8/14/2019 Sp Wni Bertaqwa Tyme Cakap Bb 1 (Sp Wni Bertaqwa Tyme Cakap (Bb 1))

1/1

CONTOH

MODEL BB-1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH

2. Tempat dan tanggal : Pamingke

lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

4. Agama : Kristen

5. Pekerjaan : Pengacara

6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4

RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi

Kota Bandung

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 29 ( Dua puluh sembilan) tahun;

2. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;

3. cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf d Undang-Undang Nomor 10

Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis

Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, 4 Agustus 2008

Yang menyatakan,

MateraiRp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.