SNDROME DISTRS RESPIRATORIO EN EL RN

, realizada por Dra. Velsquez, UFRO 2010.

Manual CTO Pediatra, 8va edicin

DEFINICIN

Conjunto de sntomas y signos que traducen un incremento en el trabajo respiratorio del neonato y que obedece a mltiples etiologas.

Manifestaciones Clnicas

TAQUIPNEA (aumento de la FR , pero superficial) POLIPNEA (aumento de la FR, en el RN debe ser mayor a 60m para hablar de polipnea)

RETRACCIN DE PARTES BLANDAS (supraesternal, supraclavicular, retraccin esternal, intercostal, subcostal)

ALETEO NASAL (apertura de las narinas) QUEJIDO ESPIRATORIO (se cierra la glotis y se quejan) APNEA (no olvidar q los RN tienen una respiracin irregular, pueden dejar de respirar hasta 19 seg y es normal, pero si es sobre esto, va a ser apnea)

CIANOSIS (pueden o no tenerla, pueden o no requerir O2) El nio puede tener uno o varios de estos sntomas e igual clasifica para SDR. RUIDOS RESPIRATORIOS (generalmente no hay sibilancias en el RN, si crepitos, estertores finos)

ALTERACIN MURMULLO VESICULAR (generalmente es solo disminucin del murmullo, no broncofona como en el nio mayor)

SOPLOS CARDIACOS ALTERACIONES DEL TONO CARDACO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Obstruccin de la va area Taquipnea transitoria del RN. Enfermedad de membrana hialina. Sndrome de aspiracin meconial. Extravasacin extrapulmonar de aire. Persistencia de la circulacin fetal. Infecciones: neumona, sepsis, etc. Enfermedad pulmonar crnica: displasia bronco pulmona r . Malformacin diafragmtica, laringomalacia, sndrome de Pierre-Robin, etc.

MANEJO INICIAL

(no olvidar que es independiente de la causa!!) Rgimen 0 SOG (sonda oro-gstrica porque los nios no respiran por la boca, si le tapo la nariz con una SNG, aumento su apremio respiratorio. Se usa como va de aspiracin para desocupar el estomago tanto de aire, como de liquido que tenga, para con esto disminuir el esfuerzo respiratorio. La sonda queda abierta)

Posicin, ATN (ambiente trmico neutro), ya que los RN no son capaces de regular la T por si mismos. Esto depender si son prematuros o de trmino. Podemos usar por ejemplo una cuna de calor radiante. Los RN son muy sensibles, especialmente a la posicin del cuello, si quedan doblados, hacen apnea, por lo q la posicin debe ser de olfateo.

Oxgeno, primero si se puede hacer una saturometria de pulso, para poder aportar el O2 necesario.

Fleboclisis con glucosa 10% (no electrolitos, que se incorporan al 3 da de vida, solo administrar glucosa a un volumen de 60ml/kg)

Exmenes de laboratorio: Hemograma (buscar policitemia, anemia, desviacin izquierda, o

puede no decirme nada), PCR (si esta alta: infeccin), Rx. Trax, Gases (para evaluar necesidad de VM), Dextro (por la hipoglicemia), Tambin podramos necesitar hemocultivos (pero estos no nos

corresponden, todos se derivan, pudieran tratarse en un hospital terciario cuando requieren menos de 40% de O2, siempre y cuando no requiera hacer estudios que no se dispongan.)

DBP: Displasia broncopulmonar

SAM: Sndrome de Aspiracin Meconial PCF: Persistencia de la circulacin fetal (hipertensin pulmonar persistente del RN)

Enfermedad de la membrana hialina (EMH)

DERIVACIN

5. ICTERICIA NEONATAL

AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.

MINSAL. Hiperbilirrubinemia, Guias Nacionales de Neonatologa, 2005.

Pediatra y Ciruga Infantil, Universidad de la Frontera.

DEFINICIN

Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina srica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato. En los neonatos se requieren valores>5mg/dl de bilirrubina para ser detectada la hiperbilirrubinemia como ictericia.

FACTORES DE RIESGOS

Alto riesgo Riesgo medio Bajo riesgo

* Bili T en zona de alto riesgo * Ictericia en 25 aos * Sexo masculino

* Bili T en zona de bajo riesgo

* EG: >39 sem * Lactancia artificial

exclusiva * Raza negra materna * Alta del hospital

despus de las 72 hrs.

CLASIFICACIN

SEGN EDAD DE PRESENTACIN

Precoz (primeras 24 hrs)

Normal (2 al 7 da) Tarda (despus de la primera

semana)

Enfermedad hemoltica (Rh, ABO, grupos menores)

Microesferocitosis familiar congnita

Muy comn

Ictericia fisiolgica Frecuentes:

Enf.hemoltica (Rh, ABO, grupos menores)

Poliglobulia

Reabsorcin de hematomas y cefalohematomas

Prematuridad

Sepsis * Menos frecuente:

Obstruccin intestinal

Enfermedad metablica del metabolismo de la bilirrubina: Gilbert, Criggler-Najjar tipo I yII

Frecuentes

Ictericia por leche materna

Ictericia por hipoalimentacin

Menos frecuente

Alteraciones hepatobiliares

Atresia de vas biliares*

Hepatitis neonata*

Ictericia por alimentacin parenteral

TORCH *

Hipotiroidismo

Galactosemia*

*Ictericia de predominio Directo

SEGN FISIOPATOLOGA

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

PRECOZ (O ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIN)

Los RN alimentados exclusivamente por leche materna experimentan la mxima prdida de peso al 3 da de vida, aproximadamente un 6,1% (DE 2,5%) de su peso de nacimiento. A los RN que tienen un descenso de peso >10% se le debe hacer una evaluacin dirigida a evaluar la tcnica de lactancia. Posibles causas: Insuficiente leche materna (hipogalactia). RN con problemas neurolgicos. RN con nariz obstruida o sin fuerza. Deformidades. Falta de estmulo a la lactancia materna.

Mecanismo: Probablemente se deba a un aumento del crculo enteroheptico de la bilirrubina por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega un cierto grado de deshidratacin.

DE INICIO TARDIO (O ICTERICIA POR LECHE MATERNA)

Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el 4-7 da, que puede prolongarse hasta la 4-12 semana de vida.

Enfermedad Hemolitica

Anomalias Morfolgicas del GR.

Policitemia

Extravasacin sanguinea (Cefalohematoma)

Circulacin entero heptica exagerada (obstruccin o ileo gastrointestinal; sangre deglutida durante el parto; ayuno.).

Aumento de la produccin de

bilirrubina

Ausencia congnita de Glucoronil transferasa (S. Crigler Najjar I).

Inhibicin de la Glucoronil transferasa (frmacos, S. De Lucey Driscoll).

Defectos de la conjugacin

Hipoalimentacin

Presencia de betaglucoronidasa en la leche materna, que desconjuga.

Otros.

Ictericia por leche materna

Galactosemia,

Hipotiroidismo,

Diabetes materna,

Secundaria a sepsis.

Trastornos metablicos

Atresia vas biliares,

quiste del coldoco,

enf. hepatocelular (TORCH, enf.mtb).

Ictericia Colestsica

No cumple los requisitos de ictericia fisiolgica y no se determina con seguridad otra etiologa

Idioptica

El diagnstico es clnico tras la exclusin de otras causas.

