SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama:H. Sudirman Bin:Didin

Umur:30 Tahun

Pekerjaan:Wiraswasta

Alamat:Kp. Loskulalet

Selanjutnya disebut pihak ke I (satu) :II. Nama:Endah Yani Binti:TarmanUmur:32 Tahun

Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Alamat:Kp. LoskulaletSelanjutnya disebut pihak ke II (dua) :

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas Pihak ke I (satu) menjatuhkan Talak Dua, kesatu pada Pihak ke II (dua) Istri saya.

Demikian Surat Pernyataan Ikrar Jatuh Talak ini saya buat atas dasar kesepakatan kedua belah pihak dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak ada paksaan dari siapapun dan saya tidak akan mengajukan apa-apa dalam menjatuhkan talak ini.

Yang Menerima TalakPihak ke II (dua)ENDAH YANIPangalengan, 09 Juli 2014Yang Menjatuhkan TalakPihak ke I (Satu)H. SUDIRMAN

Saksi Saksi

Saksi Pihak II (dua)UJANG HERMANSaksi Pihak I (satu)

A. FATAH