surat pernyataan sumber tulisan pkm

7/25/2019 Surat Pernyataan Sumber Tulisan PKM

1/4

Surat Pernyataan Sumber Tulisan PKM-AI

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini :

Nama : Millati Rahmatika

NIM : H2A013007

1) Menyatakan baha P!M"AI yang #aya tuli#kan ber#ama angg$ta

tim lainnya benar ber#umber dari kegiatan yang trlah dilakukan :

Praktik la%angan

!ed$kteran da#ar

!am%u# &! 'NIM'S 201(

2) Na#kah ini belum %ernah diterbitkan di%ublika#ikan dalam bentuk

%r$#iding mau%un *urnal #ebelumnya+

,emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan %enuh ke#adaran tan%a

%ak#aan %ihak mana%un *uga untuk da%at digunakan #ebagaimana

me#tinya+

Semarang- A%ril 201(

.ang Membuat Pernyataan Mengetahui Menyetu*ui

!etua /uru#an Pr$di

Millati Rahmatika dr+ M+ Ria Setiaan

H2A013007


2/4

A+ Identita# ,iri

1 Nama engaka% dengan gelar)

2 /eni# !elamin P

3 Pr$gram Studi

NIM NI,N

4 5em%at dan 5anggal ahir

( 6"Mail

7 N$m$r 5ele%$n HP

+ Riayat Pendidikan

S, SMP SMA

Nama In#titu#i

/uru#an

5ahun Ma#uk "

ulu#

8+ Pemakalah Seminar Ilmiah

N9 Nama Pertemuan Ilmiah

#eminar

/udul Artikel Ilmiah aktu dan

tem%at

1

2

3

,+ Penghargaan dalam 10 tahun 5erakhir dari %emerintah- a#$#ia#i- atau

in#titu#i lainnya)


3/4

N9 /eni# Penghargaan In#titu#i Pemberi

Penghargaan

5ahun

1

2

3

Semua data yang #aya i#ikan dan ter;antum dalam bi$data ini adalah benar

dan da%at di%ertanggung*aabkan #e;ara hukum+ A%abila di kemudian

hari ternyata di*um%ai ketidak#e#uaian dengan kenyataan- #aya #anggu%

menerima #ank#i+

,emikian bi$data ini #aya buat dengan #ebenarnya untuk memenuhi #alah

#atu %er#yaratan dalam %enga*uan Hibah


4/4

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI / PELAKSANA

.ang bertanda tangan dibaah ini :

Nama : Millati Rahmatika

NIM : H2A013007

Pr$gram Studi : S1 Pendidikan ,$kter

&akulta# : !ed$kteran 'mum

,engan ini menyatakan baha %r$%$#al #aya dengan *udul :

Pengaruh Pemeberian ,$#i# Si%r$=l$k#a#in 5erhada% Re#i#ten#i

'r$%at$gen 6#;heri;ia ;$li #e;ara in >itr$

.ang diu#ulkan untuk tahun anggaran 201( ber#i=at $riginal dan belum

%ernah dibiayai $leh lembaga atau #umber dana lain+

ilamana di kemudian hari ditemukan ketidak#e#uaian dengan %ernyataan

ini- maka #aya ber#edia dituntut dan di%r$#e# #e#uai dengan ketentuan

yang berlaku dan mengembalikan #eluruh biaya %enelitian yang #udah

diterima ke ka# negara+

,emikian %ernyataan ini dibuat dengan #e#ungguhnya dan dengan #ebenar

? benarnya+

Semarang- A%ril 201(

Mengetahui .ang menyatakan-

Pembantu Rekt$r !etua

idang kemaha#i#aan-

surat pernyataan sumber tulisan pkm

Documents