Se postulan varias causas: se postula el rol de la betaglucuronidasa en la leche materna, que acta sobre la bil. conjugada en el intestino liberando bilirrubina no conjugada y aumentando la circulacin enteroheptica.

ICTERICIAS HEMOLTICAS

POR INCOMPATIBLIDAD SANGUNEA (REACCIN ISOINMUNE)

Incompatibilidad grupo clsico Incompatibilidad RH

Se produce en madre OIV que sea capaz de producir anticuerpos del tipo IgG que atraviese la placenta.

Test de Coombs tiene baja sensibilidad

De los 35 antgenos Rh slo seis tienen importancia clnica. El ms importante es el gen D, que confiere el ser Rh (+), y es responsable del 97 % de la Enfermedad hemolitica por Rh. Una persona Rh (+) puede ser homocigota DD o heterocigota Dd,

Hallazgos

Anemia: que puede ser precoz o tarda

Hepatoesplenomegalia

Disminucin de la hemoglobina (< 14 mg/dL)

Reticulocitosis: > 6 %,

Aumento de los glbulos rojos nucleados. (Eritroblastosis)

Hipoglicemia producida por hiperplasia de los islotes pancreticos debido a aminocidos liberados por la hemlisis.

Test de Coombs positivo, pero tiene baja sensibilidad. Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemoltica: Historia familiar de enfermedad hemoltica importante. Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad. Aumento de la bilirrubina srica > 0,5 mg/dl/hora Palidez, hepatoesplenomegalia Rpido aumento de la bilirrubina srica total despus de 24 28 hrs. Sugerencia tnica de enf. hereditaria (por ej: deficiencia de G-6-P D, etc.) Fracaso de la fototerapia para disminuir bilirrubina srica total.

DIAGNSTICO

CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA:

Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida.

Aumento de la bilirrubina total > 5 mg/dl por da.

Bilirrubina total srica > 14 mg/dl en un RNT o de 10 mg/dl en un prematuro.

Bilirrubina directa srica > 2 mg/dl.

Ictericia clnica persistente >1 sem en RNT o > 2 semanas en RNPT

TRATAMIENTO

Precoz (o ictericia Por Hipoalimentacin)

Reforzar lactancia y suplementar en los casos de hipogalactia.

De inicio tardio (o ictericia por leche materna)

APP aconseja no interrumpir la LME en nios de trmino sanos y a su vez, recomienda aumentar la frecuencia (10 a 12 veces en 24 hrs)

Dr. Rudolph aconseja suspender lactancia materna por 24 horas y luego reiniciarla.

Fototerapia

Indicaciones:

Valor de BilT sobre la curva de indicacin de fototerapia que le corresponde al RN segn los factores de riesgo que presente

Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemoltica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, albumina srica

Gamaglobulina

Indicaciones

Enfermedad Hemoltica isoinmune Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis.

El uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia y exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia.

LOS 10 PUNTOS CLAVES

1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa. 2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia 3. Medir BilT, o nivel de Bilirrubina transcutanea en RN que presentan ictericia

durante las primeras 24 horas. 4. La estimacin visual del grado de ictericia puede llevar a errores en RN con

pieles oscuras. 5. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas. 6. RN

6. ICC

CAUSAS

DIAGNSTICO

MANEJO INICIAL

DERIVACIN

7. CARDIOPATAS CONGNITAS

CLASIFICACIN

RESEA DE LAS MS FRECUENTES

CIV

Es la CC ms frecuente. Defecto en el septo interventricular que permita la comunicacin entre ambos ventrculos.

Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y el tamao de la CIV. Si el defecto es grande, provoca un hiperflujo pulmonar, con la consiguiente ICC, y Rx de trax, habr cardiomegalia con hiperflujo pulmonar.

CIV pequeas o restrictivas: se suelen diagnosticar por la presencia de un soplo sistlico los primeros das de vida, generalmente de 2-3/6 en el BPEI, sin otros sntomas. Aproximadamente un 35% presenta un cierre espontneo en los primeros dos aos de vida.

Existe una estenosis relativa de la arteria pulmonar. Segn su localizacin pueden ser: membranosa, del septo de salida, muscular o del septo de entrada.

La CIV membranosa (o paramembranosa o subartica) es la ms frecuente de las CIV (75%) y se localiza debajo de la vlvula artica y detrs de la valva septal de la tricspide.

Deben quedar con indicacin de profilxaxis para endocarditis en casos necesarios (intervencin dental por ejemplo)

Soplo:

Holosistlico, Foco Mitral. Entre ms intenso el soplo, menos grave es.

CIA

Defecto en el tabique interauricular

Las consecuencias hemodinmicas dependern de la localizacin y tamao del defecto y de la asociacin con otros defectos.

Se produce una sobrecarga de cavidades derechas.

CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es ms frecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza en la regin de la fosa oval.

La CIA aislada no suele dar sntomas en la infancia y el diagnstico suele hacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2R cardiaco.

Puede haber un cierre espontneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, con una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses.

Si se deja una CIA a su libre evolucin podra dar lugar a HTP y taquiarritmias (fibrilacin auricular) a partir de la 3 dcada.

Soplo:

Mesosistlico con desdoblamiento fijo del 2 R. Foco pulmonar

EKG

ncompleto de rama derecha), que suele ser ms bien la expresin de una hipertrofia del VD, ms que de un trastorno de conduccin

DAP

El ductus conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente por debajo de la arteria subclavia izquierda.

Se produce una sobrecarga de cavidades izquierda. En el perodo postnatal, ocurre el cierre del ductus, primero de forma funcional, con oclusin de la luz por protrusin de la ntima y, posteriormente, el cierre definitivo, que suele ocurrir entre los 20-30 das de vida, que da lugar al ligamento arterioso.

Entre los factores que determinan el cierre postnatal, estn el aumento de la PO 2 y la disminucin de las PGE2.

En un nio normal, el ductus se cierra funcionalmente a los 3 4 das. Ductus grande (> 6 mm) presentan clnica de IC izquierda consecuencia de la sobrecarga de cavidades izquierdas y del edema pulmonar, que condiciona: taquipnea, tiraje, dificultades de alimentacin e infecciones respiratorias frecuentes.

Soplo

Continuo, en maquinaria. Foco Pulmonar, adems en regin infraclavicular izquierda

Pulsos Saltones

Coartacin Artica

Es un estrechamiento de la Aorta torcica distal a la arteria subclavia izquierda, aunque en algunos casos tambin puede ser proximal a ella. Tambin en ocasiones, se acompaa de un segmento hipoplsico.

Es importante la palpacin del pulso femoral al mismo tiempo que el axilar, para poder detectar precozmente una Coartacin Artica neonatal.

No da soplo

Tetraloga De Fallot:

Est compuesta por: 1. Estenosis pulmonar y subpulmonar 2. CIV 3. Cabalgamiento de Aorta sobre CIV 4. HVD

Es Pentaloga de Fallot cuando hay: 5. CIA

Puede ser rosada o ciantica, segn el grado de estenosis pulmonar. Esto adems determina la forma del corazn.

Son frecuentes las anomalas coronarias.

Soplo

Todo Fallot tiene un soplo, ya sea pulmonar o de CIV.

ECG:

Se detecta una HVD, con R prominentes y T+ en V1.

RX de trax:

nivel del tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y el flujo pulmonar es normal o disminuido.

