prospective observatioan study with an abbreviated protocol - dr.saqib

7/21/2019 Prospective Observatioan Study With an Abbreviated Protocol - Dr.saqib

http://slidepdf.com/reader/full/prospective-observatioan-study-with-an-abbreviated-protocol-drsaqib 1/7

Studi observasi prospektif dengan protokol yang disingkat dalam

penatalaksanaan luka ginjal tumpul pada anak-anak

Abstrak

Latar belakang: Tidak ada skema penatalaksanaan yang diterbitkan mengenai

luka ginjal tumpul. Kita mengadakan sebuah studi observasi prospektif di 2 pusat

dengan sebuah skema penatalaksanaan tetap.

Metode : Anak-anak penderita luka ginjal yang terbukti didaftar atas seijin.

Ambulasi diperbolehkan apabila mampu tanpa memandang nilainya. Kepulangan

terjadi pada saat mentolerir makanan (diet) dan rasa nyeri dikontrol tanpa

menghiraukan hematuria. rinalisis terjadi pada penelitian lanjutan pada 2-!

minggu dan diulangi seperti yang diindikasikan.

Hasil : Antara "#2$$% dan "#2$&2' $ pasien didaftar. erata usianya adalah &&'%

tahun (*-& ) dan $+ diantaranya adalah laki-laki. erata nilainya adalah 2'% ,

&'&. ebuah nephre tomy (&'!+) dilakukan untuk luka kelas /. 0ntervensi ginjal

lainnya meliputi sebuah embolsasi untuk pendarahan hilar dan satu sitotomi untuk

sebuah gumpalan. erata 1 nya adalah 2'" hari , 2'! hari. 3ada pasien yang

tidak mengalami luka besar' 1 adalah &'" , &' hari ($'!-% hari). Terdapat /

( +) pera4atan ulang di rumah sakit (readmisi): * diantaranya karena rasa nyeri'

& karena hematuria' dan & karena gumpalan pada kandung kemih. /% pasien

(%*+) memberikan sampel analisis urin pada penelitian lanjutan a4al (nilai

tengah &% hari)' dimana *& (/*+) diantaranya positif untuk darah.

Kesimpulan : Anak-anak yang mengalami luka ginjal tumpul dapat memperoleh

manfaat dari penatalaksanaan tanpa pedoman bedrest yang keras. 5ematuria

tampaknya memiliki sedikit pengaruh terhadap pemulihan.

6alam seperempat abad terakhir' penatalaksanaan luka ginjal tumpul telah

berkembang kearah penatalaksanaan non-operasi primer. Trend ini telah

menghasilkan tingkat operasi sebesar &$+ atau kurang dengan tindakan

penyelamatan ginjal pada "/+ atau lebih. 7aka dari itu' tampaknya ada sedikit

kebutuhan untuk men ari penatalaksanaan operasi dalam menghadapi luka ginjal'



yang hampir sama dengan luka pada limfa dan liver. 7eskipun beberapa protokol

telah diterbitkan yang menentukan perjalanan di rumah sakit dalam

penatalaksanaan luka limfa dan liver tanpa operasi' namun belum ada protokol-

protokol mengenai luka ginjal. 1iteratur ini kekurangan data yang pasti mengenai

penatalaksanaan para pasien ini di rumah sakit. ebelumnya kita melakukan

sebuah tinjauan retrospektif mengenai luka ginjal' dimana kita mempertanyakan

kebutuhan akan bedrest yang ketat dan relevansi hematuria pada proses

penyembuhan. 7aka dari itu' kita meran ang sebuah studi observasi prospektif

yang mempergunakan sebuah protokol penatalaksanaan tanpa periode bedrest

4ajib yang tidak memerlukan penanganan hematuria sebelum ra4at jalan atau

kepulangan.

1. Metode

etelah mendapatkan persetujuan 0 8 (9$%-$ -&&$) para pasien yang

diidentifikasi menunjukkan luka ginjal oleh computed tomography ( T) didekati

untuk penelitian. 0jin dari orang tua#persetujuan dari pasien diperoleh pada saat

pera4atan a4al di rumah sakit. an a4al dinilai sesuai dengan kala perasi

1uka ;injal Asosiasi Amerika.

