2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.......................................................................................... 3Daftar Singkatan........................................................................................ 4Bab I: Pendahuluan................................................................................... 5A. Pneumonia Viral di Dunia........................................................................ 5B. Definisi Pneumonia Viral......................................................................... 6C. Etiologi Pneumonia Viral......................................................................... 6D. Patofisiologi Pneumonia Viral.................................................................. 6

Bab II: Diagnosis........................................................................................ 8A. Spesimen................................................................................................ 8B. Mengenali Pneumonia Viral.................................................................... 9C. Kultur...................................................................................................... 11D. Pemeriksaan Sitologi.............................................................................. 11

Bab III: Tata Laksana Berdasarkan Etiologi.......................................... 12A. Virus influenza........................................................................................ 12B. Respiratory Syncytial Virus..................................................................... 16C. Adenovirus.............................................................................................. 17

Daftar Pustaka........................................................................................... 19Tim Penyusun............................................................................................. 20

3

KATA PENGANTAR

Paru merupakan pintu masuk infeksi termudah dan tersering dari setiap individu, apalagi bila yang bersangkutan mempunya daya tahan menurun. Pneumonia adalah penyebab infeksi tersering kenapa seseorang harus dirawat di rumah sakit. Berdasarkan etiologinya pneumonia bisa disebabkan bakteri, jamur atau virus. Pada kondisi tertentu pneumonia bisa dipicu oleh aspirasi sesuatu.

Pneumoni disebabkan virus terkadang gejala klinisnya hanya berupa demam biasa, dalam 24 jam bisa terjadi perburukan klinis mendadak kemudian dengan konfirmasi rontgen dada dan analisa gas darah kita dikagetkan oleh tantangan serius kondisi fatal yang memerlukan kecepatan bertindak, hal itu kita alami bila menhadapai pneumoni oleh virus tertentu seperti: SARS, H5N1, H1Ni yang terakhir H7N9.

Pengenalan yang baik seorang klinikus atas berbagai bentuk pneumonia terutama pneumonia viral akan berarti keselamatan nyawa utk pasien dan penghematan biaya yang besar karena biasanya keterlambatan berujung pada Sepsis dan ARDS. Dua keadaan ini perlu biaya besar karena memerlukan perawatan ruangan khusus ICU, sebagian perlu dipasang ventilator mekanik, dll.

Banyak nya populasi usia lanjut, berbagai penyakit degeratif, berbagai penyakit dengan kondisi gagal organ (sirosis hati, gagal ginjal khronik, gagal jantung dll) semuanya dengan kondisi imunkomromais/ daya tahan menurun, mereka bila terpapar dengan virus yang ditularkan lewat udara maka pneumonia mudah sekali muncul sebagai komplikasi menunggu.

 

4

DAFTAR SINGKATAN

PCR : Polymerase chain reactionWHO : World Health OrganizationRSV : Respiratory syncytical virusSARS : Severe acute respiratory syndromeH5N1 : Avian fluH1N1 : swine fluCRP : C-reactive proteinCT Scan : Computed tomography scanELISA : Enzyme-linked immunosorbent assayMRT-PCR : Multiplex reverse transcriptase polymerase chain reactionECMO : Extracorporeal membrane oxygenationCDC : The Center for Disease Control and PreventionsICAM-1 : Soluble intercellular adhesion molecule type IIL : InterleukinRT-PCR : Real time polymerase chain reaction

5

BAB IPENDAHULUAN

A. Pneumonia Viral di DuniaVirus dikenal sebagai penyebab utama pneumonia dan sebagai ko-infeksi

dengan pneumonia bakterial. Ketertarikan terhadap pneumonia viral ini makin meningkat seiring dengan adanya beberapa faktor, seperti peningkatan jumlah pasien imunosupresi, makin memungkinkannya teknik diagnostik molekular seperti amplifikasi asam nukleat (misalnya PCR), dan makin berkembangnya terapi antiviral yang efektif.

Berdasarkan perkiraan WHO, sebanyak 450 juta kasus pneumonia terjadi setiap tahunnya, dengan sekitar 4 juta orang meninggal akibat penyakit ini, terhitung sebanyak 7% dari total mortalitas pada 57 juta orang. Insidensi ini meningkat pada anak-anak di bawah 5 tahun dan pada dewasa di atas 75 tahun. Di negara berkembang, insidensi kasus ini dapat lima kali lebih besar. Pada anak-anak, terdapat 156 juta kasus pneumonia yang terdata setiap tahunnya, dengan 151 juta kasus terdapat di negara berkembang.