SOSPECHA DIAGNSTICA

Sntomas Signos

Disnea

Sudoracin

Crisis Anoxmica

Mareos

Sncopes

Precordalgia

Palpitaciones

Cianosis

Soplo

Arritmias

Alteracin pulsos

Cardiomegalia

Manifestaciones ICC

Retardo pondoestatural

MANEJO INICIAL

Si satura

8. SNDROME CONVULSIVO

ao 2010

MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de octubre, ca Convulsiones y estatus convulsivo

Dr. Gianni Rivera. Protocolos de Epilepsia en el nio, HHHA, Junio 2011

DEFINICIN

Convulsin: cuadro clnico de comienzo brusco caracterizado por contracciones musculares anormales, generalizadas o localizadas, tnicas, clnicas o tnico-clnicas acompaadas, en ocasiones, de alteracin del nivel de conciencia. Pueden ser de naturaleza epilptica o no.

Crisis epilptica o comicial: Manifestacin clnica que es resultado de una descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas. La manifestacin clnica consiste en un fenmeno anormal, sbito y transitorio, el cual puede incluir alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, autonmicas o psquicas, las que son percibidas por el paciente o un observador.

Epilepsia: Afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales en forma paroxstica.

Estatus epilptico: Cualquier tipo de convulsin que dure ms de 20 minutos o que recurra con tal frecuencia que el paciente no logre recuperar la conciencia entre ellas. Es una situacin de emergencia que debe ser tratada adecuada 20% de los nios con epilepsia sufren al menos un episodio de Status Convulsivo. Las dos situaciones ms frecuentes se refieren a:

Nio en tratamiento por epilepsia y que puede haber suspendido la medicacin.

Nio previamente sano que debuta con un status febril, en el que debe descartarse una infeccin del sistema nervioso central.

ETIOLOGA POR EDADES

NEONATALES LACTANTES PRE-

ESCOLAR ESCOLAR Y

ADOLESCENTE

Asfixia (EHI) Hemorragia intracraneana Alteraciones metablicas: Hipocalcemia , Hipomagnesemia , Hipoglicemia , Hiponatremia o hipernatremia

Infecciones: Meningitis Malformaciones congnitas Errores del metabolismo Abstinencia de drogas Infecciones congnitas (TORCH)

Convulsiones febriles Enfermedades crnicas neonatales

Infecciones: meningitis, encefalitis

Traumatismos Epilepsia (Sd. West) Neoplasias Enfermedades degenerativas

Idiopticas Epilepsia

Infecciones: meningitis, encefalitis

Traumatismos Intoxicaciones Tumores Enfermedades degenerativas

Genetopatas

Las crisis tnico-clnicas son el tipo de crisis ms frecuente en los trastornos metablicos

CLASIFICACIN

DIAGNSTICO

Convulsin Febril

1. Episodio convulsivo asociado a fiebre 2. Nio entre 6 meses y 5 aos 3. Sin signos de infeccin SNC o enfermedad neurolgica aguda 4. Sin antecedentes de convulsiones afebriles previas

Se excluyen las convulsiones con fiebre en nios que hayan tenido una convulsin afebril previa.

No existe un lmite claro de la fiebre por debajo del cual se deba dudar de este diagnstico, pero es poco frecuente con T

Por ser una patologa benigna y considerando los efectos secundarios de los Frmacos Anti Epilpticos (FAE), no est indicado el tratamiento permanente con antiepilpticos, aun cuando el nio haya presentado episodios en otras oportunidades.

El riesgo de recurrencia frente a una crisis febril simple se estima en 30%, lo que aumenta a un 80% despus de la segunda crisis, disminuyendo con la edad, siendo muy infrecuentes despus de los 4 aos de edad.

Epilepsia Ausencia de la niez

Epilepsia generalizada idioptica. Representa aproximadamente el 8% de las epilepsias de presentacin en la niez. Excelente pronstico.

Edad de comienzo: 3-12 aos (mx. 5-7 aos). Caractersticas de las crisis

eg., muy frecuentes en el da. Pueden ser puras o ir acompaadas. La Hiperventilacin forzada es un fuerte inductor de crisis.

Diagnstico diferencial: ausencias atpicas del SLG, epilepsia del lbulo temporal. Tratamiento: Ac.. Valproico

Epilepsia Tipo Gran Mal

Alcanza alrededor del 30% de las epilepsias en nios prepuberes y adolescentes. Crisis Tpicas TCG: prdida de conciencia, fase tnica, contraccines clnicas. Sueo y confusin postictal. Ocurren frecuentemente al despertar o al final del atardecer durante el perodo de relajacin. Puede tener relajacin de esfnteres o mordedura de lengua

Diagnstico diferencial: otras epilepsias.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Eventos paroxsticos pueden ser confundidos con crisis epilpticas, tales como:

Causales de compromiso de conciencia:

Causales de movimientos anormales:

Sncope (no cardiognico o cardiognico)

Accidentes isqumicos transitorios

Hipoglicemia Crisis de pnico

Cataplexia Temblor, Coreoatetosis, Distona paroxstica o Tics

Vrtigo paroxstico Aura migraosa Patologa del sueo REM Episodios de descontrol de impulsos

MANEJO INICIAL

MANEJO DE URGENCIA DE LA CRISIS AGUDA:

Aunque el resultado de un episodio de Estado epilptico convulsivo (EEC) est determinado principalmente por su causa, la duracin es tambin importante. Mientras ms larga la duracin del episodio, es ms difcil de terminar, por lo que para propsitos prcticos, el acercamiento al nio que presenta con una convulsin tnico clnica que dura ms de 5 minutos debe ser igual al nio con un status epilptico establecido.

ABC

Colocar al paciente en posicin decbito lateral, aspirar secreciones. Monitoreo de signos vitales Oxigeno va nasal o mascarilla a 100%. Favorecer va area permeable,

oxigenacin, realizar eventual intubacin Va venosa permeable Determinacin de glicemia (capilar o micromtodo) para establecer la

necesidad de un bolo de glucosa

Bajar la T:

Paracetamol: 20 mg/Kg oral, o Ibuprofeno 10 mg/kg oral. .

Medicamentos de 1 lnea

No debe diferirse el tratamiento si no se logra una va intravenosa.

Diazepam Midazolam Lorazepam

Inicio accin 1-3 min. 1,5-5 min. 1-3 min.

EV (mg/kg/dosis) 0,3 - 0,5 sin diluir 0,1-0,2 0,1

IM O,1-0,3 0,1

Rectal 0,5-1,0 0,5

Intranasal S

Recomendacin Sin diluir

1-2 dosis IV intervalo 10 min

Lento. Sin diluir. Dosis mxima

5mg/dosis

Presentaciones Ampolla

Gel (5-10mg/kg)

Vigilar hipotensin y depresin respiratoria

Si en 5 minutos la crisis no ha cedido:

Se puede aplicar dosis adicional de Diazepam (sin diluir) de 0.5 mg/Kg.

Si no se logra controlar:

Utilizar Fenobarbital o Fenitona IV a 15-20mg/Kg/dosis LENTO (10-20 min.), con monitorizacin continua.

Fenobarbital Fenitona

EV (mg/kg/dosis) 15-20 15-20

Vel. de infusin 30 mg/min 1 mg/kg/min

Mximo 50mg/min

RAM

Hipotensin si es infundido rpidamente. Depresin

respiratoria, especialmente si se ha utilizado diazepam.

