mpiran 3- surat kuasa mencumunikdpupr.cilacapkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/... · surat...
TRANSCRIPT
Yano, bertanda-tangan di bawah ini :
09-April-2019 Pemberi Kuasa,
->
(AU)1 PRA13()W0)
*) C() .et yang tidak per1u
Redaksi surat kuasa int tidak dapat d iubah
MPIRAN 3- SURAT KUASA MENCUMUNIK
Nama AD1 PRABOWO
Tempat/Tang,gal LAU. BANYUMAS / 11 Februari 1967
Nomor KIP/N1K : 3301211102670002
Alamat ,11.,KFNAR1 NO.22 A R.T.05 RV IX , TEGALREJA CILACAP SELATAN CILACAP , JAWA TENGAH
(selaniutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
Ikngan ini memberi kuasa dengan hak substitasi kepada:
Pimpinan Kornisi Pemberantasan Korupsi ("KPK.'"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selman, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secant bersama. sama inaupun sendiri-sendiri (selaniutnya disebut -Penerima Kuasa").
t ntuk dart alas Itattla Pent hen KtlaSa inengumilnikan Selurnh harm kekayaan Pemberi Kuasa yang ddaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan olch Penerima Kuasa. - -- •
Sehubungan dengan itu Penerima K Luisa borwenang menghadap dam' atau menghuhungi lembaga balk di tinukai pusat maupun daerah clan/ atau pejabat yang berwenang •matipun pihak-pihak lain yang terUit, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu clan penting serta berguna hag i Penerima Kuasa sesuiti dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat Kuasa ni beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelali 5 (lima) tahtm tidak lagi menjabat sebagai Penvelenggara Negara terhitung sejak tanggal berahbirnva jahatan atau berada di bawah pengampuan atmn social) mendapatkan persetujuari tertulis mengenai peneabutannya dari Penerima l(uasa. •
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (ADI PRABOWO)
10-April-2019 , Pemberi
\Yang hortanda-tangan di IN.twali ini
LAMPtRAIN 4 -sut RAT MiASA
Nama (sesuai dengan KTI) ) AD1 PRAIIOWO Tcm r BA NYllM AS / 1 1 l'ehruari 1967 Nomor K1P/N1K 3301211102670002 A lamat ILK MARI NO.22 A RT.05 RW IX , TEGALRLIA , CILACAP SLLATAN , (.'ILACAP „IAWA TENGAII
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
Den gun mmember kuasa dengan hak s ihiilusi kopacla: •
sama mattpun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di it, K111111)01 Persada Kay, 4„lakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik seeara bersama-
KIHJSUS
Untuk clan alas narna Pemberi Kuasa:
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk 'tannin tidak terbatas pada keberadaan clan kebenaran data dan/atau informasi keuangan ['ember' Kuasa yang berada pada:
a. lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ prolest/ instansi pcmerintah yang terkait erek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan
2. Mengetahui dan Memperoleh laporan rnengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ protest/ instansi pemerintah yang terkait erek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kcpada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk .mendapatkan keterangan-keterangan, dokumcn-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun ash i maupun Ibt0eopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala findakan hukum yang dianggap perlu dun penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai . Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhtrnya jabatan atau berada bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dart Penerima Kuasa.
09-April-2019 Pemberi Kuasa,
(TARBIYAH)
LAMPIRAN 4- SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama (sesuai dengan KTP) : TARBIYAH Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP / 30 Mei 1972 Nomor KTP/NIK : 3301217005720001 Alamat : JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX , Kelurahan TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN , Kabupaten/Kota
CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau infonnasi keuangan Pembert Kuasa yang berada pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha clan/ atau perusahaan
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihale profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatIcan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap alchir tahun (balk ash maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindalcan hula= yang dianggap perlu dan panting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelab 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dan Penerima Kuasa.
