112016 Page / Muka Surat 1

PART 1 : DETAILS OF PROPOSER / BAHAGIAN 1 : BUTIR-BUTIR PENCADANG

1 Use of Vehicles / Kegunaan Kenderaan

2 Type of Vehicle / Jenis Kenderaan

3 Full Name/ Company Name / Nama Penuh/ Nama Syarikat

4 MyKad No. / No. MyKad

Old IC/Birth Cert./Passport/Co. Registration No. / No. KP lama/Sijil Kelahiran/Pasport/ Pendaftaran Syarikat

5 Gender / Jantina

6. Date of Birth / Tarikh Lahir

7 Marital Status / Taraf Perkahwinan

8. Religion / Agama

9 Nationality / Warganegara

10. Race / Bangsa

11 Occupation / Pekerjaan

SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA BERHAD(131646-K) 26th Floor, Annexe Block, Menara Takaful Malaysia,No 4. Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur,P.O Box 11483, 50746 Kuala Lumpur

HEAD OFFICE/IBU PEJABAT:

W takaful-malaysia.com.myT 1-300 88 252 385F 603-22740237E csu@takaful-malaysia.com.my

WARNING : CONSUMER TAKAFUL CONTRACT : Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful wholly for purposes unrelated to your trade, business or profession, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered into, varied or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed.

WARNING : NON-CONSUMER TAKAFUL CONTRACT : Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful for a purpose related to your trade, business or profession, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in voidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of the terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered into, varied or renewed with us. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information provided in the Proposal Form (or when you applied for this Takaful) is inaccurate or has changed.

A certificate will be issued within thirty (30) days after your application is accepted by Takaful Malaysia.

AMARAN: KONTRAK TAKAFUL PENGGUNA : Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion, anda berkewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak membuat pernyataan yang salah dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan berkenaan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, akan mengakibatkan pembatalan kontrak Takaful, penolakan tuntutan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Selain daripada menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.

AMARAN : KONTRAK TAKAFUL KOMERSIAL : Menurut Perenggan 4(1) daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang akan dikenakan dan apa-apa perkara lain yang mana sesiapa di dalam keadaan tertentu dijangkakan tahu akan relevan, jika tidak ia mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak Takaful anda, penolakan atau pengurangan tuntutan, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan (atau semasa anda memohon Takaful ini) tidak tepat atau sudah berubah.

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari selepas permohonan anda diterima oleh Takaful Malaysia.

MOTOR TAKAFUL PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL KENDERAAN

Agent’s Code /Kod Ejen :

Certificate No. / No. Sijil :

Branch Code /Kod Cawangan :

Agent’s Tel No. /No. Tel Ejen :

Agent’s Email /Emel Ejen :

Agent’s Name /Nama Ejen :

DD / HH MM / BB YY / TTMale / Lelaki

Malay / Melayu Indian / India

Muslim / Islam

For social, domestic & private purpose only /Bagi tujuan sosial, domestik dan persendirian sahaja

Private Car / Kereta Persendirian

For company use / Bagi kegunaan syarikat

Motorcycle / Motosikal

For commercial use /Bagi kegunaan komersial

Others / Lain-lain ____________________

Female / Perempuan

Single / Bujang

Chinese / Cina

Others / Lain-lain ____________________________

Others / Lain-lain _______________

Non Muslim / Bukan IslamMarried / Berkahwin

Malaysian / Rakyat Malaysia

Please complete this claim form in full in CAPITAL LETTERS and cross [ x ] the boxes as appropriate. / Sila lengkapkan borang tuntutan ini sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan pangkah [ x ] pada kotak yang berkenaan.

