smardcardform (1)
TRANSCRIPT
Permohonan Medium Akses ePerolehan
NA:No. Pendaftaran Kem. Kewangan
AAR WORLD COMMUNICATION SDN BHD:Nama Syarikat
AFZAL BIN AMRAN:Nama Pengguna
700803075581:Nombor Kad Pengenalan Pengguna
41-3, JALAN NAUTICA AU 20/A:Alamat Baris 1
TSB COMMERCIAL CENTERAlamat Baris 2 :
SUNGAI BULOH:Bandar
40160:Poskod
SELANGOR:Negeri
+603-61512171+603-61512171: :No. Telefon No. Faks
[email protected]:Alamat E-mel
ePXS (Sahlaku 1 Tahun):Jenis Medium Akses ePerolehan
:Jenis Penghantaran Pengambilan di kaunter
:Pembaca Kad Pintar Tidak Berkenaan
Sila baca maklumat di bawah sebelum ke langkah seterusnya. Untuk pertanyaan lanjut, sila hubungiKhidmat Pelanggan di 03-7985 7777 atau e-mel ke [email protected]
a) Untuk permohonan ePXS USB Token
Pemohon perlu menghantar satu salinan kad pengenalan beserta borang permohonan ini dan bayaran ke:
Commerce Dot Com Sdn. Bhd.Level 2,No 2, Wisma Amtek,15, Jalan Tandang,46050 Petaling Jaya,Selangor.
Pengisytiharan
Saya dengan ini mengesahkan yang saya telah menghantar permohonan secara atas talian untuk memohonMedium Akses ePerolehan. Saya mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar dantepat dan saya tidak menyimpan apa-apa maklumat yang boleh menyebabkan permohonan saya ditolak.Dengan menandatangani permohonan ini, saya juga bersetuju untuk terikat dengan terma dan syarat yangterkandung di dalam ePerolehan Standard Terms of Service dan apa-apa perubahan yang dibuat kepadanyadari masa ke semasa.
Tandatangan: Tarikh dan Masa: