7/23/2019 SEP Kosong

1/1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.Kartu

Nama Peserta

Tgl.LahirJns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

:

:

::

:

:

:

Pasien/Keluarga

________

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :COB :

Asal Faskes Tk. I :

Peserta :