Hipotensin, arritmia.

1 opcin: en TEC

Nota: Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital, dosis de carga ser de 5 mg/kg. Ajustando dosis subsecuentes segn niveles plasmticos.

Si la crisis no cede repetir por una vez

Si no cede ingresar a UCI para induccin anestsica

Pesquisa y terapia inicial de posibles causas precipitantes de status (hipoglicemia, alteracin hidroelectroltica, infeccin, fiebre, lesin ocupante de espacio) Descartar foco infeccioso.

Frente a una crisis febril, el aspecto ms relevante es descartar una meningitis, por lo que se indica la puncin lumbar en todos los lactantes menores de 12 meses y en los mayores ante la mnima sospecha, especialmente en nios con gran compromiso de estado general, vmitos, compromiso de conciencia mantenido, uso previo de antibiticos y obviamente ante la presencia de signos menngeos.

Si se est frente a un status EPILPTICO debe considerarse realizar una puncin lumbar, debido que es frecuente su asociacin con infecciones

Tomar muestras de sangre. Las muestras pueden ser tomadas en APS y derivadas con el nio.

Puncin lumbar:

No est indicada de forma rutinaria. De hacerla debe tomarse en cuenta las siguientes indicaciones:

Primera convulsin febril en < 12 meses Considerar entre 12-18 meses > 18 meses no de rutina De rutina en presencia de signos menngeos o tratamiento ATB

Estudio de Neuroimagen:

No es recomendada tras la primera convulsin febril (Academia Americana de Pediatra 1996)

Indicada con examen neurolgico anormal

Tratamiento profilctico de las convulsiones

Tratamiento continuo con anticonvulsivantes: -Acido valproico - Fenobarbital Tratamiento selectivo intermitente: -Diazepam intrarrectal 0.5 mg/Kg/dosis c/12 horas si T>38grados

Tratamiento de Status de Ausencia y Status Mioclnico

cido Valproico: 20 mg/kg dosis, jarabe 250 mg en 5 ml, diluir volumen 1/1 y -4 hrs. despus de

administrado.)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Primera convulsin febril en menor de 18 meses Convulsiones febriles o epilpticas con cambio importante en sus caractersticas (patrn de crisis) o aumento importante del nmero de crisis.

Sospecha de enfermedad subyacente: encefalitis, meningitis, lesiones postraumticas, (maltrato infantil) etc.

Determinacin de gases, Glucosa, Calcio, Electrolitos, Hemograma, Niveles de drogas antiepilpticas, Cultivos (bacterianos y virales), Estudios toxicolgicos (dependiendo de la historia y examen fsico).

Sospecha de Sndrome de West. Alteracin nueva del examen neurolgico Toda Convulsiones Febril Complejas. Convulsin no febril. Son poco frecuentes. Se debe realizar una adecuada historia clnica y exploracin fsica y neurolgica detallada, insistiendo en la toma de la presin arterial y de la glicemia.

NIO POSTCRTICO

No necesita tratamiento especfico. Asegurar va area (decbito lateral, tubo orofarngeo), controlar constantes y va venosa con sueroterapia de mantenimiento. Descender fiebre si la hay. Vigilar recuperacin adecuada del nivel de conciencia. Investigacin etiolgica.

DERIVACIN

Sospecha diagnstica de Epilepsia (2 o ms crisis convulsivas de causa no identificable), emitir Interconsulta con el diagnstico de OBSERVACIN DE EPILEPSIA, esta debe incluir: anamnesis completa, descripcin y caracterizacin del evento convulsivo + examen fsico general y examen neurolgico. Deseable fondo de ojo.

Crisis febriles complejas se recomienda la evaluacin con EEG, considerar realizar neuroimgenes e indicar tratamiento preventivo con Fenobarbital o cido Valproico.

Un nio sano, con antecedentes de una crisis febril simple no requiere mayor estudio. No est indicado el EEG ni la realizacin de neuroimgenes. Slo debe manejarse la fiebre y el foco infeccioso si corresponde y dar la informacin a los padres en relacin al cuadro y las medidas para prevenir otra crisis.

Consideraciones Petequias: hemorragias puntiformes que tienen < 2 mm de dimetro

Prpura: hemorragias que tienen 2 a 10 mm de dimetro

Equimosis: hemorragia >10 mm de dimetro

9. SNDROME PURPRICO

children

Clase Sndrome Purprico, UFRO, 2012

M Dolores Lpez Saldaa, Prpura de Schnlein-Henoch, Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. AEPED.

MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de octubre

DEFINICIN

Sndrome purprica engloba a varias condiciones clnicas que se presenta con purpura. Se define como purpura a la extravasacin de glbulos rojos en piel o mucosas y segn tamao puede ser clasificada como petequia o equimosis.

SOSPECHA DIAGNSTICA

La lesin purprica no desaparece con la presin

CBC: complete blood count; PT: prothrombin time; aPTT: activated partial thromboplastin time; DIC: disseminated intravascular coagulation; ITP: idiopathic thrombocytopenic purpura; HSP: Henoch Schoelein purpura; HUS: hemolytic uremic syndrome; TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura. Courtesy of Leslie Raffini, MD.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Disrupcin de la integridad vascular

Trombocitopenia (Plaquetas

Prpura inducido por drogas

Medicamentos que producen vasculitis: sulfonamida, penicilinas y fenitona. La vasculitis usualmente se desarrolla dentro los 7-21 das de haber empezado el uso del medicamento.

Medicamentos que producen trombocitopenia: cotrimoxazol, cido valproico y fenitoina.

Anticoagulantes

Prpura Trombocitopnico Inmune

Ocurre en nios entre los 2 -10 aos, sin diferencia por sexo. Es la principal causa de trombocitopenia en nios.

Es un trastorno agudo y autolimitado en un 50%. Suele existir una respuesta inmune exagerada ante un gatillante como infeccin viral.

Se caracteriza por aparicin sbita de petequias diseminadas. Se puede acompaar de hemorragias mucosas, y en menos del 10% con hematuria y hemorragia gastrointestinal. Menos del 1% va a presentar hemorragia intracraneal.

El diagnstico se basa en 2 caractersticas clnicas: Trombocitopenia sin alteracin de otra lnea sangunea. Que no exista alguna condicin clnica que pueda ser la causa de la

trombocitopenia.

TRATAMIENTO INICIAL

Prpura Trombocitopnico Inmune

Manejo depende del riesgo hemorrgico. Es Expectante, salvo que haya manifestacin de hemorragia activa. Recomendaciones generales:

Pacientes con recuento >20.000plaquetas/mm

3,

sin compromiso de otras series, sin

factores de riesgo, asintomtico.

DERIVAR A POLICLNICO DE HEMATOLOGA. No administrar frmacos IM. No usar Ac. Acetilsaliclico ni derivados. No usar AINES. Restriccin de actividad fsica hasta lograr nivel hemosttico seguro.

Proteccin gstrica frente al uso de corticoides y terapia hormonal. Rgimen hiposdico en caso de uso de corticoides.

