[Type text]

INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASIPENERAPAN

SEKOLAH/MADRASAH AMAN DARI BENCANA

Responden :Kepala Sekolah/Madrasah

Penerima Bantuan Rehabilitasi

Provinsi :

Kab / Kota :

Nama Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah :

: Kel.

: Kec.

Kode Pos :

Tlp. Sekolah/Madrasah :

Koordinat SD : Bujur : ………………………………

Lintang : ……………………………

Petugas :

Identitas Responden

Ringkasan Pelaksanaan Rehabilitasi di Tingkat Sekolah/madrasah

..........................................,.................... 201...

Nama : ........................................................... (Tanda tangan dan stempel)

[Type text]

Nama :

Jabatan :

No. HP :

Tanggal Monitoring dan Evaluasi : :

Waktu Monitoring dan Evaluasi : …………………………………………:

CHECK LIST PEMENUHAN AKUNTABILITASREHABILITASI RUANG KELAS SEKOLAH/MADRASAH

Indikator Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

PenetapanSekolah/madrasah

1.Pada tahun 2011 dan 2012 menerima bantuan rehabilitasi atau pembangunan fisik ruangan dari sumber dana pusat (APBN), Dana Alokasi Khusus (DAK) maupun sumber dana daerah (APBD I atau APBD II)

2.Memiliki Komite Sekolah/madrasah, yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Sekolah/madrasah

3.Kepala Sekolah/madrasah diangkat berdasarkan Surat Keputusan dari pejabat yang berwenang

4. Sekolah/madrasah dibangun di atas lahan milik Pemerintah Daerah/ Yayasan yang dibuktikan dengan surat kepemilikan yang sah atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang dan tidak bermasalah/ tidak sedang dalam sengketa

Cek dokumen

Cek dokumen

Cek dokumen

Sosialisasi 1.Mendapatkan informasi pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas rusak berat dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kemenag kabupaten/Kota

2Mengikuti kegiatan sosialisasi pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas rusak berat dari Dinas Pendidikan Provinsi atau Kantor Wilayah Kemenag Provinsi

Metode Pelaksanaan

1.Rehabilitasi ruang kelas berat di sekolah/madrasah ini dilaksanakan secara swakelola/tidak dilelang

2.Kepala sekolah/madrasah menjadi penanggung jawab pelakasanaan kegiatan rehabilitasi ruang kelas berat di sekolah/madrasah ini

Cek dokumen PembentukanTPR2K

[Type text]

Indikator Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

TPR2K 1.Rapat pembentukan TPR2K dihadiri oleh unsur sekolah/madrasah dan para wali kelas, komite sekolah/madrasah, perwakilan wali murid masing-masing kelas, dan unsur tokoh masyarakat setempat yang memiliki kepedulian terhadap pembangunan pendidikan

2.Hasil rapat pembentukan TPR2K dituangkan dalam Berita Acara

3.Kepala sekolah/madrasah menerbitkan TPR2K dituangkan dalam Berita Acara

4. Susunan organisasi TPR2K terdiri dari : Penanggung Jawab, Ketua,Sekretaris, Bendahara, Penanggung jawab Teknis, Anggota

Cek Daftar Hadir

Cek Berita Acara

Cek SK

Cek SK

Perencana/pengawas

1.Ada Perencana/Pengawas yang membantu pekerjaan teknis bangunan di sekolah/madrasah

2.Perencana/Pengawas berpendidikan minimum STM/SMK jurusan bangunan atau berpengalaman di bidang konstruksi minimal 3 tahun serta pernah memimpin kelompok kerja

3.Ada Surat Keputusan (SK) penetapan perencana/pengawas di tingkat sekolah/madrasah

4.Perencana/Pengawas membuat dokumen teknis bangunan.

