mpiran 3- surat kuasa mencumunikdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · surat...

19
Yano, bertanda-tangan di bawah ini : 09-April-2019 Pemberi Kuasa, -> (AU)1 PRA13()W0) *) C() . et yang tidak per1u Redaksi surat kuasa int tidak dapat d iubah MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIK Nama AD1 PRABOWO Tempat/Tang,gal LAU. BANYUMAS / 11 Februari 1967 Nomor KIP/N1K : 3301211102670002 Alamat ,11.,KFNAR1 NO.22 A R.T.05 RV IX , TEGALREJA CILACAP SELATAN CILACAP , JAWA TENGAH (selaniutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa"). Ikngan ini memberi kuasa dengan hak substitasi kepada: Pimpinan Kornisi Pemberantasan Korupsi ("KPK.'"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selman, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secant bersama. sama inaupun sendiri-sendiri (selaniutnya disebut -Penerima Kuasa"). t ntuk dart alas Itattla Pent hen KtlaSa inengumilnikan Selurnh harm kekayaan Pemberi Kuasa yang ddaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan olch Penerima Kuasa. - -- • Sehubungan dengan itu Penerima K Luisa borwenang menghadap dam' atau menghuhungi lembaga balk di tinukai pusat maupun daerah clan/ atau pejabat yang berwenang matipun pihak-pihak lain yang terUit, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu clan penting serta berguna hag i Penerima Kuasa sesuiti dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelali 5 (lima) tahtm tidak lagi menjabat sebagai Penvelenggara Negara terhitung sejak tanggal berahbirnva jahatan atau berada di bawah pengampuan atmn social) mendapatkan persetujuari tertulis mengenai peneabutannya dari Penerima l(uasa.

Upload: others

Post on 11-Jan-2020

69 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

Yano, bertanda-tangan di bawah ini :

09-April-2019 Pemberi Kuasa,

->

(AU)1 PRA13()W0)

*) C() .et yang tidak per1u

Redaksi surat kuasa int tidak dapat d iubah

MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIK

Nama AD1 PRABOWO

Tempat/Tang,gal LAU. BANYUMAS / 11 Februari 1967

Nomor KIP/N1K : 3301211102670002

Alamat ,11.,KFNAR1 NO.22 A R.T.05 RV IX , TEGALREJA CILACAP SELATAN CILACAP , JAWA TENGAH

(selaniutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

Ikngan ini memberi kuasa dengan hak substitasi kepada:

Pimpinan Kornisi Pemberantasan Korupsi ("KPK.'"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selman, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secant bersama. sama inaupun sendiri-sendiri (selaniutnya disebut -Penerima Kuasa").

t ntuk dart alas Itattla Pent hen KtlaSa inengumilnikan Selurnh harm kekayaan Pemberi Kuasa yang ddaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan olch Penerima Kuasa. - -- •

Sehubungan dengan itu Penerima K Luisa borwenang menghadap dam' atau menghuhungi lembaga balk di tinukai pusat maupun daerah clan/ atau pejabat yang berwenang •matipun pihak-pihak lain yang terUit, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu clan penting serta berguna hag i Penerima Kuasa sesuiti dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelali 5 (lima) tahtm tidak lagi menjabat sebagai Penvelenggara Negara terhitung sejak tanggal berahbirnva jahatan atau berada di bawah pengampuan atmn social) mendapatkan persetujuari tertulis mengenai peneabutannya dari Penerima l(uasa. •

Page 2: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (ADI PRABOWO)

10-April-2019 , Pemberi

\Yang hortanda-tangan di IN.twali ini

LAMPtRAIN 4 -sut RAT MiASA

Nama (sesuai dengan KTI) ) AD1 PRAIIOWO Tcm r BA NYllM AS / 1 1 l'ehruari 1967 Nomor K1P/N1K 3301211102670002 A lamat ILK MARI NO.22 A RT.05 RW IX , TEGALRLIA , CILACAP SLLATAN , (.'ILACAP „IAWA TENGAII

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

Den gun mmember kuasa dengan hak s ihiilusi kopacla: •

sama mattpun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di it, K111111)01 Persada Kay, 4„lakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik seeara bersama-

KIHJSUS

Untuk clan alas narna Pemberi Kuasa:

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk 'tannin tidak terbatas pada keberadaan clan kebenaran data dan/atau informasi keuangan ['ember' Kuasa yang berada pada:

a. lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ prolest/ instansi pcmerintah yang terkait erek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan

2. Mengetahui dan Memperoleh laporan rnengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ protest/ instansi pemerintah yang terkait erek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kcpada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk .mendapatkan keterangan-keterangan, dokumcn-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun ash i maupun Ibt0eopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala findakan hukum yang dianggap perlu dun penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai . Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhtrnya jabatan atau berada bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dart Penerima Kuasa.