Pacientes que al diagnstico tengan

Considerar tratamiento: En caso de Sangrado por trauma significativo durante trombocitopenia severa. Por riesgo de Hemorragia intracraneal (1/1000 nios con PTI)

Terapia corticoesteroidal: 70-80% de los pacientes responden. Reducen sangramiento por accin directa sobre el vaso sanguneo. Prednisona (ms usado): 0.5 a 2 mg/kg/da por 2 a 4 semanas o 4 mg/kg/da por 3-4 das (max 60mg/da). Debe ser disminuida y suspendida despus de 4 semanas de tratamiento.

Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/da por 2-3 das consecutivos.

Inmunoglobulina EV: >80% de los pacientes responden. 50% de los pacientes alcanza recuentos plaquetarios normales. Dosis: 0.8 a 1 g/kg/da EV repitiendo la dosis a las 24h si no hay respuesta.

Otros: Inmunoglobulina AntiD: No disponible en Chile. Tratamiento opcional, en casos especiales: Ac monoclonales o inmunosupresores.

Tratamiento de

emergencia: hemorragias con riesgo

vital

Transfusin de plaquetas: 1U por cada 5 kg de peso.

Inmunoglobulina EV 1 gr/kg y/o

Metilprednisolona 30mg/kg ev (mximo 1 gr).

Repetir inmunoglobulina o metilprednisolona en 24 horas si el recuento plaquetario es 100.000/mm3 y sin sangramiento. Respuesta parcial: Recuento plaquetario entre 30.000-100.000/mm3 y ausencia de sangrado.

No respondedor: Recuento plaquetario

10. LEUCEMIA EN EL NIO

MINSAL. Gua clnica leucemia en personas menores de 15 aos, 2010.

MINSAL. Manual para la deteccin del cncer infantil en centros de salud primaria

DEFINICIN

Las leucemias pueden definirse como un grupo de enfermedades malignas en la que una determinada clula hematopoytica da lugar a una proliferacin clonal de clulas. La progenie de estas clulas muestra una ventaja de crecimiento sobre los elementos celulares normales, por su mayor velocidad de proliferacin, por la menor incidencia de apoptosis espontnea o por ambos mecanismos.

EPIDEMIOLOGA

La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos correspondiendo al 35-40% de ellos. La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, vara de acuerdo al tipo de leucemia, siendo la Leucemia Linfoblstica Aguda la ms frecuente (80% del total), seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crnicas son muy poco frecuentes, menos del 5% del total y en general son de estirpe mieloide.

CLASIFICACIN

Edad de presentacin de los diferentes cnceres en el nio.

Menor de 5 aos 5 a 10 aos Mayor de 10 aos

Leucemias Leucemias Leucemias

Neuroblastomas Linfoma no Hodgkin Linfoma no Hodgkin

Wilms Enfermedad de

Hodgkin Enfermedad de

Hodgkin

Tu testicular Tu SNC Tu SNC

Retinoblastoma Sarcoma partes

blandas Tu clulas

germinativas

Leucemia

Trastornos linfoproliferativos

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Linfoma

Trastornos mielproliferativos

Leucemia mieloide aguda (LMA)

Neoplasias mieloproliferativas.

CAUSAS

Origen desconocido.

Factor predisponente:

Edad, Gnero, Raza, Historia familiar.

Factores precipitante:

Radiacin ionizante HTLV (retrovirus) causante de la leucemia T del adulto Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia-telangectasia Sindrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas (10-20 veces) Factores qumicos: benceno, cloranfenicol.

CUADRO CLNICO

Prcticamente en todo paciente con leucemia se producen sntomas y signos secundarios a insuficiencia medular y/o Infiltracin tumoral.

Insuficiencia medular Infiltracin leucmica (Sd

Tumoral)

Anemia (palidez), Trombocitopenia (prpura), Neutropenia (fiebre neoplsica por infeccin intercurrente)

Adenopatas, Hpatoesplenomegalia, Infiltracin encas (en leucemia monocticas).

Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un cncer hematolgico:

Fiebre Dolor seo, no asociado a

traumatismos Hematomas Sangrado fcil (encas, nasal,) Infecciones recurrentes Linfadenopatas

Esplenomegalia Poliartritis (Fenmenos

paraneoplsicos) Cefalea y cambios de

comportamiento: los blastos leucmicos tienen aficin por invadir el SNC

ANEMIA + PURPURA + FIEBRE Es una trada sintomtica que est presente casi en los 2/3 de los casos de

LEUCEMIA y si se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y de hiperleucocitosis el diagnstico est hecho.

MASAS CERVICALES

Ms del 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas.

L. HODGKIN: El 90% presentan adenopatas cervicales (generalmente unilaterales), con varios ganglios ntimamente relacionados entre s formando paquetes. Se debe buscar otras adenopatas y esplenomegalia.

LINFOMAS NO HODGKIN: las adenopatas son generalmente mltiples y pueden ser bilaterales. En leucemia aguda son mltiples y muchas veces generalizadas.

MASAS MEDIASTNICAS De las masas mediastnicas en un nio, 40% son de origen maligno. En mediastino anterior: las causas malignas son leucemia T o linfoma no hodgkin tipo T, que afecte el timo, el diagnstico diferencial debe hacerse con timo grande especialmente en lactantes y teratomas.

En mediastino medio: las masas malignas corresponden principalmente a adenopatas hiliares por leucemias o linfomas de tipo T, linfoma de hodgkin. Las causas benignas ms frecuentes son adenopatas secundarias a BRN o TBC (complejo primario) o quistes broncognicos.

En mediastino posterior: la principal causa maligna es el neuroblastoma.

RESEA DE CADA CUADRO CLNICO

LEUCEMIAS AGUDAS

La Leucemia Linfoblstica Aguda corresponde al 75% de las leucemias en la edad peditrica, con un peak de incidencia: 2 y 5 aos de edad. Predominio varones.

La historia generalmente es corta de unas 2 a 3 semanas o menos: palidez, cansancio, dolores steoarticulares cambiantes, y despus o desde el inicio se presentan sntomas ms alarmantes que hacen consultar: hemorragias (nariz, boca, piel petequias y equimosis), fiebre alta sin causa precisada y que se prolonga ms de 2 das o se pasa y vuelve, dolores seos que se hacen ms intensos y producen impotencia funcional.

Clnicamente es difcil diferenciar leucemia linfoblstica de la leucemia mieloide.

LINFOMA DE HODGKIN

Se presenta clsicamente con un aumento de volumen cervical generalmente unilateral (menos frecuente en regin axilar, inguinocrural).

Adenopatas de carcter neoplsico (adenopatas) en cuello tercio medio e inferior y posterior a esternocleidomastoideo, fosas supraclavicular, axilas, mediastino, regin inguinal, tringulo de Scarpa.

La palpacin permite definir conglomerado de adenopatas muy duras difciles de delimitar entre s que simulan un paquete o bolsa con nueces.

Son adenopatas indoloras. Puede haber sntomas generales: prdida de peso (comparar ropa), sudoracin importante (especialmente nocturna), prurito, fiebre recurrente o que se prolongue ms de una semana sin causa aparente.

LINFOMA NO HODGKIN

Son los tumores de crecimiento ms rpido en nios. Se presentan ms frecuentemente en la edad preescolar y escolar, pudiendo presentarse a cualquier edad.

La forma ms frecuente de presentacin es como una masa abdominal que afecta generalmente la zona ileocecal, de ah que el sntoma ms importante es el dolor abdominal que puede acompaarse de vmitos, distensin abdominal, diarrea, hemorragia intestinal en los ltimos 15 das. A veces el dolor es muy intenso y puede ser signo de oclusin.