Sebanyak 200 juta kasus pneumonia komunitas viral dilaporkan terjadi setiap tahunnya, dengan 100 juta kasus terjadi pada anak-anak dan 100 juta kasus lainnya terjadi pada dewasa. Dengan tes diagnostik molekular, perhatian terhadap peran virus dalam insidensi kasus pneumonia makin meningkat. Pada anak, RSV, rhinovirus, human metapneumovirus, human bocavirus, dan parainfluenza virus merupakan virus yang paling banyak diidentifikasi pada anak, baik d negara maju maupun negara berkembang. Infeksi viral ganda umum terjadi, atau dengan ko-infeksi bakteri. Pada dewasa, virus yang lebih berperan adalah virus influenza, rhinovirus, dan coronavirus. Bakteri lebih dominan pada pneumonia dewasa.

Adanya epidemi viral di dalam komunitas, usia pasien, kecepatan terjadinya onset penyakit, gejala, biomarker, perubahan radiografi, dan respon terhadap terapi dapat membedakan pneumonia yang disebabkan oleh virus atau bakteri. Beberapa epidemi virus yang terjadi dalam komunitas di antaranya adalah SARS (2003), H5N1 (2006-2008), H1N1 (2009), dan yang paling baru adalah H7N9, yang menyebabkan flu berat dengan angka mortalitas yang tinggi di antara penduduk China yang terpapar daging unggas yang terinfeksi.

6

B. Definisi Pneumonia ViralPneumonia virus adalah inflamasi parenkim paru yang disebabkan oleh

infeksi virus yang sering terlihat perubahan pada foto torak diikuti terjadinya kelainan pertukaran gas di alveolus.

C. Etiologi Pneumonia ViralVirus influenza, respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza virus (PIV),

corona virus, rhino virus, human metapneumo virus (hMPV), bisa menyebabkan community acquired viral pneumonia, virus influenza adalah penyebab tersering terdiri dari tipe A, B dan C. Tipe A paling patogen.

D. Patofisiologi Pneumonia ViralBelum diketahui sepenuhnya. Infeksi awal berbeda tiap virus. Setelah

kontaminasi, kebanyakan virus respiratori cenderung berkembangbiak di epitel saluran nafas atas dan selanjutnya menginfeksi paru melalui sekret saluran nafas atau penyebaran hematogen. Kerusakan jaringan tergantung jenis virusnya, ada yang sitopatik, langsung mempengaruhi pneumosit, yang lain dengan respon imun yang berlebihan. Virus respiratori merusak saluran nafas dan merangsang host melepaskan antara lain histamine, leukotrin C4. Infeksi virus respiratori mengubah pola kolonisasi bakteri, yang meningkatkan perlengketan bakteri ke epitel respiratori, mengurangi mucocilliary clearance dan fagositosis. Ini membiarkan kolonisasi bakteri patogen dan invasi ke daerah yang normal steril, sehingga menyebabkan infeksi sekunder.

Virus influenza umumnya menyerang saluran nafas bawah dan parenkim paru setelah menyebabkan infeksi saluran nafas atas. Virus mencapai paru melalui penyebaran dari saluran nafas atas atau inhalasi partikel kecil aerosol. Infeksi mulai di silia sel epitel mukosa dari trakea, bronkus, saluran nafas bawah sehingga merusak sel-sel tersebut secara luas, mukosa jadi hiperemia, terlihat trakeitis, bronkitis, bronkiolitis dengan hilangnya sel epitel normal. Submukosa hiperemi dengan perdarahan fokal, oedem, infiltrasi sel. Rongga alveolus berisi berbagai jumlah netrofil, sel mononuklear bercampur dengan fibrin dan cairan oedem. Kapiler alveolus hyperemia dengan perdarahan intraalveolar. Kerusakan sel epitel normal sebagai barrier terhadap infeksi, hilangnya mucocilliary clearance meningkatkan patogenesis bakteri. Bakteri sendiri bisa meningkatkan replikasi virus influenza dengan

7

melepaskan protease yang membelah hemoglutinin virus. Gangguan pertahanan tubuh ini dapat menerangkan sebanyak 53% pneumonia bakteri rawat jalan disertai infeksi virus.1 Tetapi bisa juga mulai dengan sel saluran nafas lain seperti sel alveolar, sel kelenjar mukosa, makrofag. Pada sel yang terinfeksi, virus berkembang biak dalam 4-6 jam, lalu menjalar ke sel sekitarnya. Infeksi menyebar dari fokus yang sedikit ke sel respiratori yang luas dalam beberapa jam. Masa inkubasi 18–72 jam. Gejala sistemik seperti demam, sakit kepala, mialgia, diduga virus menginduksi sitokin terutama TNF-α, interferon-α disekret pernafasan dan sirkulasi darah. Respon host terhadap infeksi influenza berupa antibodi humoral, antibodi lokal, imunitas seluler, interferon, dan lain-lain. Respon antibodi serum terdeteksi minggu kedua setelah infeksi primer. Antibodi sekretori oleh saluran nafas utamanya adalah IgA sebagai proteksi terhadap infeksi. Interferon terdeteksi di sekret respiratori segera setelah mulai pelepasan virus (virus shedding), bila titernya naik pelepasan virus menurun. Pelepasan virus umumnya berhenti 2–5 hari setelah gejala pertama muncul.