5.Perencana/Pengawas membantu membuat laporan kemajuan SMS dan ONLINE

6.Perencana/Pengawas membantu membuat laporan pertanggung jawaban mingguan

7.Perencana/Pengawas membantu membuat laporan pertanggungjawaban bulanan

Cek dokumen

[Type text]

Indikator Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Dokumen Teknis

1.Ada gambar desain dan struktur bangunan yang mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku

2.Ada dokumen analisis harga satuan pekerjaan berdasarkan harga bahan dan upah

3.Ada dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB)

4. Ada dokumen Jadwal Pelaksanaan Rehabilitasi

Cek dokumen

Cek dokumen

Cek dokumen

Cek dokumen

Pelaksanaan Rehabilitasi

1.Jumlah ruang kelas yang direhabilitasi minimal sesuai dengan alokasi biaya yang ditetapkan

2.Kemajuan fisik sebanding dengan rentang waktu pelaksanaan rehabilitasi sekolah/madrasah

Cek Foto

Cek Foto

TransparansiPelaksanaan

1.TPR2K memasang informasi nama kegiatan berukuran minimal 60 cm x 90 cm yang berisi nama kegiatan, pelaksana, nilai kegiatan, tanggal mulai, rencana selesai, sumber dana dan jumlah dana bantuan

2. TPR2K memasang informasi pelaksanaan kegiatan di papan pengumuman sekolah/madrasah atau di tempat lain yang mudah terlihat oleh masyarakat

3. Informasi pelaksanaan kegiatan di papan pengumuman sekolah/madrasah mencakup besaran dana dan sumber dana bantuan rehabilitasi, bagan organisasi TPR2K dilengkapi dengan data nama anggota, gambar rencana, spesifikasi, serta jadwal pelaksanaan kegiatan

Cek papan informasi

Cek papan pengumuman

Cek papan pengumuman

[Type text]

4. Semua dokumen ditandatangani ketua dan bendahara TPR2K, diketahui kepala sekolah/madrasah dan dibubuhi stempel sekolah/madrasah

Cek Dokumen

Pelaporan 1.Sekolah/madrasah sudah melaporkan penerimaan dana bantuan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setelah dana masuk ke rekening

2.Sekolah/madrasah menyampaikan laporan kemajuan mingguan melalui Short Message Service (SMS) kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

3.Sekolah/madrasah menyampaikan laporan kemajuan mingguan melalui web (online) kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Cek dokumen

Lakukan bimbingan

Lakukan bimbingan

Indikator Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

4.Sekolah/madrasah menyusun laporan pertanggungjawaban mingguan yang mencakup informasi volume, satuan dan bobot pekerjaan, prestasi pekerjaan minggua, dan jumlah dana yang digunakan

5.Sekolah/madrasah menyampaikan laporan pertanggungjawaban mingguan kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota

6.Sekolah/madrasah menyusun laporan pertanggungjawaban bulanan yang mencakup informasi volume, satuan dan bobot pekerjaan, prestasi pekerjaan bulanan, jumlah dana yang digunakan, dan foto-foto kemajuan

7.Sekolah/madrasah menyampaikan laporan pertanggungjawaban bulanan kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota

8.Sekolah/madrasah memahami cara penyusunan laporan akhir

Cek dokumen dan lakukan bimbingan

Cek dokumen dan lakukan bimbingan

Cek dokumen dan lakukan bimbingan

Lakukan bimbingan

[Type text]

DokumenAdministrasi

1.Sekolah/madrasah menyusun dokumentasi administrasi kegiatan yang disimpan sebagai arsip sekolah/madrasah

2. Sekolah/madrasah mendokumentasikan foto kondisi awal sekolah/madrasah (0%) sebanyak 4 (empat) foto yang meliputi: (a) foto papan nama sekolah/madrasah dan tampak luar; (b) foto bagian luar jarak dekat ruang kelas; (c) foto bagian dalam ruang kelas; dan (d) foto bagian lain yang dianggap perlu

3. Sekolah/madrasah mendokumentasikan foto kemajuan bulanan (fisik) sebanyak 4 (empat) foto yang meliputi (a) foto papan nama sekolah/madrasah dan tampak luar; (b) foto bagian luar jarak dekat ruang kelas; (c) foto bagian dalam ruang kelas; dan (d) foto bagian lain yang dianggap perlu

Cek dokumen

Minta soft copy foto

Minta soft copy foto

4. Sekolah/madrasah melengkapi dokumentasi pengerjaan struktural sebanyak minimal 4 foto dari tahap 0 %, 30 %, 70 % dan 100% dengan komponen sebagai berikut:a. Pengerjaan Pondasi (kecuali pengerjaan renovasi)b. Pengerjaan pembalokanc. Pengerjaan Kolom strukturd. Pengerjaan dindinge. pengerjaan rangka dan penutup atap