1.1 Protokol

3rotokol penatalaksanaan memungkinkan dilakukannya ra4at jalan

apabila pasien nyaman seperti biasa setelah operasi perut umum. 5al ini berlaku

tanpa menghiraukan nilai atau adanya hematuria kasar' maka dari itu tidak ada

periode bedrest umum. Analisis urin dilakukan pada saat masuk rumah sakit.

7eskipun hematuria dipantau' namun keberadaan hematuria tidak mempengaruhi

kelonggaran ra4at jalan atau mempengaruhi keputusan kepulangan dari rumah

sakit. 3emasangan kateter urin se ara rutin dihindari ke uali pasien tidak mampu

buang air. elain itu' antibioti rutin tidak diberikan dan kultur urin rutin tidak

diperoleh. 3asien ditangani oleh pelayanan trauma dan konsultasi urologi tidak

diperoleh se ara rutin.



en ana kepulangan dimulai pada saat pasien mentolerir sebuah

pengobatan diet teratur dan obat oral. Analisis urin dievaluasi pada penelitian

lanjutan 2-! minggu setelah kepulangan'dan diulangi bila diindikasikan.

3en itraan (imaging) dilakukan untuk ekstravasasi urin atau masalah tertentu

lainnya pada pen itraan a4al. 3ara pasien diikuti untuk mengetahui hasil tekanan

darah jangka panjang selama * tahun yang bukan merupakan bagian dari laporan

ini.

1.2 Pengumpulan/Analisis Data

6emografi pasien' mekanisme luka' luka-luka yang terkait' pera4atan di

rumah sakit' transfusi' operasi dan hasilnya di atat. 3ara pasien yang memerlukan

transfusi dianalisa untuk mengenali luka dominan yang mungkin menjelaskan

kebutuhan transfusi.

1uka-luka yang terkait diartikan sebagai fraktur' darah intra ranial'

laserasi yang memerlukan perlakuan operasi' sebuah abrasi yang memerlukan

debridement#terapi bakar' pneumothora< yang memerlukan intervensi' atau luka

organ tambahan. 1uka-luka terkait yang tidak dipertimbangkan meliputi luka

jaringan organ' laserasi yang ditutup di samping tempat tidur' gegar'

pneumothora< yang tidak diobati' luka memar paru-paru yang tidak

mempengaruhi masa tinggal di rumah sakit dan luka gigi yang tidak memerlukan

perhatian pada saat di rumah sakit.

6ata dinyatakan sebagai rerata , standar deviasi.

. Hasil

Antara bulan eptember 2$$% sampai eptember 2$&2' $ pasien didaftar.

7ekanisme luka dilukiskan pada ;ambar &. erata usianya adalah &&'% , !'$

tahun (*-& tahun) dengan berat rerata !"'! , 2&'& kg (&*-"" kg) dan terdapat !"

( $+) laki-laki. 1ateralitas (kemiringan) luka adalah *% (/!+) kekanan' *& (!!+)

kekiri dan & (&'!+) ke kedua arah.

erata kelas (nilai) luka adalah 2'% , &'& (;ambar 2). Transfusi digunakan

pada = orang pasien (%'=+)' yang / diantaranya tidak dikaitkan dengan luka ginjal



dengan & (&'!+) karena luka nilai / dan pendarahan pembuluh hilar.satu

nephre tomy (&'!+) dilakukan untuk luka nilai / devaskulerisasi. 0ntervensi

ginjal lainnya meliputi embolisasi angiografi untuk pendarahan hilar yang telah

disebutkan sebelumnya dan satu sitotomi dilakukan untuk sebuah gumpalan pada

kandung kemih.

erata 4aktu sampai ra4at jalan adalah &'/ , 2'* hari ($-&2 hari). 5al ini

meliputi && orang pasien yang mengalami luka bersamaan yang men egah ra4at

jalan selama * hari atau lebih (2-&2 hari)' tidak termasuk para pasien yang

menghasilkan 4aktu $'% ,$'= hari (Tabel &).

erata lamanya 4aktu pera4atan di rumah sakit adalah 2'" hari ,2'! hari

untuk seluruh penduduk. Terdapat !2 orang pasien (=$+) yang tidak mengalami

luka bersamaan yang akan memperpanjang pera4atan di rumah sakit. 3ada pasien

tersebut' lamanya pera4atan di rumah sakit adalah &'" , &' hari ($'!-% hari).

