7/31/2019 Surat Rujukan Hom Visit

1/2

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN

RUMAH SAKIT JIWASAMBANG LIHUM

Jalan Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telpon 0511 7470920

Banjar, Maret 2012

Nomor : ........................../ RSJ/ 2012

Lampiran : 1 Lembar

Perihal : Home Visit (Kunjungan Rumah)

Kepada Yth. Bapak/ Ibu

Keluarga Pasien ........................

di -

Tempat

Assalamaulaiakum Wr. Wb

Sehubungan dengan praktik klinik Keperawatan Stage Keperawatan Jiwa

mahasiswa STIKES Muhammadiyah Banjarmasin Program Studi S1-Keperawatan Ners

A Tahun Akademik 2011/2012 di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum, maka mahasiswa

diwajibkan untuk melakukan home visit (kunjungan rumah) kepada pasien tersebut

dibawah ini :

Nama Pasien :

No. CM :

Alamat :

Adapun nama-nama mahasiswa yang melakukan home visit (kunjungan rumah)

telah terlampir.

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai mana

mestinya.

a.n Direktur RSJ Sambang Lihum

Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang

IDA s. HAYATI, SKM, M.Kes

NIP. 19680614 199203 2 007Tembusan :

1. Ka. Ruangan

2. CI

7/31/2019 Surat Rujukan Hom Visit

2/2

3. Arsip

Lampiran

Daftar Nama Mahasiswa Yang Melakukan Home Visit

No Nama Mahasiswa Ruangan

1 Ahmad Arif, S.Kep

Akasia

2 Dian Eka Sari, S.Kep

3 Fauza Yatim, S.Kep

4 Fitri Rezki Amalia, S.Kep

5 Sri Purwanti, S.Kep

6 Yunita Aulya Sapitri, S.Kep7 Rezeki, S.Kep

Ramin

8 M. Reza Noor, S.Kep

9 Nafisah, S.Kep

10 Normila Sari, S.Kep

11 Nor Ira Wardiati, S.Kep

12 Indah K W, S.Kep

13 Masmulia, S.Kep

No Nama Mahasiswa Ruangan

1 Hilda A, S.Kep

Nusa Indah

2 Dinda Ayu Saputri, S.Kep

3 Multi Handayani, S.Kep

4 Juleha, S.Kep

5 Halimah, S.Kep

6 Mustika S.Kep

7 Muhammad Fithri Rahmani, S.Kep

Jati

8 Muhammad Ali Yasir, S.Kep

9 Dwi Suryono, S.Kep

10 Sadiq Ihsan, S.kep

11 Ali Alatas, S.Kep12 Achmad Iqqomatul Haq, S.kep

13 Anita Rahmah, S.Kep

Agathis

14 Suniati SUsanti, S.Kep

15 Rizqi Rahadiani, S.Kep

16 Ani Yuliadha, S.Kep

17 Yuniar Silvarani, S.Kep

18 Sri Juliatie, S.Kep