Page 3: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

09-April-2019 Pemberi Kuasa,

(TARBIYAH)

LAMPIRAN 4- SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama (sesuai dengan KTP) : TARBIYAH Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP / 30 Mei 1972 Nomor KTP/NIK : 3301217005720001 Alamat : JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX , Kelurahan TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN , Kabupaten/Kota

CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau infonnasi keuangan Pembert Kuasa yang berada pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha clan/ atau perusahaan

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihale profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatIcan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap alchir tahun (balk ash maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindalcan hula= yang dianggap perlu dan panting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelab 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dan Penerima Kuasa.

IHI *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

II

Page 4: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

HI 1

LAMPIRAN 4- SU1RAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini

: ANDITA AINUN NAAFI : CILACAP /11 Agustus 1996 : 3301215108960003 : '‘iu— NO.22 A RT.05 'XIV IX , Keluratia.n TEGA L MIA , Kecarnatan CILACAP QT AT , Y-abupaten/Kota

CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi "KPK"), beralainat di .11. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secara bersama-

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemben Kuasa yang berada pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihalc/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada natnun tidak terbatas pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwertang menghadap kepada setnua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait tuttuk mendapatkan keterangan-keterangan, dolcumen-dolcumen clan/ atau laporan setiap akhir tabun (baik ash i maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan panting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Ne&ara terhitung sejak tanggal beralchimya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutamtya clan Penerima Kuasa.

I.

Nama (sesuai dengan KTP) TempatiTanggal Lahir Nomor KTP/NIK Alamat

sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

09-April-2019 Pemberi Kuasa,

(ANDITA AINUN NAAFI)

Page 5: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

LAMPIRAN 4- SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama (sesuai dengan KTP) : OWTA PANDU QUWAIYU Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP /23 Juni 2001 Nomor KTP/NIK : 3301212306010001 Alamat : JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW LX, Keluraban TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN , Kabupaten/Kota

CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa"). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Kotnisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak bailc secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan clan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemben Kuasa yang berada pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada narnun tidak terbatas pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha clan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkatt untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dolcumen clan/ atau 1aporan setiap akhir tahun (balk ash i maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melalculcan segala tindakan hulctun yang dianggap perlu dan panting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai clang= peraturan penmdang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhimya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutatmya clan Penerima Kuasa.

II

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

09-April-2019 Pemberi Kuasa,

Page 6: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

K Kornis; Pemberantassin Korupsi 2019

IKHTISAR LHKPN a.n ADI PRABOWO (Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Akhir Menjabat) — 2019)

NIK 3301211102670002

1. DATA PRIBADI Nama NIK No KK NPWP Jenis Kelamin Tempat/Tanggal La hir Status Nikah Agama Alamat Nomor Handphone Email NHK Bidang Lembaga Jabatan Tanggal Lapor Tanggal Kirim Status

2. DATA KELUARGA

: ADI PRABOWO : 3301211102670002 : 3301212701051403 : 486009939522000 : Laid Laki

BANYUMAS/11 Februari 1967 : Menikah : ISLAM : JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, CILACAP SELATAN, CILACAP, JAWA TENGAH : 0813290599994 : adipra [email protected] :25317 : EKSEKUTIF : PEMERINTAH ICABUPATEN CILACAP

KEPALA BIDANG TATA BANGUNAN : 6 April 2019 : 9 April 2019 : Proses Verlfikasi

HUBLJNGAN -DENGAN PN

TE.MPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS ICELAMIN

1 TARBIYAH ISTRI CILACAP, 30 Mel 1972 / PEREMPUAN

DAGANG JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, Kelurahan TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN , Kabu •aten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA

Halaman 1 dad 14 Dicetak Melalul elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/04/2019

Page 7: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

NILAI PELAPORAN

SEBEWIVINYA NILAI PIAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No :11..DESA Tana h: 288 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Rp. 0 Rp. 30.000.000 BARU BANGUNCIPTO Bangunan: - m2 Nomor Bukti: HM NO.2385