IHI *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
•
II
HI 1
LAMPIRAN 4- SU1RAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini
: ANDITA AINUN NAAFI : CILACAP /11 Agustus 1996 : 3301215108960003 : '‘iu— NO.22 A RT.05 'XIV IX , Keluratia.n TEGA L MIA , Kecarnatan CILACAP QT AT , Y-abupaten/Kota
CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi "KPK"), beralainat di .11. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secara bersama-
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemben Kuasa yang berada pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihalc/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada natnun tidak terbatas pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwertang menghadap kepada setnua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait tuttuk mendapatkan keterangan-keterangan, dolcumen-dolcumen clan/ atau laporan setiap akhir tabun (baik ash i maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan panting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Ne&ara terhitung sejak tanggal beralchimya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutamtya clan Penerima Kuasa.
I.
Nama (sesuai dengan KTP) TempatiTanggal Lahir Nomor KTP/NIK Alamat
sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
09-April-2019 Pemberi Kuasa,
(ANDITA AINUN NAAFI)
LAMPIRAN 4- SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama (sesuai dengan KTP) : OWTA PANDU QUWAIYU Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP /23 Juni 2001 Nomor KTP/NIK : 3301212306010001 Alamat : JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW LX, Keluraban TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN , Kabupaten/Kota
CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa"). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Kotnisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di J1. Kuningan Persada Kay. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak bailc secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan clan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemben Kuasa yang berada pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada narnun tidak terbatas pada:
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha clan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkatt untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dolcumen clan/ atau 1aporan setiap akhir tahun (balk ash i maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melalculcan segala tindakan hulctun yang dianggap perlu dan panting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai clang= peraturan penmdang-undangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhimya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutatmya clan Penerima Kuasa.
II
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
09-April-2019 Pemberi Kuasa,
K Kornis; Pemberantassin Korupsi 2019
IKHTISAR LHKPN a.n ADI PRABOWO (Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Akhir Menjabat) — 2019)
NIK 3301211102670002
1. DATA PRIBADI Nama NIK No KK NPWP Jenis Kelamin Tempat/Tanggal La hir Status Nikah Agama Alamat Nomor Handphone Email NHK Bidang Lembaga Jabatan Tanggal Lapor Tanggal Kirim Status
2. DATA KELUARGA
: ADI PRABOWO : 3301211102670002 : 3301212701051403 : 486009939522000 : Laid Laki
BANYUMAS/11 Februari 1967 : Menikah : ISLAM : JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, CILACAP SELATAN, CILACAP, JAWA TENGAH : 0813290599994 : adipra [email protected] :25317 : EKSEKUTIF : PEMERINTAH ICABUPATEN CILACAP
KEPALA BIDANG TATA BANGUNAN : 6 April 2019 : 9 April 2019 : Proses Verlfikasi
HUBLJNGAN -DENGAN PN
TE.MPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS ICELAMIN
1 TARBIYAH ISTRI CILACAP, 30 Mel 1972 / PEREMPUAN
DAGANG JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, Kelurahan TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN , Kabu •aten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA
Halaman 1 dad 14 Dicetak Melalul elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/04/2019
NILAI PELAPORAN
SEBEWIVINYA NILAI PIAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jalan / No :11..DESA Tana h: 288 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Rp. 0 Rp. 30.000.000 BARU BANGUNCIPTO Bangunan: - m2 Nomor Bukti: HM NO.2385
Kel. / Desa BANGUNCI PTO Atas Nama: PASANGAN/ANAK
Kecamatan : SENTOLO (TARBIYAH)
Kab. / Kota : KULON PROGO Asal Usul Harta: WARISAN
Prov. / Negara DJ. YOGYAKARTA / Pemanfaatan: PERTANIAN /
K Komi:a Pemberantasan Konips1 2019
TENGAH
2 OWTA PANDU QUWAIYU ANAK CILACAP, 23 Juni 2001 / LAKI-LAKI PELAJAR JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, Kelurahan TANGGUNGAN TEGALREJA, Kecamatan CILACAP SELATAN ,
Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH
3 ANDITA AINUN NAAFI ANAK CILACAP, 11 Agustus 1996 / PEGAWAI SWASTA JL.KENARI NO.22 A RT.05 RW IX, Kelurahan TANGGUNGAN PEREMPUAN TEGALREJA , Kecamatan CILACAP SELATAN ,
Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH
3. JABATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG
4. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN
Halaman 2 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tan ggal 09/04/2019
K K Komi Pemberantasan Korupsi 2019
NO LOK I
... ' NLAIPE1APORAN NILAI MAP-ORA-4- ..-. '
KEIERANGAN KEPEIVIILIKAN SEBEtumNYA ..- SA _AT IN _I..