112016 Page / Muka Surat 2

PART 3 : PARTICULARS OF ADITIONAL COVER / BAHAGIAN 3 : BUTIRAN PERLINDUNGAN TAMBAHAN

1 Windscreen / Cermin : 4. a. Legal liability to Passengers /Liabiliti dari segi Undang-undang terhadap Penumpang :

b. Legal Liability of Passenger For Act of Negligence /Liabiliti Penumpang Di Sisi Undang-undang Kerana Cuai :2 Accessories Cover /

Perlindungan Aksesori :

5. a. Flood / Banjir

b. Strike, Riot & Civil Commotion / Mogok, Rusuhan & Kekecohan Awam

3

PART 2 : PARTICULARS OF VEHICLE / BAHAGIAN 2 : BUTIRAN KENDERAAN

1 Registration No. / No. Pendaftaran :

2 Make & Model / Buatan & Model :

3 Engine No./ No. Enjin :

4 Chassis No. / No. Casis :

5 Year of Make /Tahun Dibuat :

6 Registration Card No./ No. Kad Pendaftaran :

7 Sum Covered /Jumlah Perlindungan

8 Type of Coverage /Jenis Perlindungan :

9 Period / Tempoh :

10 a Anti Theft Device / Alat Cegah Kecurian :

b Parking / Parkir

c Safety Features /Ciri-ciri Keselamatan

11 Financing Company /Syarikat Pembiaya :

12 Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat

13 Telephone / Telefon

14 Email / Emel Fax / Faks

15 Business Reg. No. / No. Pendaftaran Perniagaan

16. Company Registration Date / Tarikh Pendaftaran Syarikat :

17 *Nature of Business / Jenis Perniagaan :

Mobile / Bimbit

Postcode / Poskod

State / Negeri

Country/Negara :

DD / MM / YYYY HH / BB / TTTT

DD / MM / YYYY HH / BB / TTTT

Comprehensive / Komprehensif

Third Party, Fire and Theft / Pihak Ketiga, Kebakaran dan Kecurian

Alarm Device / Alat Amaran

Sum Covered / Jumlah Perlindungan

All Riders (For Motorcycle) / Semua Penunggang (Bagi Motosikal)

All Drivers (Business Use) / Semua Pemandu (kenderaan

Sum Covered / Jumlah Perlindungan

Others / Lain-lain ________________________________

From / Mula

To / Tamat

Third Party / Pihak Ketiga

Clutch Lock / Kunci Klac

* For vehicle under company name only / Untuk kenderaan atas nama syarikat sahaja

Cubic Capacity/Tonnage / Watt / Keupayaan Enjin / Tan / Watt

i)

a) b) c)

iii)ii)

Seating Capacity / Muatan Tempat Duduk

112016 Page / Muka Surat 3

PART 5 : CLAIMS HISTORY / BAHAGIAN 5 : SEJARAH TUNTUTAN

Have you or any other person who will use the motor vehicle have had any accident, claim or loss in the last 3 years? / Adakah anda atau sesiapa yang akan memandu kenderaan tersebut pernah terlibat dalam mana-mana kemalangan, tuntutan atau kerugian dalam tempoh 3 tahun yang lalu?

PART 6 : GENERAL DETAILS / BAHAGIAN 6 : PERKARA AM

1.Have you or any other person who will use the motor vehicle / Adakah anda atau sesiapa yang akan menggunakan kenderaan ini:

a) Had a driving license endorsed, suspended or cancelled in the past 3 years? / Mempunyai lesen memandu yang diendors, digantung atau dibatal dalam tempoh 3 tahun yang lepas?

b) Have any physical disability or disease loss of limb or eye, defective vision or hearing?/ Mengalami kecacatan atau penyakit, kehilangan kaki, tangan atau mata, kurang daya penglihatan atau pendengaran?

c) Been convicted of any driving offence? / Disabitkan dengan sebarang kesalahan memandu?

2. Have any insurance company or takaful operator decline, cancel or refuse your proposal? / Pernahkah syarikat insurans atau pengendali takaful lain menolak atau membatalkan cadangan anda?

