status ilmu penyakit dalam

8/18/2019 Status Ilmu Penyakit Dalam

1/13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Meryn Widjaya Tanda Tangan

Nim : 11.2014.263 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. u!anna Ndraha" #PD $%&' ()N*)M

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Ny. +enis $e,amin : Perem#uanTem#a- /-angga, ,ahir : $erawang" 1 +u,i 14 uu angsa : +awa-a-us Perawinan : Meniah *gama : )s,amPeerjaan : )bu umah Tangga Pendidian : TP*,ama- : +,. aya 5imanda,a" gr

A. ANA%NESIS

Diambi, dari : *u-anamnesis Tangga,: 01 *#ri, 201 +am : 10.1

Keluan utaa :

Mua, seja 1 minggu M

R*+a,at $en,a!*t Se!aran-

eminggu M" #asien menga,ami mua, dan mun-ah. Pasien memang me#unyai riwaya-

gangguan ,ambung seja ,ama" dan biasanya e-ia #asien menga,ami mua, dan mun-ah" #asien

segera memium badan e,uhan nya #un hi,ang. Te-a#i da,am seminggu -erahir ini mua, dan

mun-ahnya -ida unjung hi,ang. &nam hari M #asien merasa mua, sam#ai -ida bisa -idur"

ba- masih di,anju-an. ima hari M #asien merasa demam ringan diser-ai nyeri e#a,a" dan

nyeri #ada #eru- se#er-i -erbaar #ada bagian iri a-as. Pasien -ida bisa bera-i7i-as se#er-i biasa

dan hanya is-iraha- dirumah" #asien minum ba- warung un-u menurunan #anasnya. &m#a-hari M demam membai dan #asien bisa bera-i7i-as dirumah" -a#i mua, be,um hi,ang. Tiga

hari M #asien mun-ah ,ebih dari dua a,i da,am sehari" mun-ah nya sedii- -erasa asam" -ida 1


2/13

berdarah" dan hanya sedii- saja. Dua hari M #asien -e-a# merasa mua, dan #ada es

#aginya #asien da-ang berba- e (M5 arna merasa ,emas. Pasien #ernah se#er-i ini

sebe,umnya" ira8ira 3 bu,an yang ,a,u. ehari8hari #asien sudah menjaga nsumsi maanan

dengan -ida mengnsumsi #i" -a#e" maanan #edas" dan ,ainnya yang da#a- memi9u

serangan ,ambungnya. Pasien mengau sudah menga,ami gangguan ,ambung seja M*.

R*+a,at $en,a!*t Daulu

; 5a9ar ; Ma,aria ; a-u ginja,/a,.emih

; 5a9ar *ir ; Disen-ri ; uru- 'emia;

; Di7-eri ; 'e#a-i-is (/) Reat*!

; a-u ejan ; Ti7us *bdmina,is ; Wasir

; 5am#a ; r7u,a ; Diabe-es

; )n7,uen!a ; i7i,is (/) Aler-*

; Tnsi,i-is ; %nre ; Tumr

; $hrea (/) '*0erten1* ; Penyai- Pembu,uh

; Demam ema-i *u- ; -a

; Pneumnia ;


3/13

'i#er-ensi

+an-ung A *yah

%inja, A

ambung A )bu

ANA%NESIS SISTE%

Kul*t

; isu, ; ambu- ; $eringa- Ma,am ; ain8,ain

; $uu ; $uning/)-erus ; iansis

Ke0ala

; Trauma (/) Sa!*t Ke0ala ; in# ; Nyeri #ada inus

%ata

; Nyeri ; adang

; ere- ; %angguan Peng,iha-an

; $uning/)-erus ; $e-ajaman Peng,iha-an menurun

Tel*n-a

; Nyeri ; Tini-us

; ere- ; %angguan Pendengaran

; $ehi,angan Pendengaran

'*3un-

; Trauma ; %eja,a Penyumba-an

; Nyeri ; %angguan Pen9iuman

; ere- ; Pi,e

; is-asis

%ulut

; ibir ering ; idah -r

; %angguan #enge9a#an ; %usi berdarah

; e,a#u- ; -ma-i-is

Ten--oro!an

; Nyeri Tenggran ; Perubahan uara

Leer

3


4/13

; enj,an ; Nyeri eher

Da3a ( Jantun- 5 $aru " 0aru )

; Nyeri dada ; esa Na#as

; erdebar ; a-u Darah

; >r-#ne ; a-u

A3oen ( Laun- U1u1 )