5. Sekolah/madrasah melengkapi dokumentasi foto pengerjaan arsitektural dari dengan komponen sebagai berikut:a. Dinding partisi (pemisah ruangan)b. Plafon dan pengait plafonc. Pintu dan Jendelad. Peletakan lampue. Tiang benderaf. Papan lokasi sekolah/madrasahg. Pegangan tanggah. Lantai ruangan

6. Sekolah/madrasah melengkapi dokumentasi foto perabot dan isinya ( perabotan listrik, perabotan, gambar pajangan, papan dan bahan-bahan kimia.

7. Sekolah/madrasah melengkapi dokumentasi utilitas dan sekitarnya dengan komponen sebagai

Cek dokumen laporan foto sekolah/madrasah

[Type text]

berikut :a. Perpipaanb.Sistem pemadam kebakaran (APAR)c. Peralatan listrikd.Jalur evakuasi/Lapangan terbukae.Sistem drainasef.Letak pohon dalam kawasan sekolah/madrasah

Catatan lain yang dianggap penting :

Bangunan telah kami laksanakan sebagaimana mestinya, bahkan ada penambahan –

penambahan yang tidak ada pada RAB.

[Type text]

INSTRUMEN PENILAIAN

1. LOKASI AMAN

Pernyataan Ya TidakKeteranga

n110

Sejarah Bencana Alam

111

Terdapat garis sepadan bangunan di sekolah/madrasah kami.

112

Sekolah/madrasah kami tidak terletak di lahan bekas pembuangan sampah akhir (TPA) dan daerah bekas pertambangan

113

Bangunan sekolah/madrasah kami tidak pernah rusak akibat bencana alam.

114

Bangunan sekolah/madrasah kami belum dibangun kembali/diperkuat setelah kerusakan terjadi.

120

Kondisi Sekolah/madrasah Terhadap Paparan Bencana Gempa Bumi

121

Bangunan sekolah/madrasah kami dirancang untuk tahan terhadap gempa.

122

Pintu kelas dan gerbang sekolah/madrasah kami cukup lebar untuk penyelamatan saat gempa

123

Sekolah/madrasah kami sudah memiliki penanda jalur evakuasi jika terjadi gempa bumi

124

Sekolah/madrasah kami sudah memiliki penanda tempat berkumpul jika terjadi gempa bumi

125

Sekolah/madrasah kami tidak berada pada wilayah rawan ancaman gempa bumi

[Type text]

126

Sekolah/madrasah kami tidak berlokasi di daerah yang pernah terkena gempa bumi besar sebelumnya

[Type text]

127

Sekolah/madrasah kami tidak memiliki vegetasi pohon yang membahayakan jika terjadi gempa bumi.

130

Kondisi Sekolah/madrasah Terhadap Paparan Bencana Tsunami

131

Sekolah/madrasah kami tidak berada pada wilayah yang rawan terjadinya kejadian bencana alam tsunami

[Type text]

132

Sekolah/madrasah kami tidak berlokasi di daerah yang pernah terkena bencana alam tsunami sebelumnya

[Type text]

133

Rancangan sekolah/madrasah kami sudah memiliki rancangan yang aman dari tsunami

[Type text]

134

Sekolah/madrasah kami sudah memiliki penanda jalur evakuasi jika terjadi tsunami

[Type text]

135

Sekolah/madrasah kami sudah memiliki penanda tempat berkumpul yang aman saat kejadian tsunami

140

Kondisi Sekolah/madrasah Terhadap Paparan Bencana Gunung Berapi

141

Sekolah/madrasah kami tidak berada pada Kawasan Rawan Bencana (KRB) Gunung Api

142

Sekolah/madrasah kami tidak berlokasi di daerah yang dekat dengan aliran lahar dingin yang dapat meluap

143

Sekolah/madrasah kami tidak pernah mengalami dampak erupsi gunung api sebelumnya

144

Rancangan sekolah/madrasah kami sudah memperhitungkan resiko terpapar dampak erupsi gunung api