Pada orang tua, meningginya risiko infeksi dan komplikasi pneumonia virus karena komorbid. Berkurangnya fungsi imunitas seluler, humoral, mengganggu pembersihan virus sehingga virus menyebar ke saluran nafas bawah, inflamasinya meningkat, penurunan kekuatan otot pernafasan dan proteksi saluran nafas oleh mukosa.

8

BAB IIDIAGNOSIS

Insidensi pneumonia viral makin meningkat dalam beberapa tahun ini. Gejala klinis yang muncul bervariasi, dari yang paling ringan dan dapat sembuh sendiri, sampai kasus yang ekstrem dengan gagal napas, tergantung pada tingkat virulensi agen penyebab dan komorbiditas pasien. Dalam diagnostik pneumonia viral, harus dipahami bahwa isolasi dari agen penyebab infeksi ini tidak berarti adanya infeksi yang aktif. Metode tervalidasi yang dapat dilakukan untuk mencari etiologi dari infeksi virus ini adalah serologi, kultur, evaluasi secara sitologi, deteksi antigen cepat, dan teknik amplifikasi gen.

A. SpesimenDiagnosis laboratorium pneumonia viral bergantung dari deteksi antigen

virus pada spesimen saluran napas atas (misalnya sekret nasofaring) dan saluran napas bawah (misalnya sputum yang diinduksi). Spesimen tersebut kemudian dilakukan identifikasi dengan kultur atau mikroskop imunofluoresens. Pemeriksaan dengan PCR dapat meningkatkan kemungkinan deteksi virus, termasuk yang sulit dideteksi dengan kultur. Setidaknya sebanyak 26 jenis virus ditemukan berhubungan dengan pneumonia komunitas.

Pengambilan spesimen dari saluran napas atas, kadang sulit dalam interpretasinya, karena virus pada nasofaring dapat saja menggambarkan koinsidens dari infeksi saluran napas atas, atau patogen dari pneumonia itu sendiri. Spesimen pada saluran napas atas yang dapat diambil adalah aspirat nasofaring, swab yang berasal dari nasofaring, hidung, atau tenggorok, serta gabungan antara swab nasofaring dan tenggorok. Spesimen saluran napas bawah yang dapat diidentifikasi adalah sputum baik yang dikeluarkan langsung ataupun yang dilakukan induksi, aspirat trakea, bronchoalveolar lavage, dan hasil dari pungsi paru.

Sebagian besar studi yang mengkaji penyebab dari pneumonia viral menggunakan spesimen saluran napas atas untuk pemeriksaan. Pada anak, aspirat nasofaring paling banyak digunakan. Respiratory virus paling banyak ditemukan pada 95% sampel mukus dari aspirat nasofaring pada anak dengan infeksi pernapasan.

9

Swab hidung, yang dilakukan dengan kassa steril dari kedalaman 2-3 cm mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan aspirat nasofaring untuk kultur semua respiratory virus, kecuali respiratory syndcytial virus. Swab dengan serat nilon (flocked swabs) lebih disukai dikarenakan lebih nyaman digunakan dengan sensitivitas yang sama dengan aspirat nasofaring dalam mendeteksi respiratory virus oleh PCR. Pada dewasa, swab nasofaring mempunyai sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan swab tenggorok, tetapi kurang sensitif dibandngkan dengan cuci nasofaring. Flocked swab nasofaring transnasal juga mempunyai tingkat deteksi virus yang tinggi pada dewasa.

Spesimen saluran napas bawah mempunyai kelebihan dalam menentukan etiologi dari pneumonia karena spesimen ini berasal dari tempat infeksinya. Namun, salah satu tantangan yang harus dihadapi adalah mendapatkan spesimen yang bebas dari kontaminasi flora dari saluran napas atas. Spesimen dengan kualitas yang tinggi didapat dengan aspirasi toraks, tetapi teknik ini tidak dianjurkan karena invasif.

B. Mengenali Pneumonia ViralPneumonia viral harus dibedakan dengan pneumonia bakterial, karena

manajemennya yang berbeda. Secara umum, perbedaan keduanya dapat dilihat pada tabel 1. Respiratory virus biasanya mengikuti pola musim, sehingga waktu infeksinya mengikuti waktu tersebut. Di negara dengan empat musim, epidemi respiratory syncytical virus, biasanya terjadi pada akhir musim gugur, epidemi rhinovirus meningkat pada musim gugur dan musim semi, sedangkan influenza meningkat pada akhir musim gugur dan awal musim dingin. Beberapa virus dapat bersirkulasi pada satu waktu yang spesifik, walaupun saat itu adalah puncak epidemi dari satu virus.