; asa $embung ; Peru- Membesar

(/) %ual ; Wasir

(/) %unta ; Men9re-

; Mun-ah Darah ; Tinja Darah

; uar Mene,an ; Tinja erwarna Dem#u,

(/) N,er* $erut ; Tinja erwarna Ter

; enj,an

Saluran Ke* 5 Alat Kela*n

; Disuria ; $en9ing Nanah

; -ranguri ; $,i

; P,iuria ; >,iguria

; P,aisuria ; *nuria

; 'ema-uria ; e-ensi -- emah ; 'i# / 'i#er8es-hesi

; $ejang ; Pingsan; *7asia ; $edu-an B-i9C;

4


5/13

; *mnesia ; Pusing =er-ig;

; %angguan bi9ara Disar-ri;

E!1tre*ta1

; enga ; De7rmi-as

; Nyeri ; iansis

#erat #a3an

era- badan ra-a @ ra-a g; : g

era- -er-inggi a#an g; : g

era- badan searang : 4g

bi,a #asien -ida -ahu dengan #as-i;

(/) Teta0 ; Turun ; Nai

RIWA&AT 'IDU$

R*+a,at Kela*ran

Tem#a- ahir : ; di rumah (/) Rua #er1al*n ; . ersa,in

Di-,ng ,eh : ; D-er ; idan (/) Du!un ; ,ain 8 ,ain

R*+a,at Iun*1a1* Pasien -ida inga-R*+a,at %a!anan

(reuensi / 'ari : 3 a,i/hari

+um,ah / a,i : 1 #rsi/maan

=ariasi / hari : ai

Na7su maan : ai

$en3*3*!an

; D (+) SLT$ ; T* ; e,ah $ejuruan ; *ademi ;


6/13

$eer*!1aan Uu

$eadaan umum : ai- ringan

$esadaran : 9m#s men-is

Tinggi adan : 160 9m

era- adan : 4 g

Teanan Darah : 130/?0 mm'g

Nadi : 6 E/meni-

uhu : 36.F5

Perna7asaan : 22E/meni-/regu,er

$eadaan gi!i : ai

$esadaran : 5m#s men-is

iansis : Tida di -emuan


7/13

u#ra,aiu,a : Tida -eraba #embesaran $e-ia : Tida -eraba #embesaran

i#a- #aha : Tida -eraba #embesaran

Ke0ala

&s#resi wajah : -am#a sai- ringan ime-ri mua : sime-ris

Pembu,uh darah -em#ra, : #u,sasi G; ambu- : hi-am

%ata

&E#h-a,mus : 8; &n#h-a,mus : 8;

$e,#a : edema 8; ensa : jernih

$njung-ia : -ida anemis =isus : nrma,

,era : -ida i-eri %eraan ma-a : nrma,

a#angan #eng,iha-an : Nrma, Teanan b,a ma-a : nrma,

Deia-i njugae : 8; Nys-agmus : 8;

Tel*n-a

Tu,i : 8;

Membran -im#ani : -ida hi#eremis

e7,eE 9ahaya : bai

iang -e,inga : ,a#ang

Penyumba-an : -ida ada

erumen : (7)

Perdarahan : -ida ada

5airan : -ida ada

%ulut

ibir : nrma, -ida ering Tnsi, : T1/T1 -ida hi#eremis

angi-8,angi- : nrma, au #erna#asan : nrma,

%igi ge,igi : nrma, Trismus : 8;

(aring : nrma, e,a#u- ,endir : nrma,idah : nrma,

Leer

Teanan =ena +ugu,aris : 82 9m'2>

$e,enjar Tirid : nrma,

$e,enjar im7e : nrma,

Da3a

en-u : nrma," -ida -er,iha- ,esi mau#un benj,an


8/13

Pembu,uh darah : s#ider naei 8;" #embu,uh darah ,a-era, 8;" 9a#u- medusae 8;

uah dada : nrma,

$aru " $aru

$eer*!1aan De0an #ela!an-

In10e!1* $iri ime-ris saa- s-a-is dan dinamis ime-ris saa- s-a-is dan dinamis$anan ime-ris saa- s-a-is dan dinamis ime-ris saa- s-a-is dan dinamis

$al0a1* $irie,a iga nrma," benj,an 8;"nyeri -ean 8;" 7remi-us nrma,

e,a iga nrma," benj,an 8;"nyeri -ean 8;" 7remi-us nrma,

$anane,a iga nrma," benj,an 8;"nyeri -ean 8;" 7remi-us nrma,

e,a iga nrma," benj,an 8;"nyeri -ean 8;" 7remi-us nrma,

$er!u1* $iri nr di se,uruh ,a#ang #aru nr di se,uruh ,a#ang #aru$anan nr di se,uruh ,a#ang #aru nr di se,uruh ,a#ang #aru

Au1!ulta1* $iri8suara na#as esiu,er 8whee!ing 8 ;

8 rn9hi basah asar 8 ;

8suara na#as esiu,er 8whee!ing 8 ;

8 rn9hi basah asar 8 ;