Kel. / Desa BANGUNCI PTO Atas Nama: PASANGAN/ANAK

Kecamatan : SENTOLO (TARBIYAH)

Kab. / Kota : KULON PROGO Asal Usul Harta: WARISAN

Prov. / Negara DJ. YOGYAKARTA / Pemanfaatan: PERTANIAN /

K Komi:a Pemberantasan Konips1 2019

TENGAH

2 OWTA PANDU QUWAIYU ANAK CILACAP, 23 Juni 2001 / LAKI-LAKI PELAJAR JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, Kelurahan TANGGUNGAN TEGALREJA, Kecamatan CILACAP SELATAN ,

Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

3 ANDITA AINUN NAAFI ANAK CILACAP, 11 Agustus 1996 / PEGAWAI SWASTA JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, Kelurahan TANGGUNGAN PEREMPUAN TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN ,

Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

PENATAAN RUANG

4. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN

Halaman 2 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tan ggal 09/04/2019

Page 8: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

K K Komi Pemberantasan Korupsi 2019

NO LOK I

... ' NLAIPE1APORAN NILAI MAP-ORA-4- ..-. '

KEIERANGAN KEPEIVIILIKAN SEBEtumNYA ..- SA _AT IN _I..

INDONESIA PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tabun Perolehan: 2007

Jalan / No : JALAN DESA BANGUN CIPTO Kel. / Desa : BANGUNCIPTO Kecamatan : SENTOLO Kab. / Kota : KU ION PROGO Prov. / Negara : D.I. YOGYAKARTA / INDONESIA

Tanah: 939 m Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.2304 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 2007

Rp, 0 Rp. 100.000.000 BARU

3 --7-----_--

Jalan / No : !ALAN DESA SENTOLO Kel. / Desa : BANGUNCIPTO Kecamatan : SENTOLO Kab. / Kota : KULON PROGO Prov. / Negara : D.I. YOGYAKARTA / INDONESIA

Tanah: 362 m2 Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.2343 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2007

Rp. 0 Rp. 75.000.000 BARU

Jalan / No : PERUMAHAN MUTIARA HIJAU KEMBARAN BANYUMAS Kel. / Desa : BANTARWUNI Kecamatan : KEMBARAN Kab. / Kota : BANYUMAS Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 132 m2 Bangunan: 45 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.00289 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: DISEWAKAN Tahun Perolehan: 2014

Rp. 0 Rp. 250.000.000 BARU

Halaman 3 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.gaid Tan ggal 09/04/2019

Page 9: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAM INI

KETERANGAN '

1 Jenis : MOBIL Merk : SUZUKI Model : KATANA Tahun Pembuatan : 2002 No. Pol. / Registrasi : R 7895 RB

Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2017

Rp. 0 Rp. 50.000.000 BARU

2 Jenis: MOBIL Merk : TOYOTA

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 0 Rp. 140.000.000 BARU

:

Kornis] Pemberantason Korupsl 2019

5 laIan / No : JL.KENARI NO 22 A Tanah: 142 m2 Jenis Buktl: SERTIFIKAT Rp. 0 Rp. 70.000.000 BARU CILACAP Bangunan: 40 m2 Nomor Buktl: HM NO.2644 Kel. / Desa : TEGALREJA Atas Nama: LAINNYA (NARY° Kecamatan : CILACAP SELATAN SUGITO) Kab. / Kota CILACAP Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL INDONESIA Tahun Perolehan: 2014

6 Jalan / No : KENARI‘NO.22 A Tanah: 168 m2 Jenis Buktl: SERTIFIKAT Rp. 10.752.000 Rp. 400.000.000 UBAH

RT. 05 RW. 09 Kode Pos. Bangunan: 60 m2 Nomor Buktl: HM NO.2335 Kel. / Desa : TEGALREJA Atas Nama: LAINNYA (1999) Kecamatan : CILACAP SELATAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Kab. / Kota : CILACAP Pemanfaatan: LAINNYA Prov. / Negara JAWA TENGAH Tahun Perolehan: 1999 INDONESIA

Sub Total Rp. 925.000.000

4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN

Hala man 4 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tan ggal 09/04/2019