INDONESIA PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tabun Perolehan: 2007
Jalan / No : JALAN DESA BANGUN CIPTO Kel. / Desa : BANGUNCIPTO Kecamatan : SENTOLO Kab. / Kota : KU ION PROGO Prov. / Negara : D.I. YOGYAKARTA / INDONESIA
Tanah: 939 m Bangunan: - m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.2304 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 2007
Rp, 0 Rp. 100.000.000 BARU
3 --7-----_--
Jalan / No : !ALAN DESA SENTOLO Kel. / Desa : BANGUNCIPTO Kecamatan : SENTOLO Kab. / Kota : KULON PROGO Prov. / Negara : D.I. YOGYAKARTA / INDONESIA
Tanah: 362 m2 Bangunan: - m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.2343 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2007
Rp. 0 Rp. 75.000.000 BARU
Jalan / No : PERUMAHAN MUTIARA HIJAU KEMBARAN BANYUMAS Kel. / Desa : BANTARWUNI Kecamatan : KEMBARAN Kab. / Kota : BANYUMAS Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA
Tanah: 132 m2 Bangunan: 45 m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.00289 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: DISEWAKAN Tahun Perolehan: 2014
Rp. 0 Rp. 250.000.000 BARU
Halaman 3 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.gaid Tan ggal 09/04/2019
NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN SAM INI
KETERANGAN '
1 Jenis : MOBIL Merk : SUZUKI Model : KATANA Tahun Pembuatan : 2002 No. Pol. / Registrasi : R 7895 RB
Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2017
Rp. 0 Rp. 50.000.000 BARU
2 Jenis: MOBIL Merk : TOYOTA
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Rp. 0 Rp. 140.000.000 BARU
:
Kornis] Pemberantason Korupsl 2019
5 laIan / No : JL.KENARI NO 22 A Tanah: 142 m2 Jenis Buktl: SERTIFIKAT Rp. 0 Rp. 70.000.000 BARU CILACAP Bangunan: 40 m2 Nomor Buktl: HM NO.2644 Kel. / Desa : TEGALREJA Atas Nama: LAINNYA (NARY° Kecamatan : CILACAP SELATAN SUGITO) Kab. / Kota CILACAP Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL INDONESIA Tahun Perolehan: 2014
6 Jalan / No : KENARI‘NO.22 A Tanah: 168 m2 Jenis Buktl: SERTIFIKAT Rp. 10.752.000 Rp. 400.000.000 UBAH
RT. 05 RW. 09 Kode Pos. Bangunan: 60 m2 Nomor Buktl: HM NO.2335 Kel. / Desa : TEGALREJA Atas Nama: LAINNYA (1999) Kecamatan : CILACAP SELATAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Kab. / Kota : CILACAP Pemanfaatan: LAINNYA Prov. / Negara JAWA TENGAH Tahun Perolehan: 1999 INDONESIA
Sub Total Rp. 925.000.000
4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN
Hala man 4 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tan ggal 09/04/2019
id liLI1i Komi& Pomberantason Korupsi 2019
- Nil Al pa A MIRA RI I A * A'S: A k —
sm- IN! ' ER , 1 A NO URAIA .,-, :. . KEPLIVilLIKAIT
' SEBELUMNYA
Model : AVANZA Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : R 8910 EF
Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI La innya: - Tahun Perolehan: 2013
3 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : R 15 Tahun Pembuatan : 2017 No. Pol. / Registrasi: R 4637 VN
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (OWTA PANDU QUWAIYU) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2017
Rp. 0 Rp. 25.000.000 BARU
4 Jenis: MOTOR . Merk : YAMAHA Model : MIO Tahun Pembuatan: 2014 No. Pol. / Registrasi : R 2788 KP
Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -
Tahun Perolehan: 2014
Rp. 0 Rp. 8.000.000 BARU
Jenis: MOTOR Merk : YAMAHA Model : MIO SOUL Tahun Pembuatan: 2009 No. Pol. / Registrasi : R 6809 PT
Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (TARBIYAH) Pemanfaatan: TIDAK DIGUNAKAN SENDIRI & TIDAK MENGHASILKAN La innya: - Tahun Perolehan: 2009