$anan8 suara na#as esiu,er 8 whee!ing 8 ;8 rn9hi 8 ;

8 suara na#as esiu,er 8 whee!ing 8 ;8 rn9hi 8 ;

Jantun-

)ns#esi : )9-us 9rdis -ida -am#a

Pa,#asi : )9-us 9rdis -ida -eraba

Perusi : a-as anan : se,a iga 4 garis #aras-erna,is deE-ra

a-as iri : se,a iga garis mid9,aiu,a sinis-ra a-as a-as : se,a iga 2 garis #aras-erna,is sinis-ra

*usu,-asi : unyi jan-ung ) dan )) regu,er" murmur 8;" ga,,# 8;

$eulu Dara

*r-eri Tem#ra,is : Teraba Pu,sasi *r-eri $ar-is : Teraba Pu,sasi

*r-eri rahia,is : Teraba Pu,sasi *r-eri adia,is : Teraba Pu,sasi

*r-eri (emra,is : Teraba Pu,sasi *r-eri P#,i-ea : Teraba Pu,sasi*r-eri Tibia,is Ps-erir : Teraba Pu,sasi *r-eri Drsa,is Pedis : Teraba Pu,sasi

A3oen

?


9/13

)ns#esi : warna u,i- saw ma-ang" ben-u da-ar" ,esi 8;" benj,an 8;

Pa,#asi :

8 Dinding #eru- : nyeri -ean G;

8 'a-i : -ida -eraba membesar

8 im#a : -ida -eraba membesar

8 %inja, : -ida -eraba membesar" nyeri saa- ba,-emen- 8;

8 $andung em#edu: -ida -eraba

Perusi : -im#ani

*usu,-asi : bising ?E/meni-

e7,es dinding #eru- : de7ense mus9u,ar 8;

2en*tal*a (3en-an *n3*!a1*) Tida di,auan arena -ida ada indiasi.

E!1tre*ta1

Len-an Kanan K*r*

>--

Tnus : nrm-nus nrm-nus

Massa : 8; 8;

endi : nrma, nrma,

%eraan : a-i7 a-i7

$eua-an : G4 G4

>edem : 8; 8;

Pe-e9hie : 8; 8;

Tun-!a* 3an Ka!* Kanan K*r*

ua : -ida ada -ida ada

=arises : -ida ada -ida ada

>--

Tnus : nrm-nus iri dan anan;

Massa : nega-i7 iri dan anan;

endi : nrma, iri dan anan;

%eraan : bai iri dan anan;

$eua-an : nrma, iri dan anan;

>edem : nega-i7 iri dan anan;

Pe-e9hie : nega-i7 iri dan anan;

Rele!1


10/13

C. LA#ORATORIU% 8 $E%ERIKSAAN $ENUNJAN2 LAINN&A

'asi, ,abra-rium #ada -angga,: 31 Mare- 201 Wa-u: 1:10 W)

%u,a darah #uasa : 100 " N: 08110

%u,a darah 2 jam ## : 13 " N: 08140Disaranan #asien me,auan Urea Breath Test a-au test IgM anti H.pylori. +ia #asien bersedia

da#a- di,auan ends#i un-u me,iha- musa ,ambung a#aah ada u,us a-au -ida.

D. RIN2KASAN (RESU%E)

*namnesis : Pasien da-ang dengan e,uhan mua, seja 1 minggu M. Mua, diser-ai mun-ah

dan nyeri #ada #eru- bagian iri a-as. Nyeri #eru- -erasa #anas dan mun-ah -erasa sedii- asam"

namun -ida ada me,ena. Pasien mengaui memi,ii riwaya- gangguan ,ambung sudah seja

masih muda" dan sering menda#a- serangan. Tia# serangan #asien meminum ba- un-u

,ambung" dan biasanya mua, dan nyeri #eru- hi,ang. Ta#i 1 minggu -erahir ini -ida unjung

hi,ang se-e,ah minum ba-" bahan sam#ai membua- #asien susah -idur arna mua,nya. Pasien

sudah berhen-i mengnsumsi maanan yang mema9u #eninga-an asam ,ambung" se#er-i #i"

a,h," 9abai" dan ,ain ,ain" seja ,ama. Pasien mem#unyai riwaya- a,ergi dan hi#er-ensi di

e,uarganya.