PART 7 : CONFIRMATION OF NCD ENTITLEMENT / BAHAGIAN 7 : PENGESAHAN KELAYAKAN NCD

1 NCD Entitlement / Kelayakan NCD :

2 Certificate No. / No. Sijil :

3 Certificate Start Date / Tarikh Kuat kuasa Sijil:

PART 8 : LETTER OF UNDERTAKING OF NCD TRANSFER / BAHAGIAN 8 : SURAT AKUJANJI PEMINDAHAN NCD

1. I/We currently hold a Takaful Certificate/Insurance Policy with my/our previous takaful operator/insurance company as stated in this proposal form./ Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami sekarang adalah pemegang Sijil Takaful/Polisi Insurans dengan Pengendali Takaful/Syarikat insurans terdahulu seperti yang dinyatakan dalam borang cadangan ini.

2. I/We intend to transfer or claim my/our NCD entitlement to a vehicle to be covered with your company./Saya/Kami berhasrat untuk memindahkan atau menuntut kelayakan NCD saya/kami pada kenderaan yang akan di lindungi dengan syarikat tuan.

3. I/We here by confirm that / Saya/Kami kini mengesahkan bahawa:

a) The NCD stated on documents* (original Takaful Certificate/Insurance Policy Schedule/Renewal Notice Issued by Takaful Operator/Insurance Company/Endorsement of Takaful Certificate/ Insurance Policy) is TRUE and CORRECT./ NCD yang dinyatakan pada dokumen-dokumen *(jadual polisi asal/jadual sijil/notis pembaharuan yang dikeluarkan oleh Syarikat Takaful/Syarikat Insurans/Endorsemen Sijil Takaful/Polisi Insurans) adalah BENAR dan BETUL

b) To the best of my/our knowledge no claim or action has been lodged/pending or is likely to be taken against me/us under the Takaful Certificate/Insurance Policy./ Setakat pengetahuan saya/kami, tiada tuntutan atau tindakan telah dibuat /atau sedang menunggu keputusan atau yang mungkin diambil terhadap saya/kami di bawah Sijil Takaful/Polisi Insurans tersebut.

c) I have not and shall not use this NDC entitlement for any other vechicle Takaful Certificate/Insurance Policy./Tiada sebarang pelanggaran syarat-syarat Sijil Takaful/Polisi Insurans yang mana akan menjejaskan hak NCD saya.

d) There is no breach of any Takaful Certificate/Insurance Policy conditions which affects my NCD entitlement./Saya tidak pernah dan tidak akan menggunakan hak NCD ini untuk sebarang kenderaan/ Sijil Takaful/Polisi Insurans

e) If the NCD is incorrect, I/We undertake to pay the difference of the contribution within 14 working days,failing which, I/We agree for the certificate to be cancelled by the Company./ Jika NCD ini tidak betul, saya/kami akan membayar perbezaan sumbangan takaful di dalam tempoh 14 hari bekerja dan jika saya/kami gagal untuk berbuat demikian, saya/kami bersetuju supaya sijil ini di batalkan oleh syarikat.

Enclosed is orginal copy of Takaful Certificate/Insurance Policy/Renewal Notice/Endorsement issued by Takaful Operator/Insurance Company as evidence of my entitlement./ Disertakan salinan asal Sijil Takaful/Polisi Insurans/Notis Pembaharuan/Endorsemen yang dikeluarkan oleh Pengendali Takaful/Syarikat Insurans sebagai bukti kelayakan saya.

* Delete whichever is not appropriate/ Potong mana yang tidak berkenaan.

Note : By the term acceptance of the document, copies of Takaful Certificate/Insurance Policy and covernote are not acceptable as evidence of the document NCD’s entitlement from Overseas(Condition: Duly Signed Declaration letter and submit together with the original NCD letter stating the number of claims free years)./ Nota : Mengikut terma penerimaan dokumen, salinan Sijil Takaful/Polisi Insurans dan nota perlindungan adalah tidak diterima sebagai bukti kelayakan NCD dari luar negara. (Syarat: Surat akuan/ deklarasi yang telah ditandatangani serta surat pengesahan NCD yang asal yang menyatakan jumlah tahun bebas dari sebarang tuntutan)

