7/26/2019 SALM 1 Borang Permohonan

1/2

SALM 1

1

A MAKLUMAT PEMOHON (INFORMATION OF APPLICANT)

1. Nama Pemohon:(Name of Applicant)

2. No. KP atau No. Pendaftaran Syarikat :(IC No. or Company Registration No.)

3. Nama pegawai yang boleh dihubungi :(Please state name of the contact person)

4. Alamat Surat Menyurat :(Correspondence Address)

5. No. Telefon & No. Faks:(Telephone No. & Fax No.)

6. Alamat E-mel :(E-mail Address)

B MAKLUMAT LADANG (DESCRIPTION OF FARM)

1. Alamat Kebun :(Address of Farm):

2. Keluasan (Hektar) :Area (Hectares)

3. Kaedah Pengeluaran. (Production System).

(Sila tanda [ ] di ruang yang disediakan / Please tick [ ]in the appropriate space given).Kebun Terbuka(Open Farm)Kebun Separa Tutup(Partially Open Farm)Kebun Bertutup Penuh(Closed Farm)Bilangan Pekerja(Number of Farm Workers)

C JENIS TANAMAN YANG DIUSAHAKAN (TYPES OF CROPS PLANTED)

Jenis (Types) Keluasan (ha/Bil. Pokok) (Ha/No.of Plants)

1.2.

3.

D SALURAN PEMASARAN (MARKETING CHANNELS)(Sila tanda [ ] di ruang yang disediakan / Please tick [ ]in the appropriate space given).Dalam Negeri(Within the Country)Jualan Terus Kepada Pengguna(Direct Sales to Consumers)Jualan Menerusi Orang Tengah(Sales to Middleman)Jualan Menerusi Agensi Kerajaan(Sales to Government Agencies)

Luar Negara, sila nyatakan negara(Overseas Market, please state country) ......................................................................

SKIM AMALAN LADANG BAIK MALAYSIAJABATAN PERTANIAN

BORANG PERMOHONAN

(Application Form) TM

7/26/2019 SALM 1 Borang Permohonan

2/2

SALM 1

2

E MAKLUMAT MENGENAI PEGAWAI PENASIHAT ATAU PEGAWAI PEMBIMBING(INFORMATION OF FARM ADVISORS)

1. Nama :(Name)

2. Alamat :(Address)

3. Kelulusan :(Qualification)

F BANTUAN SPESIFIK YANG DIKEHENDAKI (SPECIFIC ASSISTANCE REQUIRED)(Sila tanda [ ] di ruang yang disediakan / Please tick [ ]in the appropriate space given)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Siasatan Tanah(Soil Survey)

Sampel Foliar dan Analisis(Foliar Sampling and Analysis)

Analisis Logam Berat(Analysis of Heavy Metals)

Analisa Sisabaki Racun Makhluk Perosak(Residue Analysis of Pesticides)Khidmat Audit Dalam(Internal Audit)Lain (Sila nyatakan)Others (Please specify) .

G PERAKUAN (CONFIRMATION)

1. Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan akan menurutsegala syarat-syarat dalam garis panduan Skim Amalan Ladang Baik Malaysia.

(We hereby declare that the information given above are correct and will abide with all rules specified inthe guidelines of Malaysian Farm Certification Scheme for GAP).

2. Tandatangan Pemohon dan Cop Syarikat(Signature of Applicant and Company Seal)

3. Tarikh(Date)

H NOTA (NOTE)

Sila hantarkan borang permohonan yang telah diisi kepada :Please send the completed application form to :

UrusetiaSkim Amalan Ladang Baik Malaysia (SALM)

Bahagian Kawalan Kualiti Tanaman, Jabatan Pertanian,

Aras 7, Wisma Tani, Blok 4G2, Presint 4,62632 Putrajaya

No. Tel : 03-88703454 / 3570 / 3583 Faks : 03-88887639

I UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICIAL USE)

1. Tarikh Terima :(Date Received)

2. No. Pendaftaran :(Registration Number)

3. Tandatangan Urusetia :(Signature of Secretariat)

Nota : Sila sertakan bersama borang permohonan ini :

i) Peta lokasi kawasan ladangii) Salinan geran tanah ladang atau surat kebenaran mengusahakan tanah