8/16/2019 Surat Pernyataan Keluar-pindah

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-keluar-pindah 1/1

YAYASAN ANTASSALAMMADRASAH ALIYAH AL-INAYAH

”Terakreditasi A”

Jalan Raya Bungbulang-Depk! "e#$ %aken&eng "ab$ 'arut (()*(

S+RAT %,RNYATAAN M+TASI SISA MAS+".",L+AR 

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala MAS AL-INAYAH Kec. Pakenjeng Kab.

Gart, dengan ini !en"atakan bahwa pengi#ian data e!i# #e!e#ter genap tahn pelajaran

$%&'($%&) terdapat #i#wa "ang ganda dengan #ek*lah(!adra#ah lain dikarenakan ada #i#wa

"ang pindah, #ebagai!ana ter#ebt di bawah ini +

A$ Mutasi Masuk 

 N*. NISN Na!a Si#wa gl. Lahir Kela# Na!a

rang aKeterangan

B$ Mutasi "eluar

 N*. NISN Na!a Si#wa gl. Lahir Kela#  Na!arang a

Keterangan

& ISKA N/SYA0II Pekanbar, $' 1ni &222 3 Ant* Sr"adi Pindah

4e!ikian, pern"ataan ini ntk dijadikan bahan, apabila pern"ataan ini tidak #e#ai

dengan keadaan "ang #ebenarn"a, !aka ka!i #iap !eneri!a #ank#i #e#ai dengan peratran

 perndang-ndangan "ang berlak.

  Gart, &5 Maret $%&)

Mengetahi,

K*!ite Madra#ah Yang Me!bat Pern"ataan

/#t. Abdl Majid Kiki 6ri#ka, S.Pd.