KEMENTERlA RlSET, TEKNOLOOI, DA PENDIDIKAN TI OGIU IVERSITAS UDAYANA

Ora. I Gusti Ketut Agung Sandriani

lil1wlJifi,h\\iil.tW·j I .•

JalanKampusB ukitJ imbaranBadung, BaliTelepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907

Laman: www.unud.ac.id

Nomor : L/'701UN14.II1KP/2019 1April 2019

LampiranPerihal

: 1 (satu) berkas: Pengumpulan dokumen pelaporan e-LHKPPenyelenggara Negara dan atau Wajib Lapor (P -WL)

vu,I. Para Wakil Rektor2. Para Dekan3. Para Kepala Biro4. Direktur Pascasarjana5. Direktur Rumah Sakit6. Para Ketua Lembaga7. Para Kepala UPT8. Para KepalaBagian9. Para KepalaSubbagian Tata Usaha10. Para KepalaSubbagian11. Para BendaharaIBendaharaPengeluaranPembantuOenpasar/Jimbaran

Sehubungan dengan berakhimya batas akhir kepatuhan pengisian online pelaporan e-LHKPN Tahun2018 tanggal31 Maret 2019, dengan ini disampaikan :

1. PN-WL yang belum menyerahkan dokumen surat kuasa mengumurnkan surat kuasa lembagakeuangan, lembar penyerahan formulir e-LHKP untuk mengumpulkan dokumen tersebut kebagian SDM paling lambat Jumat, 5 April 2019.

2. PN-WL sampai batas akhir kepatuhan tanggal 31 Maret 2019 belum melaporkan e-LHKPTahun 2018 untuk segera melaporkan padalaman https://elhkpn.kpk.go.id/

Adapun dokumen yang harus dikumpulkan ke bagian SOM dengan contoh terlampir antara lain:

1. Surat kuasa mengumumkan yang dicetak dari system efiling LHKPN (rangkap 2)2. Surat kuasa keluarga tentang lembaga keuangan (masing-rnasing 2 rangkap 1 asli dengan

materai Rp 6.000 dan 1 copian ya~g dicetak dari system efiling LHKPN) yang terdiri :a. surat kuasa Penyelenggara Negara dan atau Wajib Lapor (PN-WL)b. pasangan (suami/istri) dan anak yg masih dalam tanggungan dengan umur 17 tahun keatas

3. Lembar penyerahan formulir e-LHKPN yg dikirim ke email masing-masing PN-WL setelahkirim e-LHKPN (rangkap 2)

4. Lembar aktifasi efilling dibubuhi paraf setiap lembar dan dilampirkan KTP (1 berkas)

Oemikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan .

~'l Gts. Bgs. Wiksuana 11NIP 196108271986011 00 I

Tembusan:1. Rektor Unud2. Ketua SPI

~vUKAS~•.•••.u •••~,

''''" .•..-U1tS••.•"._~, ••""""""M.,.~w.;.~lId

ISO 9001 :2015 CERT # 104883/AlOOO IIUK/En

IContoh lampiran 1

~.....-~_~''''''" •••''''''''''"...".,. •••••.• " .••..~,......... _;..:>; ~_~~ _, ••••"" ••• ,._-... •• '\f,.I1'.· ••.• _--..., ••• ••.•••••••~w__

i Yang bertanda-tangan di bawah ini :----- -------- -------------------- -------------------------------- ---- •.••••• ---.----- ••••--- ••------------- ---.----------.---I. "I Nama! Tempat/Tanggal LahirI Nomor KTP/NIKI Alamat :

I (~elanjutnya disebut sebagai "Pernberi kuasa"}. ---------------------.---------------------.

iDengan ini memberi kuasadengan hak substitusi kepada: ---- -----------------------------. -..•---------.--.---------------- ------- ---- - ..- ..... ----.••'-!.1

LAMPIRAN 3 - SURAT I<UASA MENGUMUMKAN

.._ •• _ ••• •••• ~ •• M _.~ '." • __ •• , •• __ •••••••••

!~;I !I~irnpinan Komisi Pernberantasan Korupsi (UKPK"),beralamat di JI. Kuningan Persada xav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yclt'IIIJI'IIIIl(!,lk h.uk ~l't,,, U b(:1'"JllI,1 \<1111,1III.Hlpll"sendlri-sendlri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"), -,,---------------.--------------- ..•l .

I.

·1

~ntuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumurnkan seluruh harta kekavaan Pemberi kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kll,,~,1dollolf'nmedia pengumurnan y.HiIl dltl'l,lpk,HIo'leh Penerima xuasa. -------------------------- .•. -.---- ..------------------------------------------" .-. ---.- ,------------------- ------.-- ------ --"---- 0 ,---- .----- ••••• - ••••• -

S~hubungan dengan itu Penerirna Kuasa berwenang, menghadap dan/ atau menghubungi Icmbaga baik di tingkat pusa: muupun d<ll.lllill ddll/ ,\tilU pejabat yang berwenangrnaupun pihak-plhak lain yang rerkait, melaksanakan segala ti~dakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pencrlilid k.llil\il ~('sudi dengan peraturan per undang-undangan yang berlaku .. ---.----.-.-----.-.-.--.------.----.-- .. ------- .... ---...------.---- .. ------.,,-- .... -.. -----.-- .. -.--.- ..----.--- .... -.. -.. -----.. -- .. -----------. '-' .-..... -. --- ..... -- .--.