150

Kondisi Sekolah/madrasah Terhadap Paparan Bencana Longsor

151

Sekolah/madrasah kami tidak berada pada daerah berlereng curam yang sewaktu-waktu bisa longsor

152

Sekolah/madrasah kami tidak berlokasi di daerah yang pernah terkena bencana tanah longsor sebelumnya

153

Sekolah/madrasah kami jauh dari lokasi pusat kejadian bencana tanah longsor sebelumnya

[Type text]

154

Rancangan sekolah/madrasah kami sudah memperhitungkan ancaman tanah longsor yang ada di sekitar

160

Kondisi Sekolah/madrasah Terhadap Paparan Bencana Kebakaran

161

Rancangan sekolah/madrasah kami sudah memperhitungkan resiko bencana kebakaran

162

Pintu kelas dan gerbang sekolah/madrasah kami cukup lebar untuk penyelamatan saat kebakaran

163

Sekolah/madrasah kami sudah memiliki penanda jalur evakuasi jika terjadi kebakaran

164

Sekolah/madrasah kami sudah mmemiliki penanda tempat berkumpul jika terjadi kebakaran

165

Sekolah/madrasah kami tidak berada pada wilayah permukiman padat yang rawan kebakaran

170

Kondisi Sekolah/madrasah Terhadap Paparan Bencana Bencana Lain

171

Sekolah/madrasah kami tidak berada dalam wilayah rawan terhadap bencana lain. (..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................)

2. STRUKTUR BANGUNAN

Pernyataan Ya Tidak Keterangan

210 Pondasi

[Type text]

211

Ada sistem pondasi di bawah bangunan

sekolah/madrasah.

 

220 Balok

221 Bangunan memiliki balok sloof/balok ikat fondasi.

 

222 Bangunan sekolah/madrasah memiliki balok ring.

 

223

Balok terbebas dari kerusakan (retak, pecah, lepas

dari ikatannya).

 

224Sambungan pembesian (tulangan) tersambung

secara kuat dan baik.

230 Kolom

231 Bangunan sekolah/madrasah memiliki kolom.

 

232

Semua kolom terbebas dari kerusakan (retak,

pecah, lepas dari ikatannya).

 

233Tiap sudut kolom yang terbuat dari kayu diatasnya

mempunyai sokong diagonal.

240 Dinding

[Type text]

241Dinding bangunan sekolah/madrasah terbuat dari

bahan yang ringan.

 

242 Dinding sekolah/madrasah bebas dari keretakan.

 

243Terdapat paku untuk mengkoneksikan dinding

dengan kayu kusen.

250 Atap

251

Atap bangunan terbuat dari material yang ringan.  

252Penutup atap dihubungkan dengan baik pada

rangka atap.

 

3. DESAIN DAN PENATAAN KELAS

Pernyataan Ya Tidak Keterangan

310 Dinding Partisi

311

Dinding partisi sudah diikatkan pada

komponen-komponen terdekat.

 

320 Langit- Langit

321Plafon atau kisi-kisi sudah diikatkan dengan

kuat ke sistem atap.

 

330 Pintu dan Jendela

331 Pintu kelas terbuka keluar ruangan.

 

[Type text]

332

Jendela yang berkaca telah diberi ikatan silang

antar sudutnya sebagai pengikat lateral pada

struktur atau pada kaca dilapisi dengan plastik

pengaman kaca sehingga saat terjadi gempa,

pecahan kaca tidak akan membahayakan?

 

340 Ornamen tetap

341

Benda-benda yang menggantung di langit-

langit sudah dipastikan tidak akan bertabrakan

satu sama lain ketika terjadi gempa?

 

342Lampu-lampu sudah dipasang dengan kuat

dan tepat pada tempatnya?

 

343

Tiang bendera sudah tertanam dengan baik

dan kuat pada tempatnya?

 

344Papan petunjuk di kawasan sekolah/madrasah

sudah diikatkan dengan baik?

 

345Genteng sudah diikatkan denga baik pada

strukur atap?

 

[Type text]

350 Tangga

351

Apabila ada tangga, pegangan tangga sudah

dijangkarkan dengan kuat dan dijangkarkan

dengan baik?

