Download - SURAT KUASA sip.docx
-
8/16/2019 SURAT KUASA sip.docx
1/2
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : H. Holili Murtaki
Tempat/Tanggal lahir : Bekasi / 02-2-!""
#enis $elamin : %aki & laki
'lamat : $p. (ukapura 00)/00 $el. (ukapura $e*. +ilin*ing
#akarta ,tara
Memberikan kuasa kepada :
Nama : r. (aid 'lhudri
Tempat/Tanggal lahir : #akarta / 0-2-!
#enis $elamin : %aki & laki
'lamat : $p. Baru 00/00! $el. +akung Barat $e*. +akung
#akarta Timur
,ntuk menerahkan 1otokopi $T3 $$3 4MB dan Bukti embaaran BB kepada
T( $elurahan (ukapura ang dimaksudkan Hanya untuk melengkapi
persyaratan pembuatan SIP Dokter ang berlokasi sesuai dengan dokumen
tersebut.
emikianlah (urat $uasa ini saa buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestina.
#akarta3 ! Maret 205
emberi $uasa
6 H. Holili Murtaki 7
-
8/16/2019 SURAT KUASA sip.docx
2/2