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuas a meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun lid<.lk loJlSimenjabat sebagai PC'nyelenggara NeR<lraterhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengarnpuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mcngl!I1oi pencabutannva tlilri Prnerimil Kuasa,

IPC'll1lwrI KlIIISd,

Coret yang tidak perluRedaksi surat kuasaini tidak dapat diubah

!, .ll ; I\i II,' illl:! I II: 'II I II" 1 '

1 Ii ; i, I *)

'1'1 I I, !I ••••~__._. • ~_

__ .___ .__. _J

II : Contoh Lampiran 2r -~ ,I I

Y~lI1g bertanda-tangan di bawah ini :- ................• ,c...............•.

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Nama (sesuai dengan KTP)Tempat/Tanggal LahirNomor KTP/NIKAlamat

(selanjutnya disebut sebagai upemberi kuase")

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: .. _•.. -.-_ .... _--------.-----.--.---.- ....

, r

, ,.

Pirnpman Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"j, beralarnat d, JI. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selat an. 12950, Indonesia, yang ber trnd.rk ",Ilk \.t.'I.lI" !Jlm;;IIIl:1 ~oIl1lo1II1'WpWsendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerirna kuasa") - .. -- --._--- ----- .. ------ -..-.-- --

Uintuk dan atas nama Pemberi xuasa: ._.. - .I 1. Mengetahui, memperoleh, rnerneriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terb atas pacta keberadaan dan kebenaran ddld ciolrl/dldll infor milSI keuangnn 1'l~(I1bC'ri, i Kuasa yang berada pada: _ -.-_ .. -, ..-....•..... - - - - - _ - - --.- - .. - - -.... •. •• -'- •... -.- .. -_.-

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan rhemperoleh laporan mengenai data keuangar femberi Kuasa yang ber ada namun tidak terbaras pada:--·-·--···a. Lembaga keuangan bank'maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek:I c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang rnenghadap kepada semua lernbaga keuangan bank maupun lembaga keuangan Ilorl bank dan/ atau pejabat pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokurnen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (balk asli maupun fotocopy)Pemberi Kuasa, rnelakukan segal a tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan per,1turiln perundang undangan yang berlaku.>

, .!s~rat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pernberi Kuasa meninggal duma atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagl menjabat sebagal Penvelenggar a Negara!terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis rncngenai pencabulannya dari Pcnerlma KUClsa.···---··.

~Ii.I'I

..... - -.- ........•........ - -- .. - ....•.. K H U 5 U S --- - ..•............- - - -._ •..••

II! '

"'w-L;!- ::..!r·'"~-"".,:;:~.m~:a.::.i~I~:;"li".':.,.: .. '-' ~OO~· ':,k,-j

_ ••.•...•-r.~~

il:\

"')! Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan* ~) Coret yang tidak perluM'ULAWARMAN)I Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

IOj" :1-+--- ---, = -~'----'

31 March 2018Pernberl Kuasa,

--_.. -,..-

-----------------------Contoh Lampiran 3

__~_'_ •. 1(EMENTERlAN RISET,iEKNOLQGI DAN P.ENDIDIKAN TINGGI

Di Temper

Bersomode gon

omi intormosikon bohwo LHKPN yang Boock/ bu' in'<:on Ietob "am; lerirno9 oson sebogoi berikul :

KOMISI PEMBERANTASA KORUPSIREPUBlIK INDONESIA

JI. 'uningan Persada Kav. 4, etiabudiJa arta 129-0

lEMBAR PENYERAHAN FORMUlIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYElENGGARA NEGARA

Atas arnaJabatanBidangLembagaTanggal / Tahun Pelaporan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKA 'TINGGI

Erno:! konfirmosi Lembor Penverohon LHKPN ini bukon me-upokcn Tendo Jeimo cHKPNTO'1dO lerimo LHKPN okon komi kirimkon selelah Dokumen Keiengkopon tetob komiterimo don LHKPN felch diverifikasi oleh Direkiorof Pendcttoron don Pernerikscon LHKPN.Untuk lntorrnosi tebih lonjut. silokon rnenghubungi komi kernbon nv,lolu; entaiielhkpn@kpk.qajd otou ielepan nomor 021-25578300 ext: 8396.

Alas kerjosomo yang diberikon, Komi ucopkcn ierima kcsih

Dreklorot Pendoftoron don Pemeriksecn LH,KPN

-----.---- -- -------. - -_._---- ---_._-- .---- - -- ------. - ----~------ ------- ------.-- -- ---.----.-------~ -------- --- - ---- -- - - ----. - --Erncil mi dikirim secoro otornolis oleh sistern e-LHKPN don endo lidok oe.to rnernboiosemoit mi.

Direktorot PP LHKPN KPK I \NWW.kpk.qo.id I elhkpn.kpk.go.id I •.ovonon LHKPN (02') 25578396