Rp. 0 Rp. 4.000.000 BARU
Jenis: LAINNYA Merk : RODEO (SEPEDA)
Jenis Buktl: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Rp. 150.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA -
Hala man 5 dari 14 Dketak Melatul eltikpn.kpk.go.id Tan ggal 09/04/2019
DIHIBAHKAN
2019
Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA DIHIBAHKAN
Rp. 200.000
Nil Al PH AP_OjA41:=_ • ...• •
SEBELUMNYA' ,••
PENGHAPUSA N KARENA DIJUAL
Rp. 5.000.000
Rp. 227.000.000
4.3.HARTA BERGERAK LAI NNYA
ASAL USLJL HARTA NILAIPELAPORAN
SEBELUMNYA 1\111AI PELAPORAN
SAAT 1N1 RETERANGAN
Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 3 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : spring bad, lemari Tahun Perolehan: 2018
HASIL SENDIRI Rp. 5.000.000 BARU Rp. 0
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 1995 Tahun Perolehan: 1995
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI La innya: 2000 Tahun Perolehan: 2000
Ic:H ..111 iKi II J,
Komisl Pemberantasan Korupsi
Model : - Tahun Pembuatan : 1995 No. Pol. / Registrasi :
7 Jenis: LA1NNYA Merk : JEMBOLY (SEPEDA) Model : - Tahun Pembuatan : 2000 No. Pol. / Registrasi : -
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: H1BAH DENGAN AKTA Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI La innya: 1989 Tahun Perolehan: 1989
Sub Total
8 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : Tahun Pembuatan : 1988 No. Pol. / Registrasi :
Halaman 6 dari 14 Dicetak Melatui elhkpn.kpk.go.ld Tan ggal 09/04/2019
2019 Kornis' Pemberantasan Korup31
Rp. 2.500.000 BARU
Dicetak Melalul elhkpn.kpk.goid Tanggal 09/04/2019 Halaman 7 dart 14
Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MUL1A
Jumlah : 20
Satuan : GRAM
Ket. Lainnya : gelang,kalung
Tahun Perolehan: 2017
HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000
Jenis : BARANG ELEKTRONIK
Jumlah : 1
Satuan : UNIT
Ket. Lainnya : tv layar datar
Tahun Perolehan: 2015
HASIL SENDIRI
HASIL SENDIRI Rp. 1.000.000 PENGHAPUSA
N KARENA
DIJUAL
PENGHAPUSA
N KARENA
RUSAK
Rp. 0 PENGHAPUSA
N KARENA
RUSAK
PENGHAPUSA N KARENA
Jenis : BARANG ELEKTRONIK HAS1L SENDIRI Rp. 1.000.000 Rp. 0 Jumlah : 1.00
2019 KKomi& Pemborairitassn Korupsi
Halaman 8 dari 14 DIcetak Mello! elhkpn.kpk.go.fd Tanggal 09/04/2019
4.4.SURAT BERHARGA
Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN Penerbit / Perusahaan : BUMIPUTERA Cutodian / Sekuritas : BUMIPUTERA Tahun Perolehan: 2015
4.5.KAS / SETARA KAS
IJIJU PELAPORAN NILO PEIAPQRAN _ 'SEBEWNINYA SAAT IN1
215100273472 HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000 BARU
Sub Total Rp. 10.000.000
Rp. 0
Satuan : UNIT Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 1997
RUSAK
Sub Total Rp. 19.000.000
••••••V
Jenis : BARANG SENI/ANTIK Jumlah : 1.00 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 2000
8 HIBAH DENGAN AKTA Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000 UBAH
loommoromemix•••••1
2019
KETpIANG4N NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SANT INI
Rp. 0 Sub Total
Halaman 9 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tan ggal 09/04/2019
4.6. HARTA LA1NNYA
Sub Total Rp. 209.481.526
Janis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : MAN DIRI SYARIAH
INFORIVIASI REKENING ,
Nomor : 7056762048 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (TARBIYAH)
KETERANGAN
BARU HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000
Janis TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK MEGA
Nomor: 011440020007751 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 20.701.438 BARU