DIAGNSTICO

La confirmacin diagnstica se realiza con la presencia de blastos >20% en mdula sea (segn definicin de OMS).

MANEJO INICIAL

Pacientes con hematomas, sangrado, prpura, o sntomas

Sugerentes de anemia Hemograma completo y VHS

Nios > 4 aos, con sntomas sugerentes de anemia, que no han sangrado

Hemograma completo y VHS

Todo paciente que presente dolor seo, no relacionado a traumatismos u otra causa

Hemograma completo y VHS, debe repetirse al menos una vez en caso de que las condiciones del paciente permanezcan en estudio y sin mejora.

Pacientes que presentan un cuadro infeccioso asociado con citopenias en hemograma (anemia y/o neutropenia, con o sin trombopenia)

Referir dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista

Pacientes que presenten recuento de glbulos blancos o frotis sanguneo sugerente de leucemia aguda

Referir dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista

Esplenomegalia persistente, sin otros sntomas que la explique.

Derivar al especialista dentro de 24 hrs (inmediato)

Pacientes con linfadenopatas de origen desconocido

Linfadenopatas persistentes por ms de 4 semanas

presencia de ganglios >3 cm presencia de ganglios palpables

en forma generalizada

Solicitud de exmenes y envo a especialista

DERIVACIN

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias agudas, que disponga de especialistas, con unidades de apoyo, unidades de aislamiento, etc. El PINDA (Programa de Cncer Infantil) es un programa integral de deteccin, tratamiento y rehabilitacin del Cncer infantil que tiene una cobertura nacional En un Centro del PINDA se harn los exmenes necesarios: hemograma, mielograma, estudio de citometra de flujo, citogentica, etc., para el diagnstico y para la tipificacin de la leucemia.

CONDUCTAS A SEGUIR MDICO GENERAL Y DE SERVICIOS DE URGENCIA

Ante la consulta de un nio por: Sangramiento no explicado, en uno o ms sitios.

Palidez intensa sin causa explicable. Fiebre sobre 38,5 C, asociado a uno o ambos sntomas previos

Solicitar Hemograma, si presenta: Anemia (con o sin sangrado) y/o Neutropenia y/o Trombocitopenia. Leucopenia o leucocitosis con presencia de clulas inmaduras.

Conducta:

1. Hospitalizar de urgencia.

2. Rgimen cocido.

3. Evitar procedimientos invasivos.

4. Hidratacin EV con suero alcalinizante sin K, 3000 cc/m 2 24 hrs,

asegurando diuresis de 100 cc/m2/hora.

5. Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral.

6. Solicitar exmenes de laboratorio de ejecucin urgente (hemograma,

VHS, funcin renal, heptica, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia

y LDH, hemocultivos (2) y urocultivo); adems imgenes (Rx. Trax).

7. Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro ej :

Amikacina 15 miligramos por k. de peso por da EV asociado con Cefalosporina de tercera generacin 150 mg/kg/da ev asociado con Cloxacilina 200 mg/kg/dia ev Si hay un foco infeccioso determinado, agregar antibiticos segn

probables grmenes involucrados. 8. Informar a padres y paciente (segn su edad) de hiptesis diagnstica.

9. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de

leucemia aguda.

Considerar si corresponde:

Apoyo Transfusional: Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm 3 . Mantener Hb sobre 7,5 gr, siempre que no exista leucocitosis >100.000/ mm 3

11. SNDROME FEBRIL SIN FOCO DEL LACTANTE

** Normas de atencin de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatra, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena.

DEFINICIN

Enfermedad aguda febril, (T rectal >38C) en la que despus de una acuciosa historia clnica y un adecuado examen fsico no es evidente la causa probable de la fiebre. Uno de los mayores y polmicos problemas a los que se enfrenta a diario el pediatra es la evaluacin y el manejo de los nios menores de 3 aos con fiebre sin foco aparente, con la posibilidad de que desarrollen una Bacteriemia oculta. Uno de los criterios ms significativos en la bsqueda de estos pacientes que estn cursando con bacteremia es el aspecto txico del paciente.

Apariencia txica: Se considera que un lactante tiene aspecto txico cuando est "plido o ciantico, letrgico o inconsolablemente irritable, puede tener taquipnea y taquicardia con un mal llene capilar. La mayora de las definiciones hablan de un lactante con un "aumento de la irritabilidad, anorexia, falta de contacto visual, mala perfusin y letargia. Esta es el principal factor de riesgo como predictor de bacteremia oculta, presentando un Odds Ratio de 5.26 (1.89-14.63).

La causa ms frecuente de fiebre en los nios son las infecciones vricas. La etiologa de infecciones bacterianas es diferente segn la edad:

Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y con menor frecuencia Listeria monocitgenes, Salmonella y Neisseria meningitidis etc.

Lactantes de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por grmenes gran negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados)

Nios 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta, siendo actualmente, el Streptococcus pneumoniae la causa ms frecuente de bacteriemia en lactantes de esta edad.

ENFRENTAMIENTO INICIAL

Es fundamental realizar una historia clnica detallada y examen fsico meticuloso, as como pruebas de laboratorio seleccionadas. El riesgo de infeccin se basa en la edad, en el aspecto clnico y en el resultado de las pruebas analticas. Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad: los < 1 mes, de 1 - 3 meses y de 3- 36 meses.

CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) Nios 0 a 90 das

1. Buen estado general. 2. Previamente sano

Recin nacido a trmino Ningn tratamiento antibitico en el periodo perinatal, ni posteriormente Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica Sin hospitalizacin previa. Ausencia de enfermedad crnica No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre.

3. Sin evidencia de infeccin en la exploracin clnica 4. Pruebas de laboratorio

Leucocitos: 5000-15.000/mm3. Neutrfilos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Meningitis, sepsis, neumonas, infecciones del tracto urinario, osteomielitis, artritis sptica, enteritis bacteriana.

MANEJO INICIAL Y DERIVACIN

RECIN NACIDOS:

1. Hospitalizar. 2. Buscar foco de infeccin e iniciar terapia antibitica. 3. Solicitar: hemocultivos, urocultivo, bioqumico y cultivo de LCR, Rx trax. 4. ATB: Ampicilina ms cefalosporina de tercera generacin.

LACTANTE FEBRIL (28 A 90 DAS)

SIN APARIENCIA TXICA:

1. Buscar foco: hemocultivos, urocultivo, y estudio de LCR y dar una dosis de Ceftriaxona 50 mg/kg Intravenosa o intramuscular.

2. Reevaluar en 24 horas. Si hemocultivos o cultivo de LCR son positivos, hospitalizar con

tratamiento antibitico intravenoso. Si urocultivo es (+) seguir norma de infeccin urinaria. Si cultivos son negativos de alta, con medidas generales y con

control en forma ambulatoria.

CON APARIENCIA TXICA:

1. Hospitalizar. Hemocultivos, urocultivo, bioqumico y cultivo de LCR, e inicie tratamiento antibitico IV.

LACTANTE FEBRIL (91 DAS A 36 MESES)

SIN APARIENCIA TXICA:

1. PCR, Rx Trax, examen de orina y urocultivo.

Si los exmenes descubren el foco de infeccin, trate de acuerdo a las normas.