Tabel 1. Membedakan pneumonia viral dan bakterialDiduga Penyebab

VirusDiduga Penyebab

BakteriUsia Kurang dari 5 tahun DewasaSituasi epidemi Sedang epidemi virus -Onset penyakit Onset lambat Onset cepatProfil klinis Rinitis, wheezing Demam tinggi, takipneaBiomarker

10

Jumlah leukosit total < 10 x 109 sel/L > 15 x 109 sel/LKonsentrasi CRP < 20 mg/L > 60 mg/LKonsentrasi prokalsitonin

< 0,1 µg/L > 0,5 µg/L

Temuan radiografi toraks Infiltrat interstitial tunggal, bilateral

Infiltrat alveolar lobaris

Respon terhadap antibiotik

Lambat atau tidak respon sama sekali

Cepat

Pneumonia viral lebih dapat dikenali peningkatannya pada dewasa, walaupun demikian, kejadiannya meningkat pada anak di bawah usia 2 tahun. Berdasarkan British Thoracic Society, demam lebih dari 38,5ºC, laju respirasi lebih dari 50 kali/menit, dengan adanya retraksi dada menunjukkan pneumonia bakterial dibandingkan dengan pneumonia viral. Sebagai perbandingan, pada usia muda, adanya wheezing, demam di bawah 38,5ºC, dengan retrakasi dada yang mencolok menunjukkan penyebabnya virus. Walaupun demikian, tanda dan gejala klinis dari pneumonia viral atau bakterial seringkali overlap. Jika ada gejala seperti onset yang tiba-tiba, demam tinggi, menggigil, nyeri dada pleuritik, infiltrat lobaris, leukositosis, maka kumpulan gejala tersebut merujuk pada pneumonia bakterial (tipikal untuk pneumonia pneumococcal).

Jumlah sel darah putih, konsentrasi CRP dalam serum, dan prokalsitonin merupakan variabel yang dapat menunjukkan adanya pneumonia komunitas. Namun, secara umum, biomarker ini akan meningkat secara signifikan pada pneumonia yang disebabkan oleh bakteri. Prokalsitonin dapat mengidentifikasi adanya infeksi bakteri. Biomarker ini akan meningkat pada 6-12 jam setelah onset infeksi bakteri, menurun setengahnya ketika infeksi terkontrol. Pada pneumonia, konsentrasi prokalsitonin ini akan meningkat lebih dari 0,5 µg/L yang menunjukkan adanya infeksi bakteri. Angka yang lebih rendah menujukkan bahwa kemungkinan kecil terjadi infeksi bakteri.

Rekomendasi dari American Thoracic Society menunjukkan bahwa diagnosis pneumonia seharusnya dilakukan melalui pemeriksaan radiografi toraks. Adanya infiltrat interstitial pada radiografi toraks menunjukkan bahwa penyebab pneumonia adalah virus, sedangkan infiltrat alveolar mengindikasikan bahwa penyebab pneumonia adalah bakteri. Walaupun demikian, baik bakteri maupun virus sendiri, atau gabungan keduanya dapat menyebabkan perubahan radiografi yang luas. Pada pemeriksaan CT scan toraks, ditemukan opasitas tree-

11

bud, konsolidasi multifokal, dan ground-glass opacities pada dewasa dengan pneumonia viral tanpa adanya bukti infeksi bakteri.

C. KulturKultur dapat dilakukan untuk sebagian besar respiratory virus, tetapi

dibutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil dari pemeriksaan ini. Untuk melakukan pemeriksaan kultur, sampel jaringan dari saluran napas atas/bawah, sputum, dan spesimen nasofaring atau bronchoalveolar lavage dapat digunakan. Efek sitopatik virus dapat diamati dari kultur sel, seperti pembentukan multinucleated giant cell atau adanya bukti pertumbuhan virus.

D. Pemeriksaan SitologiSpesimen untuk pemeriksaan ini diperoleh dari sekret nasal atau

bronkoalveolar. Teknik ini bertujuan untuk mengidentifikasi nukleus (virus DNA) atau inklusi sitoplasmik (virus RNA). Identifikasi adanya inklusi mengonfirmasi diagnosis. Kekurangan dari metode ini adalah mempunyai sensitivitas yang rendah, sehingga tidak adanya temuan tidak dapat menyingkirkan penyakit.

E. Deteksi Antigen CepatTes deteksi cepat ini dapat digunakan dengan mudah, menggunakan

spesimen dari swab nasal. Tes ELISA dapat digunakan untuk sebagian besar respiratory virus. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi antigen virus. Sensitivitas dan spesifisitas tes ini bervariasi bergantung dari agen yang dilakukan analisis. Namun, pemeriksaan ini tidak direkomendasikan untuk mengonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan ini kurang sensitif jika dibandingkan dengan kultur, tetapi dapat digunakan sebagai tambahan untuk meningkatkan kemungkinan diagnosis.