Pemerisaan (isi : Pada #emerisaan 7isi -anda8-anda i-a, di-emuan -eanan darah 130/?0

mm'g" #asien memang ada riwaya- hi#er-ensi dan ru-in mengnsumsi ba- #enurun darah

10

Kanan K*r*

e7,es Tendn G Gise# G GTrise# G G

Pa-e,a G G*9hi,es G Ge7,es $u,i- Psi-i7 Psi-i7 e7,es Pa-,gis Nega-i7 Nega-i7

Pemerisaan darah ru-in: Pemerisaan e,e-r,i-:

'b : 12"? g/d

'- : 42 H

eusi- : 6.000/u

Trmbsi- : 20.000/u

Na : 140 mm,/

$ : 3"6 mm,/

5, : mm,/


11/13

-inggi #ada #agi hari. Tanda8-anda i-a, ,ainnya masih da,am ba-as nrma,. egi-u juga #ada

#emerisaan 7isi dari head to toe" masih da,am ba-as nrma,.

Pemerisaan Penunjang : Da,am darah ru-in di-emuan ,eusi-sis ringan" sedangan yang

,ainnya masih da,am ba-as nrma,. Dianjuran me,auan #emerisaan Urea Breath Test .

E.DAFTAR %ASALA'

• %as-ri-is rnis esaserbasi au-

• 'i#er-ensi

F. $EN2KAJIAN %ASALA' DAN RENCANA TATALAKSANA

1. %as-ri-is rnisDari anamnesis die-ahui bahwa #asien menga,ami mua, beru,ang8u,ang" sam#ai mun-ah

dan -erda#a- nyeri #eru- #ada bagian iri a-as abdmen. %eja,a ini sudah sering dia,ami

#asien seja ,ama dan biasa hi,ang dengan ba- ,ambung" namun seminggu -erahir ini

geja,a -ida hi,ang wa,au sudah minum ba-" sehingga menyebaban a-i7i-as #asien

-erganggu dan #asien menjadi su,i- -idur.

en9ana diagns-i :

• Pemerisaan darah ru-in un-u me,iha- adar ,eusi-" 'b" '-" dan -rmbsi-

• Pemerisaan Urea Breath Test a-au test IgM anti H.pylori un-u memas-ian

#enyebab gas-ri-is yang dia,ami

• Pemerisaan ends#i 5* un-u me,iha- a#aah ada u,us #ada ,ambung

#asien

en9ana #engba-an :

• Pemberian -ambahan 9airan dan e,e-r,i- un-u men9uu#i ebu-uhan 9airan

beru#a in7us inger a-a- 30 -e-es/meni-• Pemberian *n-asida 4 E 1 99 #er hari un-u menurunan asam ,ambung

• Pemberian i-#r-e-r u9ra,7a- 3 E 1g un-u me,indungi musa gas-er

• Pemberian '2 b,er yai-u ani-idin 2 E 10mg sehabis maan

• Memberi an-ibi-i un-u eradiasi H.Pylori bi,a


12/13

en9ana eduasi :

• Dianjuran maan -e#a- wa-u dengan #,a sedii- -a#i sering

• Perbanya asu#an 9airan

• Die- maanan ,una • 'indari maanan yang #edas dan yang da#a- meninga-an asam ,ambung

2. 'i#er-ensi

Pasien memi,ii riwaya- hi#er-ensi seja ,ebih dari 2 -ahun yang ,a,u dan se,a,u

me,auan n-r, se-ia# bu,an. Pasien mengnsumsi *m,di#in 1 E 10mg se-ia# #agi

hari.


13/13

FOLLOW U$

Tangga, 2/04/201 +am 10:00 W)

Pasien di rawa- ina# se,ama 2 hari dan diberian ba-8ba-an" in7us ringer ,a-a-" dan di bserasi

3 a,i sehari.

: Mua, dan nyeri di #eru- bagian iri a-as sudah mereda" #asien merasa ,ebih bai" sudah bisa

beris-iraha- dan maan dengan bai ,agi.

> : uhu 36"605" TD 130/?0 mm'g" nadi E/meni-" 7reuensi #erna#asan 1?E/meni-" ara,

hanga-" nyeri -ean umbi,ius 8;" bising usus nrm#eris-a,-i. Pemerisaan ,ab masih da,am

ba-as nrma,.

* : %as-ri-is rni esaserbasi au- a-as dasar #asien memang sudah ,ama memi,ii riwaya-

gangguan #ada ,ambungnya" dan geja,a yang searang dia,ami #asien yai-u mua, dan mun-ah

ser-a ada nyeri #ada #eru- sebe,ah iri bagian a-as.

'i#er-ensi ringan yang dimi,ii #asien sudah -ern-r, dengan bai arena in-erensi ba-"

-eanan darah #asien -ida #ernah men9a#ai J 140/0 mm'g.

P : Pasien sudah b,eh #u,ang arena sudah 2 hari di rawa- di " dan sudah merasa ,ebih bai.

Pengba-an da#a- di,anju-an #asien un-u rawa- ja,an. $n-r, 1 bu,an sea,i" a-au e-ia

serangan -ida membai dengan minum ba-.

13

status ilmu penyakit dalam

Documents