No / Tidak

No / Tidak

No / Tidak

No / Tidak

No / Tidak

Yes / Ya

. %

Yes / Ya

Yes / Ya

Yes / Ya

Yes / Ya

DD / MM / YYYY / HH / BB / TTTT DD / MM / YYYY / HH / BB / TTTT

Previous Takaful Operator/Insurance Company / Pengendali Takaful / Syarikat Insurans Terdahulu

Certificate Start Date / Tarikh Kuat kuasa Sijil:

PART 4 : PARTICULARS OF ADITIONAL COVER / BAHAGIAN 4 : BUTIRAN PERLINDUNGAN TAMBAHAN

1 Name/ Nama MyKad No. / Passport / No. MyKad / Pasport

2 Name/ Nama MyKad No. / Passport / No. MyKad / Pasport

Age / Umur

Age / Umur

112016 Page / Muka Surat 4

PART 9 : DETAILS OF E-PAYMENT / BAHAGIAN 9 : BUTIRAN E-PEMBAYARAN

If you wish to receive any amount due and payable to you i.e. on Cash Back, Claim and Cancellation via e-payment, please complete this section. Jika anda ingin menerima sebarang bayaran yang patut dibayar kepada anda daripada Takaful Malaysia seperti bayaran Pulangan Tunai, bayaran tuntutan dan pembatalan melalui e-pembayaran, sila lengkapkan seksyen ini.

PART 10 : DISCLOSURE OF INFORMATION / BAHAGIAN 10 : PENDEDAHAN MAKLUMAT

PART 11 : THE AQAD / BAHAGIAN 11 : AQAD

I/We, to the best of My/Our knowledge hereby declare and confirm that the statements in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. Saya/Kami mengakui dan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan Saya/Kami bahawa kenyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan tepat serta Saya/Kami tidak menyembunyikan, memberi gambaran atau kenyataan yang salah mengenai sebarang maklumat yang penting. SECTION A / SEKSYEN A

(i) Contribution & Charges / Sumbangan & Caj

I/We hereby appoint Takaful Malaysia under the Wakalah contract to manage and invest My/Our Contribution in the manner deemed fit by Takaful Malaysia in accordance with the Shariah. I/We hereby acknowledge and allow Takaful Malaysia to deal with My/Our Contribution in the following manner:

• To deduct 40% of the Contribution as Wakalah Fee; and

• To credit the balance of Contribution as Tabarru’ (as disclosed in the Certificate) to the General Takaful Fund (“GTF”) which will be used to help other participants in times of misfortune.

Saya/Kami dengan ini melantik Takaful Malaysia berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan melaburkan Sumbangan Saya/Kami dengan cara-cara yang difikirkan sesuai oleh Takaful Malaysia serta menepati Syariah. Saya/Kami dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan Takaful Malaysia untuk menguruskan Sumbangan Saya/Kami mengikut turutan berikut:

• Untuk memotong 40% dari Sumbangan sebagai Yuran Wakalah; dan

• Untuk mengkredit baki Sumbangan sebagai Tabarru’ (seperti yang dinyatakan dalam Sijil) ke dalam Dana Takaful Am (“DTA”) yang akan digunakan untuk membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah.

Terms and Conditions / Terma-terma dan Syarat-syarat

1. Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Malaysia. For overseas customers, Takaful Malaysia will assess and allow overseas accounts on a case to case basis. Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Bagi pelanggan luar negara, Takaful Malaysia akan menilai dan membenarkan penggunaan akaun luar negara berdasarkan kepada setiap kes.

2. Direct Credit facility is applicable for Participant’s / Certificate Owner’s bank account only. Payment to other beneficiaries is to be considered on case by case basis. Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik Sijil sahaja. Pembayaran kepada penerima lain akan dipertimbangkan berdasarkan setiap kes.

3. Participant / Certificate Owner is to furnish a copy of the bank passbook or bank statement and the IC no. / Passport no. that was used to open the bank account for verification purpose.

Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan No. Kad Pengenalan / No. Pasport yang digunakan bagi membuka akaun bank untuk tujuan pengesahan.

4. If the copy of bank passbook or bank statement is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form as valid and accurate.