Si el cribado de infeccin es positivo: PCR elevada, leucocitosis >15.000, recuento absoluto de neutrfilos > 10.000, trate con ceftriaxona 50 mg/kg IV o IM. Controle en 24 horas. Si los cultivos son positivos hospitalizar y continuar terapia de acuerdo al foco infeccioso.

Si los exmenes son normales dar de alta tratando la hipertermia, con Paracetamol 15 mg/kg o Ibuprofeno 10 mg/kg.

2. n clnico es normal dar de alta con medidas generales, antitrmicos si son necesarios y ctelo a un control en consultorio.

CON APARIENCIA TXICA:

Hospitalizar e iniciar antibiticos por va parenteral una vez realizados los cultivos.

12. SNDROME FEBRIL PROLONGADO

Sndrome febril prolongado,, Dra. Tamara Viviani, SOCHIPE 2011.

PEREDO MS., VIVIANI T., PEA AN., Etiologa del sndrome febril prolongado en nios. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 472-476

DEFINICIN

T > 38 axilar sobre 7 sin causa conocida, realizados exmenes bsicos rutinarios.

Segn altores, a cualquier edad >7das, para otros 5-7 das de fiebre, preescolar y escolar: >10 das, adolescente y adulto, entre 14-21 das.

Sndrome febril sin foco: agudo, semiologa y exploracin bsica infructuosas

Sndrome febril prolongado: factor tiempo Fiebre de origen desconocido (FOD): una vez efectuada una exploracin extendida

Es ms frecuente una presentacin inusual de una infeccin frecuente que una presentacin usual de una infeccin infrecuente

ETIOLOGA

Infeccin: 50-80% (ms frecuentes respiratorias, digestivas, urinarias). Mesenquimopatas: 10-15% (enfermedad reumtica, AR, lupus eritematoso). Neoplasias: 6-8% (leucemias, linfomas). Miscelneas: 5-10% (diabetes). Sin diagnstico: 10%

ETIOLOGA POR EDAD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tabla: Diagnstico etiolgico especfico de SFP

Casustica H. Sotero Del Ro en 16 meses (n: 35).

M. S. Peredo y cols. Rev Chilena Pediatr 2007; 78 (5): 472-6

Virus de Epstein Barr

Fiebre sostenida, poca cuanta, sin criterios de S. mononuclesico, cualquier edad.

Hemograma anodino o linfocitosis. IgM anti cpside: (+). Preferir IFI sobre ELISA

Citomegalovirus

Fiebre de poca cuanta, BEG o astenia Hospedero inmunocompetente Adenopatas: variable Antecedente de transfusin(es) sangunea(s): a veces Hemograma anodino o linfocitosis Transaminasas: variable IgM (+): ELISA

Bartonella henselae

Clsico: enfermedad por rasguo de gato Puede causar abscesos ocultos, focos osteomielticos, FOD Con frecuencia el antecedente de contacto con gato es desconocido u olvidado Dg.: IgG > 1:256, ideal es obtener mayor dilucin (+). Seguridad en descartar otras causas

Artritis inmunolgica juvenil

Fiebre hctica varias semanas, cede temporalmente con AINES Exantema fugaz con la fiebre Artralgia/artritis tardas

Escolares/ adolescentes

Alteracin significativa de reactantes de fase aguda: VHS-PCR-recuento de leucocitos

Dos o ms cursos de antimicrobianos sin efecto Poliserositis en exploracin por imgenes Serologa reumatolgica (-). Mielograma con aumento de serie blanca, neutrofilia

Fiebre asociada a frmacos

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) Fiebre, CEG, exantema, adenopatas, compromiso multi-rganos (hgado, rin, pulmn, SNC) linfopenia o linfocitosis, eosinofilia

Asociado a: fenitona, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, sulfas, dapsona

MANEJO INICIAL

Paciente crtico vs no crtico

No crtico: avanzar estudio (imgenes, biopsias) Crtico para serologa, estudio inmunolgico, microbiolgico

RECOMENDACIONES

ptima relacin con la familia Mantener una actitud veraz, segura y prudente Entregar una gua anticipatoria de la FOD Sistematizar la observacin clnica Sistematizar el estudio Solicitar oportunamente el concurso de terceros

teraputicas juiciosas

S.F.P.

Hemograma - VHS -PCR elevados en forma significativa

Infecciosos: imgenes (SNC-CV-Abdomen) -cintigrama-

biopsiascultivos- serologas. Prueba teraputica

InmunolgicoTumoral: mielograma biopsias serologa.

Prueba teraptica

Hemograma - VHS -PCR normal o

cerca de normalidad

CMV- VEB

DERIVACIN

Si a la 3 semana no mejora, fiebre no cede, exmenes se mantienen alterados o empeoran, continuar estudio: Cintigrama sea TAC trax, abdomen y cavidades paranasales Exmenes reumatolgicos PPD Biopsias (ganglio, piel)

13. INFECCIN TRACTO URINARIO

Actualizacin en el diagnstico y manejo de la infeccin Urinaria en pediatra, SOCHIPE 2012. rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

DEFINICIN

La infeccin del tracto urinario (ITU) se define clsicamente como la invasin, colonizacin y proliferacin bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal.

Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepcin de los primeros 3 meses de vida.

SOSPECHA DIAGNSTICA

Si sale Leucocitos (-) y Nitritos (-) en paciente sintomtico esperar resultado URC y sospechar otra causa.

FORMAS DE PRESENTACIN

Cistitis o ITU baja

Infeccin limitada a la vejiga y a la uretra. Es ms frecuente en mujeres > 2 aos. Clnica: disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas.

Pielonefritis aguda o ITU alta

Compromete el parnquima renal. Es la forma ms grave de ITU en nios. Clnica: sntomas sistmicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vmitos y mala tolerancia oral. Los 2 elementos ms sugerentes son fiebre y dolor lumbar.

ITU atpica

Se comporta como una ITU alta que evoluciona en forma trpida. Adems pueden presentarse elementos que sugieren alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria tales como:

Chorro urinario dbil. Masa abdominal o vesical. Aumento de creatinina. Septicemia. Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas. Infeccin por germen no E. coli.

Sospecha Daignstica (debe

plantearse frente a ...

Historia sugerente

Examen fsico sugerente

MS examen de orina compatible

Leucocitos (+) y Nitritos (+)

Leucocitos (-) y Nitritos (+)

Clnica puede sugerir cualquier forma de presentacin de ITU

DIAGNSTICO

El diagnstico se confirma con un UROCULTIVO (+). El recuento de colonias significativo depender del mtodo por el cual haya sido tomada la muestra.

Mtodo de recoleccin N de colonias por ml

Puncin suprapbica >1

Sondeo transuretral

Segundo chorro

Recolector

En nios sin control de esfnteres se recomienda el sondeo transuretral de no ser posible realizar puncin vesical, idealmente bajo visin ecogrfica directa.

En nios > 2 aos o continentes una muestra de orina obtenida por segundo chorro es adecuada.

Debido al alto ndice de contaminacin un urocultivo positivo obtenido por bolsa recolectora no se considera ITU (bajo VPP, pero alto VPN)

En aquellos casos donde exista duda el cintigrama renal con cido dimercaptosuccnico (DMSA) o ecografa doppler renal pueden ser exmenes que ayudan a confirmar el diagnstico.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Hidratacin adecuada. Educar sobre hbitos miccionales. Miccin c/3hrs, no posponer deseo miccional. Educar sobre hbitos defecatorios: evitar constipacin, aseo adecuado.