360 Lantai dan Keramik

361 Lantai terbebas dari keretakan.

362 Keramik lantai masih dalam kondisi utuh.

 

370 Sekitar

371

Terdapat tempat evakuasi atau lapangan

terbuka.

372Jalur evakuasi aman dari benda yang

berjatuhan.

373

Pohon mati atau rapuk sudah ditebang

sehingga tidak akan jatuh/patah saat gempa

terjadi.

4. DUKUNGAN SARANA DAN PRASARANA

410 Peralatan Listrik (telepon, televisi, komputer, lampu, kipas angin, dll)

411 Peralatan yang penting sudah diikatkan

dengan baik untuk menghindari peralatan

tersebut bergeser dari atas rak atau meja.

 

[Type text]

412

Telepon yang diletakkan di atas meja sudah

cukup jauh dari tepi sehingga telefon tersebut

tidak akan terjatuh.

 

413

Speakers /pengeras suara, computer, dan alat-

alat elektronik lain sudah diikatkan dengan

baik sehingga tidak menghambat jalur

evakuasi saat terjadi bencana.

 

414

Informasi penting yang berada di dalam

komputer sudah disimpan secara periodik

ditempat lain sebagai cadangan.

 

420 Perabotan

421

Rak-rak buku, filing cabinet sudah diangkurkan

dengan baik pada dinding atau lantai.

 

422Kondisi rak-rak buku, rak, filing cabinet masih

dalam keadaan yang baik (tidak lapuk)?.

 

423

Rak-rak buku sudah dilengkapi dengan

penyangga atau kabel di tepi, untuk menjaga

buku yang jatuh.

 

424

Barang-barang yang dapat pecah sudah

berada pada tempat yang cukup stabil dan

aman.

 

[Type text]

425

Rak-rak yang menyimpan peralatan P3K

terletak pada tempat yang mudah diakses dan

tidak mudah rusak.

 

426

Rak-rak yang beroda sudah ditahan/di-block

untuk menghindari rak tersebut meluncur saat

gempa.

 

427Meja terbuat dari bahan yang cukup kuat untuk

menahan jatuhnya reruntuhan.

 

428Sudut-sudut meja sudah diratakan dan dibuat

tumpul untuk menghindari adanya cedera

 

430 Gambar dan Papan

431

Gambar, papan, dan hiasan dinding sudah

dipasang dengan kuat pada dinding dan

terletak pada lokasi yang tidak

membahayakan.

 

440 Bahan- Bahan Berbahaya dan Beracun

441

Barang-barang kimia sudah disimpan sesuai

rekomendasi dari pabrik yang membuatnya.

 

442Tabung gas LPG sudah diamankan dengan

baik dan tertutup dengan kencang.

 

450 Utilitas dan Sekitarnya

451 Sambungan pada perpipaan cukup kuat untuk

menghindari kerusakan pada saat gempa

terjadi.

 

[Type text]

452 Perpipaan terletak pada jalur evakuasi.

 

460 Utilitas yang Lain

461 Tersedia tabung pemadam api.

 

462

Kotak pemadam api sudah diikatkan dengan

aman.

 

463Tabung pemadam api diamankan dengan

pengikat yang mudah dilepaskan.

 

570 Peralatan Listrik

571Tempat/pipa kabel sudah diikat secara lateral

sehingga tidak mudah terlepas dari ikatannya.

 

Kategori 1

adalah sekolah/madrasah yang memenuhi minimal seluruh indikator dari salah satu aspek

struktural (lokasi aman, struktur bangunan, desain dan tata letak kelas, dan dukungan sarana

dan prasarana) dengan jawaban “YA”

Kategori 2

adalah sekolah/madrasah yang memenuhi minimal 2 aspek struktural (lokasi aman, struktur

bangunan, desain dan tata letak kelas, dan dukungan sarana dan prasarana) secara

keseluruhan dengan jawaban “YA”

[Type text]

Kategori 3

adalah sekolah/madrasah yang memenuhi keseluruhan aspek struktural (lokasi aman, struktur

bangunan, desain dan tata letak kelas, dan dukungan sarana dan prasarana) secara

keseluruhan dengan jawaban “YA”

[Type text]