Jika salinan buku simpanan bank atau penyata bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam borang ini adalah sahih dan tepat. * In the event of any invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certificate Owner results in payment being credited into a third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Refund / Surrender/ Partial Withdrawal / Claims /Cancellation/ Others and Takaful Malaysia shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims / Cancellation / Others.

* Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain dan Takaful Malaysia tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang berkaitan dengan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain.

Bank Account No. : No. Akaun Bank

Account Holder Name :Nama Pemegang Akaun

Bank Name :Nama Bank

I/We agree that all my personal information provided to Takaful Malaysia in this form is provided with my consent for it to be stored, processed, and disclosed by Takaful Malaysia to third parties necessary for the further processing of this application and any claims which may occur. I/We understand that I/We may access, amend or limit processing of my/our personal information by contacting Takaful Malaysia’s Customer Service Center.

Saya/Kami bersetuju bahawa semua maklumat peribadi saya/kami yang diberi kepada Takaful Malaysia di dalam borang ini adalah diberi dengan persetujuan saya/kami untuk ianya disimpan, diproses dan didedahkan oleh Takaful Malaysia kepada pihak ketiga yang perlu untuk pemprosesan permohonan ini dan apa-apa tuntutan yang mungkin berlaku. Saya/Kami faham dimana saya/kami boleh mengakses, meminda atau menghadkan pemprosesan maklumat peribadi saya/kami dengan menghubungi Pusat Perkhidmatan Pelanggan Takaful Malaysia.

112016 Page / Muka Surat 5

(ii) Surplus & Deficit / Lebihan & Defisit

I/We hereby consent and acknowledge that any surplus arising from the GTF, if any, will be determined and distributed at Takaful Malaysia’s sole and absolute discretion where the annual amount of surplus distribution between Me/Us and Takaful Malaysia is in accordance with the rates as stated in the Schedule of Surplus Distribution. If the GTF is in deficit, and after having exhausted all available avenues, a loan from Takaful Malaysia on Qardh will be taken. The loan will be granted without interest. The Qardh will be repaid when the GTF returns to surplus position and before any surplus is distributed.

Saya/Kami dengan ini mengizinkan dan membenarkan bahawa lebihan daripada DTA, jika ada, akan ditentukan dan diagihkan mengikut budi bicara mutlak Takaful Malaysia di mana amaun pengagihan lebihan tahunan di antara Saya/Kami dan Takaful Malaysia adalah pada kadar seperti yang dinyatakan di dalam Jadual Pembahagian Lebihan. Jika DTA mengalami defisit, dan jika tiada cara lain, pinjaman daripada Takaful Malaysia berdasarkan Qardh akan dibuat. Pinjaman ini akan diberikan tanpa faedah. Qardh akan dibayar balik apabila DTA kembali berada pada tahap lebihan dan sebelum sebarang lebihan diagihkan.

SECTION B : SCHEDULE OF SURPLUS DISTRIBUTION / SEKSYEN B: JADUAL PEMBAHAGIAN LEBIHAN

Distribution of Surplus in GTF / Pembahagian Lebihan di dalam DTA

• 50% of the distributed surplus will be paid to Me/Us; and / 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada Saya/Kami; dan

• 50% of the distributed surplus will be paid to Takaful Malaysia / 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada Takaful Malaysia

SECTION C : GST CLAUSE/SEKSYEN C : KLAUSA GST

I/We understand that this Proposal, where applicable, shall be subject to the goods and services tax (hereinafter referred to as “GST”) payable under the Goods and Services Tax Act 2014 (hereinafter referred to as “GST Act”). I/We agree to be responsible for the payment of an amount as arrived at the prescribed GST rate in addition to the applicable Contribution and any other charges on or after the effective date of the GST Act. Further, I/We agree that all terms and conditions in relation to the payment of Contribution under this Proposal shall apply equally to GST.