Page 10: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

id liLI1i Komi& Pomberantason Korupsi 2019

- Nil Al pa A MIRA RI I A * A'S: A k —

sm- IN! ' ER , 1 A NO URAIA .,-, :. . KEPLIVilLIKAIT

' SEBELUMNYA

Model : AVANZA Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : R 8910 EF

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI La innya: - Tahun Perolehan: 2013

3 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : R 15 Tahun Pembuatan : 2017 No. Pol. / Registrasi: R 4637 VN

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (OWTA PANDU QUWAIYU) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2017

Rp. 0 Rp. 25.000.000 BARU

4 Jenis: MOTOR . Merk : YAMAHA Model : MIO Tahun Pembuatan: 2014 No. Pol. / Registrasi : R 2788 KP

Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2014

Rp. 0 Rp. 8.000.000 BARU

Jenis: MOTOR Merk : YAMAHA Model : MIO SOUL Tahun Pembuatan: 2009 No. Pol. / Registrasi : R 6809 PT

Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Pemanfaatan: TIDAK DIGUNAKAN SENDIRI & TIDAK MENGHASILKAN La innya: - Tahun Perolehan: 2009

Rp. 0 Rp. 4.000.000 BARU

Jenis: LAINNYA Merk : RODEO (SEPEDA)

Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 150.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA -

Hala man 5 dari 14 Dketak Melatul eltikpn.kpk.go.id Tan ggal 09/04/2019

Page 11: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

DIHIBAHKAN

2019

Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA DIHIBAHKAN

Rp. 200.000

Nil Al PH AP_OjA41:=_ • ...• •

SEBELUMNYA' ,••

PENGHAPUSA N KARENA DIJUAL

Rp. 5.000.000

Rp. 227.000.000

4.3.HARTA BERGERAK LAI NNYA

ASAL USLJL HARTA NILAIPELAPORAN

SEBELUMNYA 1\111AI PELAPORAN

SAAT 1N1 RETERANGAN

Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 3 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : spring bad, lemari Tahun Perolehan: 2018

HASIL SENDIRI Rp. 5.000.000 BARU Rp. 0

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 1995 Tahun Perolehan: 1995

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI La innya: 2000 Tahun Perolehan: 2000

Ic:H ..111 iKi II J,

Komisl Pemberantasan Korupsi

Model : - Tahun Pembuatan : 1995 No. Pol. / Registrasi :

7 Jenis: LA1NNYA Merk : JEMBOLY (SEPEDA) Model : - Tahun Pembuatan : 2000 No. Pol. / Registrasi : -

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: H1BAH DENGAN AKTA Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI La innya: 1989 Tahun Perolehan: 1989

Sub Total

8 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : Tahun Pembuatan : 1988 No. Pol. / Registrasi :

Halaman 6 dari 14 Dicetak Melatui elhkpn.kpk.go.ld Tan ggal 09/04/2019

Page 12: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

2019 Kornis' Pemberantasan Korup31

Rp. 2.500.000 BARU

Dicetak Melalul elhkpn.kpk.goid Tanggal 09/04/2019 Halaman 7 dart 14

Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MUL1A

Jumlah : 20

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : gelang,kalung

Tahun Perolehan: 2017

HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000

Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 1

Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : tv layar datar

Tahun Perolehan: 2015

HASIL SENDIRI

HASIL SENDIRI Rp. 1.000.000 PENGHAPUSA

N KARENA

DIJUAL

PENGHAPUSA

N KARENA

RUSAK

Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA

RUSAK

PENGHAPUSA N KARENA

Jenis : BARANG ELEKTRONIK HAS1L SENDIRI Rp. 1.000.000 Rp. 0 Jumlah : 1.00

Page 13: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

2019 KKomi& Pemborairitassn Korupsi

Halaman 8 dari 14 DIcetak Mello! elhkpn.kpk.go.fd Tanggal 09/04/2019

4.4.SURAT BERHARGA

Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN Penerbit / Perusahaan : BUMIPUTERA Cutodian / Sekuritas : BUMIPUTERA Tahun Perolehan: 2015

4.5.KAS / SETARA KAS

IJIJU PELAPORAN NILO PEIAPQRAN _ 'SEBEWNINYA SAAT IN1

215100273472 HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000 BARU

Sub Total Rp. 10.000.000

Rp. 0

Satuan : UNIT Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 1997

RUSAK

Sub Total Rp. 19.000.000

••••••V

Jenis : BARANG SENI/ANTIK Jumlah : 1.00 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 2000