TRATAMIENTO ANTIBITICO ITU BAJA

Lactantes entre 1-4 meses (cefalosporinas) Cefadroxilo 50mg/kg/da c/8 -12 hrs VO

Lactantes >4 meses Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da cada 8-12 hrs VO Cotrimoxazol 40/7 mg/kg/da cada 12 hrs. VO Cefalosporinas

Como 2lnea se pueden utilizar Quinolonas. Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/da c/24hrs VO, EV.

Duracin del tratamiento: En ITU baja sin antecedentes de patologa conocida de la va urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el tratamiento acortado de 3-4 das versus el tratamiento estndar de 7 das.

Si el paciente reciba profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibitico.

TRATAMIENTO ANTIBITICO ITU ALTA

Lactantes

Debe tratarse con ATB que cubran los grmenes causantes de sepsis neonatal. Una vez confirmado el diagnstico de ITU se contina slo con cefalosporina. Las terapias empricas propuestas son:

Ampicilina 150mg/kg/dosis c/12hrsEV + Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs. EV

Ampicilina 150mg/kg/dosis c/12hrsEV + Cefotaxima 50mg/kg/dosis c/8hrs EV

Lactantes >3 meses

Si no tiene aspecto txico, y es posible evaluarlo a las 48 hrs siguientes, se puede indicar ATB oral desde el inicio, Cefalosporinas.

Cefadroxilo 50mg/kg/da c/8 -12 hrs VO Cefuroximo 30mg/kg/da c/12hrs VO

Si requiere tratamiento EV, se sugiere: Ceftriaxona 100mg/kg/da c/24hrs EV

Tratamiento de 2 lnea: Aminoglucsidos o quinolonas.

Duracin del tratamiento: 7- 10 das. en recin nacido 10-14 das.

INDICACIONES DE LA HOSPITALIZACIN:

Edad menor a 3 meses. Sepsis clnica o potencial bacteremia. Inmunosupresin. Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral. Falta de adecuado control ambulatorio. Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

CONTROL

Control clnico a las 48 hrs Sugiere buena respuesta a tratamiento la mejora clnica a las 48 hrs y

el urocultivo positivo a E. coli. Se define como mala respuesta al tratamiento la mantencin de los

sntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs. En este caso sospechar ITU atpica y realizar OC+URC de control y estudio de imgenes en forma precoz

Recomendaciones de estudio de imgenes

El estudio con imgenes en nios con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, ya que el estudio rutinario a todos los nios no ha demostrado efectividad clnica y tiene un costo elevado. El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de dao renal:

Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstruccin de la va urinaria que nios mayores).

ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalas estructurales significativas).

ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de dao renal).

Nios 0-12 meses Nios 1-3 aos

Bu

en

a

resp

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ITU

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ITU

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Bu

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Ecografa precoz NO SI SI NO SI NO

Ecografa diferida SI NO NO SI NO SI

DMSA 6-12 meses post-ITU febril

SI SI SI SI SI SI

UCG SI SI SI SELECTIVA SI SI

Estudio Utilidad

Cintigrama renal con DMSA

Es el gold standard para el diagnstico de pielonefritis, Examen de referencia para el diagnstico de defectos parenquimatosos renales.

Ecografa renal

Examen de eleccin para identificar alteraciones anatmicas (anomalas renales de nmero o de posicin, doble sistema excretor, quistes, litiasis y alteraciones vesicales)

Diagnostica abscesos renales

Eco renal con power doppler

Permite localizar el nivel de la ITU

Uretrocistografa Examen de referencia para la deteccin del RVU (S:55%).

Cistografa isotpica directa

Tiene menor dosis de radiacin y es ms sensible que la UCG para detectar todos los grados de RVU (S:97%).

SEGUIMIENTO

Todo paciente tratado por ITU debe realizarse un OC+URO una vez terminado el tratamiento con el objetivo de confirmar la desaparicin de microorganismos en la va urinaria.

Pacientes con ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para decidir estudio y tratamiento a seguir.

ITU recurrente: se define como 3 o ms ITU bajas, 2 o ms pielonefritis o 1 pielonefritis ms 1 ITU baja en un ao

Profilaxis

Se aconsejan utilizar profilaxis slo en las siguientes situaciones: Diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio. Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.

ITU recurrente. Disfuncin vesical, mientras mejora patrn miccional.

14. MENINGITIS BACTERIANA

** Normas de atencin de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatra, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena.

DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre).

Clasificacin de meningitis

Bacteriana o Pigena. Asptica. No evidencia infeccin bacteriana, usualmente con pleocitosis.

Infeccin no bacteriana viral o mictica. Inflamacin no infecciosa: sarcoidosis, neoplasias, drogas.

CAUSAS

Recin Nacido: Escherichia coli (K1). Streptococcus agalactie (Grupo B). Listeria monocytogenes. Otras bacterias Gram (-). Staphilococcus aureus.

Lactantes y Pre-escolares: Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae b*

Escolares y Adultos: Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis.

* Notable disminucin por efecto de vacunas.

CLNICA

RN: Sntomas inespecficos como CEG, rechazo alimentario, hipotermia o fiebre, vmitos, irritabilidad, convulsiones, hipoactividad.

Lactantes: Inicio con fiebre y tos, llanto intenso y de tono agudo. Convulsiones, abombamiento de la fontanela anterior. Rigidez de nuca y signos menngeos infrecuentes.

Pre-escolares y Escolares: Sntomas generales: fiebre, calofros, vmitos y cefalea. Compromiso de conciencia. Signos de focalizacin (peor pronstico). Signos menngeos Kernig y Brudzinsky.

Los sntomas cutneos como petequias y equimosis son sugerentes de meningococemia y de peor pronstico, exigiendo conducta de manejo agresiva.

Indicaciones PL en sospecha del diagnstico de meningitis

Clnica de Meningitis, Apariencia Txica Sospecha de Sepsis Neonatal Lactante Febril < de 6 semanas Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos. Fiebre y Petequias Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

Contradicciones para realizar una puncin lumbar

Compromiso cardiorrespiratorio grave

Infeccin de la Piel Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales)

Hipertensin Endocraneana

Situaciones en que es recomendable realizar TAC cerebral previo PL

Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10 Pacientes inmunodeprimidos Focalidad al examen neurolgico Compromiso de algn par craneano Edema de papila Sospecha de Hipertensin intracraneana

Caractersticas del LCR en nios sanos y en con diagnstico de meningitis

Nio normal

RN Meningitis Bacteriana

Meningitis Viral

Leucocitos 0-6 0-30 > 1000 10 - 10.000

Neutrfilos 0 2-3 > 50 < 40

Glucosa (mg/dl) 40-80 32-121 < 30 > 30

Protenas (mg/dl) 20-30 19-149 > 100 50-100

Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2

DIAGNSTICO

1. Cuadro clnico: Como presentacin espordica o asociado a un ambiente epidemiolgico (enfermedad meningoccica).

2. Exmenes de Laboratorio: Puncin Lumbar Procedimiento bsico del diagnstico para el estudio del LCR. Deben tomarse 3 muestras: 2 cc para estudio citoqumico, 0.5 cc para

estudio bacteriolgico y 1 cc para examen de Ltex.