F. Amplifikasi GenTeknik PCR sangat sensitif dan spesifik dalam mendeteksi virus. Metode ini

dapat menggunakan sampel dari sekret nasofaring, atau cairan tubuh, seperti darah, untuk infeksi cytomegalovirus.

12

Teknik PCR terbaru, yakni MRT-PCR dapat digunakan untuk deteksi cepat beberapa respiratory virus, seperti influenza A dan B, RSV A dan B, HPIV 1, 2, dan 3, metapneumovirus, dan adenovirus. Namun, kekurangannya, untuk deteksi H1N1, pemeriksaan ini belum sensitif.

13

BAB IIITATA LAKSANA BERDASARKAN ETIOLOGI

A. Virus InfluenzaVirus influenza menjadi penyebab utama infeksi paru akibat virus.

Influenza merupakan virus yang mengandung RNA yang termasuk dalam famili Myxovirus, yang dibagi menjadi tiga grup, yaitu A, B, dan C berdasarkan antigen membran intena (M) dan nucleoprotein (NP). Grup A dibagi lagi berdasarkan glikoprotein permukaannya, yaitu hemagglutinin (H) dan neuraminidase (N). Hemaglutinin dibutuhkan virus untuk berikatan dan penetrasi ke dalam membran sel pejamu. Neuraminidase membantu dalam pelepasan dan penyebaran partikel virus yang sudah bereplikasi. Virus influenza A dapat melakukan mutase secara spontan, memproduksi strain baru dengan mengubah glikoprotein H dan N. Penamaan strain virus influenza secara lengkap termasuk tipe virus, lokasi geografis ditemukannya virus, nomor strain, tahun, dan nomor H dan N (misalnya A/California/7/2009[H1N1]). Tiga tipe virus influenza ini dapat mengubah struktur secara minor, kecuali tipe A yang dapat memproduksi strain yang berbeda secara serologi. Imunitas tubuh tehadap virus influenza ini bergantung dari antibodi yang dihasilkan tehadap glikoprotein tersebut. Ketika perubahan antigen yang minor (antigenic drift) terjadi, efek tehadap antibodi juga minor. Namun, dengan perubahan antigen yang besar (antigentic shift), sebagian besar orang tidak mempunyai respon imun terhadap virus yang baru ini sehingga dapat terjadi pandemi. Misalnya, virus H1N1 berperan dalam terjadinya pandemi pada tahun 2009. WHO memperkirakan terdapat 16.226 kematian yang berhubungan dengan pandemi virus tersebut dari April 2009 sampai Januari 2010. Hewan-hewan, seperti ungags atau babi merupakan reservoir penting untuk virus influenza, yang memungkinkan untuk tejadinya rekombinasi genetik yang menghasilkan virus baru.

Infeksi virus influenza dapat menyebabkan kematian sel, terutama di saluran naoas atas. Ketika virus menginfeksi saluran napas atas secara langsung, dapat terjadi gangguan pembersihan mukosilier, yang menyebabkan bakteri dapat menempel di epitel saluran napas. Gangguan fungsi dari sel T, makrofag, dan neutrofil juga terjadi, sehingga menurunkan

14

respon imun tubuh. Semua proses ini memungkinkan untuk tejadinya ko-infeksi dengan bakteri.

Masa inkubasi virus ini adalah satu sampai dua hari, sedangkan gejalanya berlangsung dari tiga sampai lima hari. Tiga presentasi klinis yang mungkin terjad adalah pneumonia primer akibat influenza, pneumonia akibat influenza dengan infeksi sekunder bakteri, dan ko-infeksi secara simultan antara virus dengan bakteri.1. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang

Pneumonia primer dapat memberikan gejala berupa batuk yang persisten, nyeri tenggorok, sakit kepala, dan mialgia selama kurang lebih lima hari. Dapat juga terjadi sesak napas dan sianosis. Pada pneumonia dengan infeksi bakteri sekunder, dapat ditemukan demam tinggi, batuk, dan sputum yang purulen, yang berhubungan dengan adanya gambaran opasitas pada radiologi. Bakteri utama yang dapat menyebabkan infeksi ini adalah Streptococcus pneumoniae (48%), Staphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae. Pneumonia yang disebabkan oleh ko-infeksi virus dan bateri mempunyai manifestasi yang serupa.