Terdapat / ( +) readmisi (pera4atan ulang di rumah sakit' * karena nyeri' &

karena memburuknya hematuria' dan & karena gumpalan kandung kemih. 3asien

yang mengalami gumpalan kandung kemih menderita hematuria dan sulit buang

air. Tidak ada pasien yang mengalami pendarahan tertunda atau memerlukan

transfuse lebih lanjut setelah kestabilan a4al.

Tidak ada analisis urin yang di atat pada saat pera4atan di rumah sakit

pada orang pasien' atau =* pasien sisanya' ("/+) positif untuk darah. Terdapat

/% orang pasien (%*+) yang memberikan sampel analisis urin pada penelitian

lanjutan a4al (nilai tengah &% hari) dimana *& (/*+) diantaranya positif untuk

darah. Karena fakta bah4a tidak ada pasien yang menunjukkan ta hy hardia atau

tanda-tanda mengenai anemia' penghitungan darah tidak dilakukan.

3en itraan lanjutan diperoleh pada &$ pasien (&!+) pasien. 3ada "

diantara pasien tersebut' indikasi untuk pen itraan lanjutan terkait dengan

ekstravasasi urin pada T a4al. 7ereka semua menjalani sebuah ultrasound pada

penelitian lanjutan dan tak satupun yang tidak normal. 3asien lainnya mengalami

hematoma yang dibatasi se ara sempurna yang terkait dengan tumor pokok dan

maka dari itu T yang berulang dilakukan dalam = minggu yang menunjukkan

sebuah luka sirkuler dengan penyembuhan hematoma. 1uka ini diikuti selama !



tahun berikutnya dengan ultrasound dan tampak sebagai diverti ulum aly eal

yang stabil. Tidak ada kematian maupun morbiditas menetap.

!. "emba#asan

7eskipun luka ginjal tumpul terjadi dengan separuh frekuensi luka limfa

atau liver' anak-anak lebih rentan terhadap luka ginjal daripada orang de4asa.

elatif jarangnya luka ginjal dalam kaitannya dengan luka dan liver dapat turut

menngakibatkan kurangnya informasi mengenai penatalaksanaan pasien ini.

3enatalaksanaan non-operasi telah menjadi standar pera4atan bagi semua luka

organ padat pada anak-anak. 1angkah-langkah yang dilibatkan pada

penatalaksanaan non-operasi untuk luka limfa dan liver telah diutarakan dengan

jelas pada literature yang dimulai dengan rekomendasi bedrest yang diperpanjang

seperti yang dilaporkan oleh Komite Trauma Asosiasi 8edah Anak Amerika pada

tahun &""". >alaupun beberapa kelompok telah menentang perlunya periode

bedrest berkepanjangan yang dikemukakan di a4al' sebagian besar pusat masih

mempergunakan suatu periode observasi tanpa mobilitas hingga stabilitas terbukti.

6asar pertimbangan untuk bedrest dengan luka limfa dan liver dapat didukung

oleh konsep bah4a organ-organ ini intraperitoneal dengan peluang terbatas untuk

tamponade a4al sehingga organ hanya harus menghentikan pendarahan dengan

koagulasi primer. Akibat kurangnya informasi mengenai penatalaksanaan trauma

ginjal tumpul' kami menyaksikan banyak pasien ginjal yang ditangani sesuai

dengan protokol limfa dan liver dengan periode bedrest khusus kelas. Akan tetapi'

parenkim gunjal berada didalam ;erota?s fas ia didalam retroperitoneum.

5ambatan ini seharusnya menimbulkan tamponade a4al dan membatasi

kehilangan darah yang mengurangi kemungkinannya untuk mengalami

kehilangan darah yang ukup besar akibat luka parenkim murni. 3ada pengalaman

prospektif yang dilaporkan sebelumnya dengan &*$ luka limfa dan liver tumpul'

&*+ diantaranya memerlukan sebuah transfusi yang dapat dikaitkan dengan luka

organ padat. 3ada penelitian ini' satu pasien yang memerlukan sebuah transfusi

yang dapat dikaitkan dengan luka ginjal menyertai pendarahan pembuluh darah



hilar. 7aka dari itu' kita merasa bah4a pasien stabil yang datang dengan luka

parenkim ginjal akan berdiri untuk tidak memperoleh manfaat dari bedrest.

