8/16/2019 SURAT KUASA sip.docx

1/2

SURAT KUASA

 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Holili Murtaki

 Tempat/Tanggal lahir : Bekasi / 02-2-!""

 #enis $elamin : %aki & laki

'lamat : $p. (ukapura 00)/00 $el. (ukapura $e*. +ilin*ing

 #akarta ,tara

Memberikan kuasa kepada :

Nama : r. (aid 'lhudri

 Tempat/Tanggal lahir : #akarta / 0-2-!

 #enis $elamin : %aki & laki

'lamat : $p. Baru 00/00! $el. +akung Barat $e*. +akung

 #akarta Timur

,ntuk menerahkan 1otokopi $T3 $$3 4MB dan Bukti embaaran BB kepada

T( $elurahan (ukapura ang dimaksudkan Hanya untuk melengkapi

persyaratan pembuatan SIP Dokter  ang berlokasi sesuai dengan dokumen

tersebut.

emikianlah (urat $uasa ini saa buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan

dari pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestina.

 #akarta3 ! Maret 205

  emberi $uasa

  6 H. Holili Murtaki 7

8/16/2019 SURAT KUASA sip.docx

2/2