Marker inflamasi seperti CRP dan prokalsitonin mempunyai sedikit kegunaan dalam membedakan pneumonia akibat virus atau bakteri. Gambaran radiologi tidak begitu spesifik. Gambaran yang dapat ditemukan adalah berupa opasitas di perihilar dan peribronkus, konsolidasi, dan opasitas interstitial bilateral yang difus, terutama pada bentuk penyakit yang lebih parah atau pada pasien dengan neutropenia. Virus influenza dapat diisolasi pada sputum, sekret nasal, swab nasal atau faring. Sebanyak 90% hasil kultur positif dideteksi dalam waktu tiga hari, sampai dengan tujuh hari. Tes deteksi cepat influenza mempunyai spesifisitas yang tinggi terhadap virus influenza tipe A dan tipe B (100%), tetapi sensitivitasnya rendah (40-80%). Sehingga pada kasus seperti dugaan H1N1, tes ini tidak direkomendasikan. Pemeriksaan dengan PCR yang dapat berguna. Pemeriksaan histologis dapat menjadi opsi, tetapi dilakukan dengan cara invasif, yakni biopsi paru.

2. Tata LaksanaTata laksana yang harus diberikan pada pasien dengan pneumonia

virus adalah oksigen, analgesik, antipiretik, dan antivirus pada kasus tertentu. Obat yang direkomendasikan untuk tata laksana influenza

15

adalah amantadin, rimantadin, oseltamivir, dan zanamivir (Tabel 2). Amantadin dan rimantadin direkomendasikan untuk pencegahan dan terapi, tetapi tidak efektif untuk influenza tipe B. Obat ini bekerja dengan memblik kanal ion pada protein M2 virus dan mencegah terjadinya dekapsulasi. Harus digunakan pada 48 jam setelah onset gejala. Namun, beberapa strain dilaporkan resisten terhadap obat ini, sehingga tidak direkomendasikan sebagai terapi empiris tunggal.

Tabel 2. Terapi farmakologi pneumonia viralMekanisme Obat Dosis Virus

Inhibitor neuraminidase

Oseltamivir 75-150 mg dua kali sehari selama lima hari (PO)1

Influenza A dan B

Zanamivir 10 mg dua kali sehari selama lima hari (aerosol)

Inhibitor protein M2

Amantadin 100 mg dua kali sehari selama lima hari (PO)

Influenza A

Rimantadin 200 mg dua kali sehari selama lima hari (PO)

Tidak diketahui

Ribavirin(20 mg/mL)

18 jam/hari (aerosol) selama tiga sampai enam hari dengan nebulizer

RSV2

Adenovirus3

Parainfluenza

1PO: per oral2RSV: respiratory syncytical virus3untuk adenovirus, sebaiknya diberikan kombinasi dnegan cidofovir (5 mg/kg, satu minggu sekali, intravena)

Oseltamivir dan zanamivir merupakan obat yang bekerja dengan memblok protein permukaan neuraminidase dan menangkap virus yang terinfeksi di epitel saluran napas. Obat ini juga harus diberikan dalam 48 jam setelah munculnya gejala. Obat ini dapat digunakan untuk influenza tipe A dan B, dan mempunyai potensi yang rendah untuk menimbulkan resistensi. Pada kasus pneumonia yang berat, obat ini dapat digunakan setelah 48 jam dari onset gejala.

Ketika terjadi gagal napas, seperti pada kasus H1N1, prone ventilation dan ECMO dapat membantu, di samping pemberian antivirus.

3. PencegahanVaksinasi menjadi metode paling efektif untuk mencegah epidemi

dari virus influenza A. CDC merekomendasikan vaksinasi dilakukan pada populasi yang rentan, yakni anak usia 6 bulan sampai 4 tahun, dan

16

dewasa usia 50 tahun ke atas. Populasi lainnya yang direkomendasikan adalah individu dengan penyakit paru yang kronik, kardiovaskular (kecuali hipertensi saja), gangguan renal, hepar, hematologi, metabolik (temasuk pasien DM), pasien imunosupresif, wanita yang hamil atau akan hamil pada musim influenza. Vaksinasi juga direkomendasikan untuk perawat, pekerja di fasilitas kesehatan, penjaga anak-anak atau geriatri, atau orang yang kontak dekat dengan pasien influenza. Oseltamivir 1 x 75 mg/hari pada orang yang risiko tinggi selama terjadi paparan, dapat diberikan untuk mencegah infeksi.

B. Respiratory Syncytial VirusRSV merupakan famili dari Paramyviridae virus, dan merupakan virus

yang menyebabkan infeksi saluran napas bawah paling sering pada anak. Belakangan diketahui bahwa virus ini menjadi penyebab paling sering pneumonia pada dewasa, terutama pada usia lanjut. Populasi yang beresiko adalah anak di bawah usia enam bulan, pasien dengan penyakit kronik seperti fibrosis kistik, pasien dengan penyakit jantung bawaan, orang usia lanjut, dan pasien imunosupresif. Total mortalitas pada dewasa akibat infeksi virus ini bervariasi, yakni dari 1-5% pada orang sehat, dan meningkat menjadi 41% pada resipien transplantasi sumsum tulang.