Terpisah dari konsep bendrest untuk menghentikan pendarahan' pasien

luka ginjal memperkenalkan variabel hematuria. ebelum menerapkan protokol

ini' beberapa pasien akan dijaga agar tetap di tempat tidur atau tidak dibiarkan

pulang dengan gross hematuria . Akan tetapi' pada tinjauan retrospektif kita

tentang luka ginjal tumpul' kita menemukan banyak pasien dengan hematuria

yang didokumentasikan selama hingga & bulan setelah luka tanpa serangan. 5al

ini membuat kita mempertanyakan pentingnya variabel ini dalam keputusan

penatalaksanaan. 3ada pengalaman retrospektif kita' yang meliputi

penatalaksanaan yang khusus ahli bedah dan menggabungkan aplikasi kriteria

bedrest kadang-kadang dan menggunakan hematuria untuk memandu kepulangan'

kita men atat rerata lamanya pera4atan di rumah sakit selama ='= hari untuk

semua luka ginjal dan *'% hari bagi mereka yang tidak mengalami luka bersama-

sama yang ukup besar. 6engan mempergunakan sebuah protokol' men abut

persyaratan bedrest dan tidak menggunakan hematuria untuk memandu

penatalaksanaan' kami mendokumentasikan lamanya pera4atan di rumah sakit

sebanyak 2'" hari pada seluruh penduduk dan &'" hari pada mereka yang tidak

mengalami idera bersama-sama yang memerlukan pera4atan di rumah sakit.

7aka dari itu' peraturan menghasilkan pengurangan sebanyak *-! hari pada

lamanya pera4atan di rumah sakit per pasien.

>alaupun tidak ada kebutuhan (persyaratan) bedrest yang ketat' namun

para pasien rata-rata masih memerlukan 4aktu & hari untuk dapat berjalan. 0ni

biasanya disebabkan oleh gejala-gejala yang ditimbulkan oleh hematoma

retroperitoneal termasuk rasa nyeri yang diperburuk oleh gerakan dan juga karena

kelompok datanya meliputi pasien penderita luka lainnya yang membatasi gerak

(mobilisasi). 6emikian halnya' 4alaupun kepulangan diperbolehkan apabila

mampu mentolerir asupan oral (mulut)' pera4atan di rumah sakit selama hampir 2

hari disana tanpa lika bersamaan disebabkan oleh rasa nyeri serta mual' juga

seringkali dilaporkan oleh para pasien ini. Kenyamanan yang ukup biasanya



merupakan faktor yang membatasi untuk kepulangan' dan juga merupakn alasan

paling umum untuk pera4atan ulang di rumah sakit dalam seri ini.

Terdapat " orang pasien yang memiliki tanda-tanda kebo oran urin' dan

para pasien ini tidak mengalami komplikasi meskipun ada fakta bah4a kita tidak

se ara rutin memasang kateter urin. 5al ini mungkin disebabkan oleh fakta bah4a

kebanyakan pasien mengalami competent ureterovesical junction dan pasien tanpa

kateter mampu buang air se ara spontan.

3embersihan hematuria sebagai pedoman penatalaksanaan tampaknya

tidak akan menyebabkan efek sakit dengan adanya hasil penelitian ini. >aktu

yang paling lama bagi pasien untuk terus menunjukkan hematuria mikroskopis

adalah %2 hari. Akan tetapi' saat ini kita tidak tahu apa arti klinis dari hematuria

atau apabila hal ini terkait dengan hasil jangka panjang. Ketika kelompok

penelitian ini terus matang kita berharap bah4a kita akan mampu

mengidentifikasi variabel perjalanan a4al yang ada' yang terkait dengan hasil

jangka panjang dan perkembangan hipertensi ginjal.

prospective observatioan study with an abbreviated protocol - dr.saqib

Documents