8 HIBAH DENGAN AKTA Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000 UBAH

loommoromemix•••••1

Page 14: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

2019

KETpIANG4N NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SANT INI

Rp. 0 Sub Total

Halaman 9 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tan ggal 09/04/2019

4.6. HARTA LA1NNYA

Sub Total Rp. 209.481.526

Janis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : MAN DIRI SYARIAH

INFORIVIASI REKENING ,

Nomor : 7056762048 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (TARBIYAH)

KETERANGAN

BARU HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000

Janis TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK MEGA

Nomor: 011440020007751 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 20.701.438 BARU

Janis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 3012035674 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 63.462.221 BARU

Jenis : TABUNGAN Keterangan Nama Bank / Lembaga : BPD CILACAP

Nomor : 2012056224 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 96.486.125 UBAH

Jenis : TABUNGAN Keterangan: - Nama Bank / Lembaga : DANAMON

Nomor : - Atas Nama : Lainnya ( ADI PRABOWO

HASIL SENDIRI Rp. 0 LEPAS

Jenis : TABUNGAN Keterangan - Nama Bank! Lembaga : MANDIRI

Nomor: 1390093028615 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 18.831.742 UBAH

„ 11,14-620-PF LAPO RAN SAAT IN I

Page 15: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 119.000.000 Rp. 0

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 18.000.000

3 Honorarium Rp. 20.400.000 Rp. 0

4 Tantlem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

2019 A.7.1-11 ITANit

Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

KOPERASI PEGAWAI NEGER1 "SEKAR"

Rp. 20.000.000 Rp. 12.000.000

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULT1GUNA) Atas Name PASANGAN/ANAK (TARBIYAH)

NUSANTARA SAKTI Rp. 15.000.000 Rp. 10.000.000

3 Jenis : HUTANG KONSUMT1F (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT,

BANK MEGA Rp. 5.000.000 Rp. 3.000.000

MULTIGUNA) Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

Sub Total Rp. 40.000.000 Rp. 25.000.000

5. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERMAN

Halaman 10 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tanggal 09/04/2019

Page 16: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

2019 11(

i

E! . i IR lJ

Kotula! Pemberantasan Itorups1

Halaman 11 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.gaid Tanggal 09/04/2019

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

5.2.PENERIMAAN DARI USAKA DAN KEKAYAAN

5.3.PENERIMAAN LAINNYA

ENIFS PESERIM TOTAL PENERIIVIAAN IKAS

1 Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga

4

5

Penjualan atau Pelepasan Harta

Penerlmaan Lainnya

Rp. 0

Rp. 8.500.000

Rp. 1.000.000

Sub Total

Rp. 0

Rp. 0

Rp. 9.500.000

Hasll Usaha/Sewa

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya

Page 17: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

2019 KIK Kornis! Pemberantasan Korups1

, THL MLA! POIGELUARAIN

Rp. 85.000.000 1

2

3

Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Blaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)

Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

Rp. 2.000.000

Rp. 5.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 18.000.000

Rp. 110.000.000 Sub Total

Halaman 12 dari 14 DIcetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tan ggal 09/04/2019

TOTAL PENIERllyiAAN:Ki$-S

6. PENGELUARAN 6.1.PENGELUARAN RUTIN

6.2.PENG ELUARAN HARTA

Page 18: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

Halaman 13 dari 14 Dketak Me/alai elhkpn.kpk.godd Tanggal 09/04/2019

2019 Komisi Pemberantasan 'Comps!

Pembelian/Perolehan Harta Baru

Pemeliharaan/ModIfikasi/Rehabilitasi Harta

Pengeluaran Non Rutin Lainnya

6.3.PENGELUARAN LAINNYA

7. tAMPIFtAN FASIL1TAS

NANIA PIHAl< PEIVIBERI FASILITAS

2 Pelunasan/Angsuran Hutang

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 12.000.000

Rp. 36.000.000 Sub Total

JENIS PENGELUARAN TOTAL, NILAI PENGEWARAN

Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

Rp. 24.000.000

Page 19: MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIKdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia

2019 Mints] Pambwantasan Kamp'

HUTAN G TOTAL HARTA KEKAYAAN

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dan i elhkpn.kpk.goid. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesual dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkalt tindak pidana.

Apabila dikemudian had terdapat harta kekayaan mink Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 14 dan i 14 Dicetak elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/04/2019