Tabel 3. Perbedaan gejala klinis antara pneumonia akibat influenza atau RSVGejala Influenza RSV

Demam ++++ +Mialgia +++ +

Kongesti nasal + +++Wheezing ++ ++++

Produksi sputum ++ +++Gejala gastrointestinal +++ -

“+” menandakan beratnya gejala pneumonia akibat spesies tertentu“-“ menandakan tidak adanya gejala tersebut

1. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan PenunjangRSV jarang didiagnosis pada dewasa. Gejala yang dapat muncul antara

lain hidung berair, nyeri telinga, nyeri tenggorok, yang berhubungan dengan batuk lama (baik kering maupun berdahak), dan sesak napas. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan wheezing. RSV dapat menyebabkan bronkhitis, bronkhiolitis, dan pneumonia yang berat

17

sehingga membutuhkan ventilasi mekanik. Dibandingkan dengan virus influenza, pada infeksi RSV, frekuensi rinorea dan sputum purulen lebih besar, tetapi gejala demam dan gastrointestinal jarang ditemukan.

Penanda inflamasi saluran napas dan darah, seperti sICAM-1, IL-1, dan IL-6, dapat menandakan infeksi jika ditemukan meningkat. Peningkatan kadar penanda tersebut berhubungan dengan durasi hospitalisasi dan keparahan penyakit. Temuan radiologi tidak spesifik untuk RSV, yakni ditemukannya opasitas alveolar bilateral dan interstitial, sama seperti pada virus influenza.

Virus ini dapat diisolasi melalui kultur, dengan sampel paling baik diambil dari sekret nasofaring dan trakea. Pada pasien imunosupresif, kultur positif ditemukan pada 15% sampel sekret nasofaring, lebih drai 70% pada sekret tenggorok, dan lebih dari 89% pada sekret bronkoalveolar. Tes deteksi cepat untuk antigen virus ini mempunyai sensitivitas antara 50-90% dan spesifisitas yang tinggi (90-95%). Amplifikasi dengan RT-PCR juga tersedia.

2. Tata LaksanaRibavirin bekerja dengan mencegah terjadinya transkripsi virus dan

satu-satunya obat antivirus untuk pneumonia akibat RSV. Obat ini direkomendasikan untuk diberikan hanya pada kasus yang berat dan pada pasien dengan risiko komplikasi yang tinggi. Imunoglobulin spesifik intravena, seperti palivizumab, dapat digunakan dengan kombinasi ribavirin, pada pasien yang dalam kondisi kritis dan beresiko tinggi.

C. AdenovirusAdenovirus merupakan virus DNA dengan 52 serotipe. Infeksi adenovirus

dapat terjadi kapan saja dalam waktu satu tahun. Adeovirus merupakan penyebab 10% pneumonia pada anak. Virus ini pernah diidentifikasi menjadi penyebab outbreaks pada kemah militer di Amerika Serikat.

Serotipe virus ini diklasifikasikan menjadi 7 subgrup atau spesies (A sampai G). Infeksi paru banyak disebabkan oleh serotipe 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, dan 21. Walaupun sebagian besar virus ini mempunyai tingkat mortalitas yang rendah, namun subtipe 14 dilaporkan dapat menyebabkan gagal napas yang berat, terutama pada pasien HIV dan pasien dengan gangguan imunitas sel lainnya. Penyebaran virus ini terjadi langsung melalui konjungiva, hirupan,

18

feses, dan muntahan. Virus ini dapat bertahan di lingkungan dalam hitungan minggu. Reaktivasi virus ini dapat juga menghasilkan penyakit seperti keratokonjungtivitis, gastroenteritis, hepatitis, sistitis, dan pneumonia. Mortalitasnya bervariasi, antara 38-100%, terutama pada pasien yang menerima transplantasi sumsum tulang.

1. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan PenunjangGejala yang dapat diamati pada pasien adalah berupa demam, batuk,

hidung berair, suara serak, tonsilitis, dan otitis media, selama tiga sampai lima hari. Leukositosis dan peningkatan penanda inflamasi dapat membedakan dari infeksi baktei. Opasitas paru retikolunodular dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi, tetapi jarang ditemukan adanya konsolidasi.

Kultur dapat dilakukan untuk mengonfirmasi diagnosis, dengan melihat efek sitopatik akibat virus pada dua sampai 20 hari setelah onset gejala. Serotipe 14 dapat dideteksi dengan teknik deteksi antigen cepat dan PCR.

2. Tata LaksanaObat yang dapat digunakan untuk infeksi adenovirus adalah ribavirin,

cidofovir, ganciclovir, dan vidarabine, dengan angka kesembuhan paling tinggi didapat dari kombinasi antara cidofovir/ribavirin.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings JC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet. 2011; 377: 1264-75.

2. Da Rocha Neto OG, Leite RF, Baldi BG. Update on viral community-acquired pneumonia. Rev Assoc Med Bras. 2013; 59 (1): 78-84.