Saya/Kami faham bahawa Cadangan ini, jika berkenaan, akan tertakluk kepada cukai barangan dan perkhidmatan (selepas ini dirujuk sebagai “GST”) yang perlu dibayar di bawah Akta Cukai Barangan dan Perkhidmatan 2014 (kemudian daripada ini dirujuk sebagai “Akta GST”). Saya/Kami bersetuju untuk bertanggungjawab pada jumlah bayaran GST berpatutan yang dikenakan sebagai tambahan ke atas Sumbangan dan caj-caj lain yang terpakai pada atau selepas tarikh berkuat kuasa Akta GST. Seterusnya, Saya/Kami bersetuju bahawa semua terma dan syarat berhubung dengan pembayaran Sumbangan di bawah Cadangan ini adalah tertakluk kepada GST.

SECTION D : TREATMENT OF SMALL PAYMENT AMOUNTS / SEKSYEN D : BAYARAN UNTUK AMAUN KECIL

I/We hereby agree that for any amount due and payable to me (other than for surplus distribution) which is less than Ringgit Malaysia Twenty Five (RM25.00), Takaful Malaysia will donate such amount of money to charity as approved by its Shariah Advisory Body. However, if I/We decide otherwise, then I/We shall submit a formal request to Takaful Malaysia.

Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa sebarang amaun yang patut dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya (melainkan pembahagian lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh Lima (RM25.00), Takaful Malaysia akan mendermakan kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah Takaful Malaysia. Walau bagaimanapun, sekiranya Saya/Kami memutuskan sebaliknya, Saya/Kami mestilah membuat permohonan rasmi kepada Takaful Malaysia.

This aqad will form part of the Takaful contract. / Aqad ini adalah sebahagian daripada kontrak Takaful.

For Agent’s or Office Use Only / Untuk Kegunaan Ejen atau Pejabat Sahaja Verification of Customer’s Identity / Pengesahan Pengenalan Peserta

(As per requirement of Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 / Seperti yang dikehendaki oleh Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001)

DECLARATION BY TAKAFUL AGENT AND SALES OFFICER / PENGAKUAN OLEH EJEN TAKAFUL DAN PEGAWAI JUALAN

1. I hereby declare that all information contained in this Proposal and Declaration Form is the only information given to me by the Proposer and I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this proposal by Takaful Malaysia. / Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang terkandung di dalam Borang Cadangan dan Akuan ini merupakan satu-satunya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Pencadang dan saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat lain yang mempengaruhi penerimaan cadangan ini oleh Takaful Malaysia.

2. I have provided to the Proposer the Motor Takaful’s product disclosure sheet together with this Proposal and Declaration Form. / Saya telah memberikan kepada Pencadang helaian keterangan produk “Takaful Kenderaan” bersama-sama dengan Borang Cadangan dan Akuan ini.

3. I hereby declare that I have sighted the original MyKad / Birth Certificate / Passport or related document and verified the identity of Proposer through the use of MyKad / Birth Certificate / Passport or other documents. / Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat MyKad / Sijil Kelahiran / Pasport atau dokumen yang berkaitan dan mengesahkan identiti Pencadang dengan menggunakan MyKad / Sijil Kelahiran / Pasport tersebut atau menggunakan lain-lain dokumen.

4. I hereby declare that the Proposal and Declaration Form is completed in compliance with Section 16 (2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001. / Saya dengan ini mengisytiharkan Borang Cadangan dan Akuan ini memenuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, di bawah Seksyen 16 (2).

Third Party Verification / Pengesahan Pihak Ketiga:

“Third Party” means takaful agents, takaful brokers or staff of Takaful Malaysia. / “Pihak Ketiga” bermaksud ejen takaful, broker takaful atau kakitangan Takaful Malaysia.

Note / Nota:You are advised to keep the receipt as proof of payment of contribution. / Anda dinasihatkan untuk menyimpan resit sebagai bukti pembayaran sumbangan.

Signature / Tandatangan : ______________________________________________________

Name / Nama : ______________________________________________________

Date (DD/MM/YYYY) /Tarikh (HH/BB/TTTT)

Date (DD/MM/YYYY) /Tarikh (HH/BB/TTTT)

MyKad No. / No. MyKad

___________________________________________

Signature of Proposer/ Tandatangan Pencadang