Janis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG
Nomor : 3012035674 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 63.462.221 BARU
Jenis : TABUNGAN Keterangan Nama Bank / Lembaga : BPD CILACAP
Nomor : 2012056224 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 96.486.125 UBAH
Jenis : TABUNGAN Keterangan: - Nama Bank / Lembaga : DANAMON
Nomor : - Atas Nama : Lainnya ( ADI PRABOWO
HASIL SENDIRI Rp. 0 LEPAS
Jenis : TABUNGAN Keterangan - Nama Bank! Lembaga : MANDIRI
Nomor: 1390093028615 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 18.831.742 UBAH
„ 11,14-620-PF LAPO RAN SAAT IN I
1 Gaji dan Tunjangan Rp. 119.000.000 Rp. 0
2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 18.000.000
3 Honorarium Rp. 20.400.000 Rp. 0
4 Tantlem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0
2019 A.7.1-11 ITANit
Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
KOPERASI PEGAWAI NEGER1 "SEKAR"
Rp. 20.000.000 Rp. 12.000.000
Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULT1GUNA) Atas Name PASANGAN/ANAK (TARBIYAH)
NUSANTARA SAKTI Rp. 15.000.000 Rp. 10.000.000
3 Jenis : HUTANG KONSUMT1F (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT,
BANK MEGA Rp. 5.000.000 Rp. 3.000.000
MULTIGUNA) Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
Sub Total Rp. 40.000.000 Rp. 25.000.000
5. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERMAN
Halaman 10 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tanggal 09/04/2019
2019 11(
i
E! . i IR lJ
Kotula! Pemberantasan Itorups1
Halaman 11 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.gaid Tanggal 09/04/2019
1 Penerimaan Hutang Rp. 0
5.2.PENERIMAAN DARI USAKA DAN KEKAYAAN
5.3.PENERIMAAN LAINNYA
ENIFS PESERIM TOTAL PENERIIVIAAN IKAS
1 Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga
4
5
Penjualan atau Pelepasan Harta
Penerlmaan Lainnya
Rp. 0
Rp. 8.500.000
Rp. 1.000.000
Sub Total
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 9.500.000
Hasll Usaha/Sewa
Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya
2019 KIK Kornis! Pemberantasan Korups1
, THL MLA! POIGELUARAIN
Rp. 85.000.000 1
2
3
Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)
Blaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)
Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
Rp. 2.000.000
Rp. 5.000.000
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 18.000.000
Rp. 110.000.000 Sub Total
Halaman 12 dari 14 DIcetak Melalui elhkpn.kpk.goid Tan ggal 09/04/2019
TOTAL PENIERllyiAAN:Ki$-S
6. PENGELUARAN 6.1.PENGELUARAN RUTIN
6.2.PENG ELUARAN HARTA
8. TOTAL HARTA KEKAYAAN
Halaman 13 dari 14 Dketak Me/alai elhkpn.kpk.godd Tanggal 09/04/2019
2019 Komisi Pemberantasan 'Comps!
Pembelian/Perolehan Harta Baru
Pemeliharaan/ModIfikasi/Rehabilitasi Harta
Pengeluaran Non Rutin Lainnya
6.3.PENGELUARAN LAINNYA
7. tAMPIFtAN FASIL1TAS
NANIA PIHAl< PEIVIBERI FASILITAS
2 Pelunasan/Angsuran Hutang
3 Pengeluaran Lainnya Rp. 12.000.000
Rp. 36.000.000 Sub Total
JENIS PENGELUARAN TOTAL, NILAI PENGEWARAN
Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0
Rp. 24.000.000
2019 Mints] Pambwantasan Kamp'
HUTAN G TOTAL HARTA KEKAYAAN
Catatan :
Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dan i elhkpn.kpk.goid. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesual dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkalt tindak pidana.
Apabila dikemudian had terdapat harta kekayaan mink Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Halaman 14 dan i 14 Dicetak elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/04/2019