3. Falsey AR, Walsh EE. Viral pneumonia in older adults. Aging and Infectious Disease. 2006; 42: 518-24.

4. Luu BQ. Viral Pneumonia. Dalam Morris TA, Ries AL, Bordow RA. Manual of Clinical Problem in Pulmonary Medicine. Edisi ke-7. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014.

5. Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Viral pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2009; 22: 143-7.

6. Wiemken T, Peyrani P, Bryant K, et al. Incidence respiratory viruses in patients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive care unit: result from the Severe Influenza Pneumonia Surveillance (SIPS) project. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013; 32: 705-10.

7. Choi SH, Hong SB, Ko GB, et al. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186(4): 325-32.

8. Stephen CH, Grace R, John S, Sophie W. Respiratory infection: viral. Dalam Oxford handbook of respiratory medicine. Edisi kedua. Inggris: Oxford University Press. 2009; 530- 45.

9. Treanor J. Viral infection of the lung and respiratory tract. Dalam Fisman AP, Alias JA, Fisman JA, Grippi MA. Fisman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Edisi ke-4. USA: McGraw-Hill companies; 2008: 2388- 95.

10.Influenza and others viral respiratory Diseases. Dalam Fauci SH, Braundwald E, Kasper DL. Harrison’s Manual of Medicine. Edisi ke-17. USA: Mc Grawhill Co, inc.

11.Griffith J, Dambro MR, Griffith HW. Pneumonia Viral. Dalam Griffith’s 5 minutes clinical consult. Edisi ke-16. Philadelphia; 2006: 862- 63.

20

TIM PENYUSUN

Dr. Zulkifli Amin, dr., SpPD-KP, FCCP, FINASIM (Ketua)

Dr. Arto Yuwono Soeroto, dr., SpPD-KP, FCCP, FINASIM

Sumardi, dr., SpPD-KP, FINASIM

Agus Suryanto, dr., SpPD-KP, FCCP, FINASIM

Ahmad Rasyid, dr., SpPD-KP, FINASIM

Alwinsyah Abidin, dr., SpPD-KP, FINASIM

Anna Uyainah Z.N., dr., SpPD-KP, MARS, FINASIM

Aryanto Suwondo, dr., SpPD-KP, FINASIM

Asril Bahar, dr., SpPD-KP, KGer, FINASIM

Prof. Azhar Tanjung, dr., SpPD-KP, KAI, FINASIM

Bambang Sigit Riyanto, dr., SpPD-KP, FINASIM

Banteng Hanang Wibisono, dr., SpPD-KP, FINASIM

Prof. Barmawi Hisyam, dr., SpPD-KP, FINASIM

Crispian Oktafbipian Mamudi, dr., SpPD-KP

Dr. Cleopas Martin Rumende, dr., SpPD-KP, FCCP, FINASIM

Diah Syafriani, dr., SpPD

Eko Budiono, dr., SpPD-KP, FINASIM

Dr. Emmy Hermiyanti Pranggono, dr., SpPD-KP, KIC, FINASIM

Efata Bilvian Ivano Polii, dr., SpPD

Ermanta Ngirim Keliat, dr., SpPD-KP, FINASIM

Erwin Arief, dr., SpPD-KP, SpP, FINASIM

Farida, dr., SpPD

Fathur Nurcholis, dr., SpPD

Fauzar, dr., SpPD-KP

F. Hadi Halim, dr., SpPD-KP, FINASIM

Gurmeet Singh, dr., SpPD-KP

Ika Trisnawati, dr., SpPD

IGN Bagus Artana, dr., SpPD

I Made Bagiada, dr., SpPD-KP, FINASIM

I Wayan Hero Wantara, dr., SpPD

Karel Arahmanda, dr., SpPD-KP, FINASIM

Merianson, dr., SpPD

M.C.P. Wongkar, dr., SpPD-KP, FINASIM

M. Harun Iskandar, dr., SpPD-KP, FINASIM

Ketut Gede Sajinadiyasa, dr., SpPD

Muhammad Ilyas, dr., SpPD-KP, SpP, FINASIM

Nur Ahmad Tabri, dr., SpPD-KP, SpP, FINASIM

21

Prof. Pasiyan Rahmatulloh, dr., SpPD-KP, FINASIM

Prayudi Santoso, dr., SpPD-KP, MKes, FCCP, FINASIM

Putu Andrika, dr., SpPD, KIC

Rouly Pola Pasaribu, dr., SpPD

Roza Kurniati, SpPD-KP

Samsirun Halim, dr., SpPD, KIC, FINASIM

Sudarto, dr., SpPD

Telly Kamelia, dr., SpPD-KP

Thomas Handoyo, dr., SpPD

Yana Akhmad Supriatna, dr., SpPD-KP, FINASIM

Zen Achmad, dr., SpPD-KP, FINASIM

Prof. Zulkarnain Aryad, dr., SpPD-KP, FINASIM

Fia Afifah Mutiksa, dr.