ILMU PENYAKIT DALAM

PART 1 3.2 PULMONOLOGI

FUNGSI CAIRAN PLEURA PENGERTIANFungsi cairan pleura adalah tindakan aspirasi

cairan pleura dari rongga pelura dengan jarum perkutan (=toraksentesis)

TUJUANDiagsnotik efusi pelura atau tereauputik /

dainase INDIKASIEfusi pelura KONTRA INDIKASIKeadaan sepsis

PERSIAPAN1. Menerangkan prosedurtindakan yang akan di lakukan

kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi,yang mungkin timbul,serta mungfkin timbul,serta kemungkinan yang akan trrjadi bila tidak di lakukan prosedur tersebut

2. Setelah mengerti dan setuju,pasien dan keluarga mengisi dan menandatangani surat ijin tindakan

3. Pemeriksaan herodinamik (tekanan darah,nadi,frekuensi pernafaasan suhu)

4. Menentukan lokasi cairan pelura dengan klinis dan radiologis.efusi pelurayang sedikit di periksa foto toraks lateral dekubitus,bila mungkin dengan ultrasonografi yang lebih baik membedakan cairan yang mengambang bebas dan terlokulasi.

5. Menyediakan alat dan bahan yang di perlukan : Lidocain 2%ampul (4 ampul ),spuit(5 ml,20ml,50ml,),Abocath no 16 G/no 14G,there way,dan blood set.

PROSEDUR TINDAKAN1. Pasien dalam posisi duduk tegak,kedua lengan ke depan sebaiknya

kepala dan kedua lengan di topang meja2. Lokasi yang akan di pungsi di periksa ulang dan di beri tanda

dengan pen.lokasiharus bebas dari penyakit lokal . Untuk efusi yang besar lokasi pungsi ialah di satu iga di bawah atas perkusi pekak di linea aksilaris posterior atau media.pendapat lain ialah di sela iga VI atau VII linea aksilaris posterior atau media .pada evusi yang kecil sebaiknya dengan di bimbing USG

3. Menggunakan sarung tangan seteril 4. A dan antiseptis daerah kulit di atas efusi pelura5. Bila aspirasi diagsnotik hanya akan mengambil sedikit

cairan ,anastesi lokal umumnya tidak di perlukan.pada pasien yang tidak gemuk di gunakan jarum untuk pungsi vena ukuran 21-G dengan syiringe 50 ml

6. Jarum di tusukan tegak lurus terhadap dinding dada sedikit superior dari atas tulang iga(=di bagian bawah inter kosta)untuk menghindari berkas neurovasekular seraya menusukan jarum,di lakukan penghisapan dengan syringe sampai cairan pelura teraspirasi.lalu ujung jarum di arahkan ke inferior.

7.Bila cairan lebih besar akan di keluarkan di gunakan anastesi lokal (2% 2-4 ml) three-way tap dan kanul intravena (abocath) 16-G.

8.Luka bekas pungsi di tutup kasa seteril yang di tetesi iodium povidone (betadine).

9.Contoh cairan yang di kirim untuk pemeriksaan analisis cairan pleura,sitologi,mikrobiologi sesuai indikasi .

10.Hemodinamik dimonitor sesuai dengan banyaknya cairan yang di ambil dan reaksi tubuh pasien terhadap prosedur.

LAMA TINDAKAN Tergantung tujuan volume cairan :untuk diagnosik :5

menit,terapeutik : 15-60 menit

KOMPLIKASIPneumotoraks,hemotoraks,edema,paru re-ekspansi(trutama pada

drainase terlalu cepat,dan> 1L cairan di keluarkan pada satu saat) emboli udara

Wewenang RS pendidikan :Dokter sepsialis penyakit dalam dan

PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui divisi pulmonologi PPDS tahap II atau III atau supervisor.

RS non pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam UNIT YANG MENANGANI RS pendidikan :departemen penyakit dalam –divisi

pulmonologi,departemen pulmonologi RS non pendidikan :bagian penyakit dalam ,pulmonologi UNIT TERKAIT RS pendidikan :departemen radiologi /

radiodiagnostik,departemen bedah /bedah toraks RS non pendidikdn : bagian radiologi ,bedah

BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS

PENGERTIAN Biopsi aspirasi jarum halus ( BAJAH )atau fine

needle aspiration biopsy (FNAB)adalah pengambilan material jaringan kelenjar getah bening untuk di lakukan pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi.kelenjar getah bening yang di maksud di sini ialah kelenjar getah bening (KGB)daerah sub mandibula,leher,atau supraklavikula.

TUJUAN Mengambil bahan jaringan kelenjar getah

bening untuk pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi

INDIKASIPembesaran kelenjar getah bening di

daerah ssubmandibula ,leher,supraklavikula,dengan kecurigaan kelainan paru yang berhubungan dengan KGB tersebut

KONTRA INDIKASI Mutlak :tidak ada Relatif :gangguan koagulasi berat

PERSIAPANPersiapan pasien :1. Pemeriksaan DPL, masa perdarahan,masa

pembekuan 2. Menerangkan prosedur tindkan yang akan di

lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi yang mungkin timbul

3. Setelah mengerti dan setuju,pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan

4. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (TD,nadi,frekuensi,pernafasan,suhu)

5. Pasien di minta untuk buang air kecil / besar sebelum melakukan tindakan

Bahan dan alat: Jarum suntik ukuran 23G atau 25G Syringe 2,5mL atau 5mL tanpa jarum Kaca obyek 3 buah Kasa seteril Larutan povidon iodine Sdarung tangan seterilPROSEDUR TINDAKAN Memakai sarung tangan seteril Daerah benjolan KGB dan sekitarnya di bersihkan

dengan kaca seteril yang telh di basahi dengan antiseptik secara sentritungal

Benjolan diviksasi dengan tangan kiri ( bila pemeriksa merupakan pengguna tangan kanan)

4. Jarum tanpa syringe di tusukan ke benjolan dari pinggir ke tengah benjolan

5. Setelah jarum masuk,di tarik sedikit lalu di tiusukan kembalike arah kiri dan kanan arah sebelumnya,kira-kira 3-7 tusukan

6. Jarum di tarik ke luar sambil menutup lubang pangkal jarrrum

7. Syringe tanpa jarum mengaspirasi udara bebas 8. Jarum di pasangkan pada syringe 9. Dekatkan ujung jarum ke tengah kaca

obyek,lalu di semprotkan (syringe di kosongkan)

10. Kaca obyek yang ada bahan aspirasi di tempelkan kepada kaca obyek bersih sehingga di dapatkan 2 buah kaca obyek dengan bahan aspirasi

11. Kedua kaca obyek di biarkan mengering di udara lalu di beri tanda identitas dan segera di kirim ke laboratorium

12. Bekas luka tusuksn jarum di tutup dengan kasa seteril yang telah di bubuhi cairan antiseptik

LAMA TINDAKAN 5-10 menit KOMPLIKASIPendarahan

WEWENANG RS pendidikan : dokter sepsialis penyakit dalam dan

PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui divisi pulmonologi PPDS penyakit dalam tahap I dengan pengawasan PPDS tahap II atau III atau supervisor

RS non pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam UNIT YANG MENANGANI RS pendidikan :departemen ilmu penyakit dalam –divisi

pulmonologi RS non pendidikan :bagian ilmu penyakit dalam

pulmonologi UNIT TERKAIT RS pendidikan :patologi anatomi,mikrobiologi RS non pendidikan : bagian patologi anatomi

mikrobiologi

PLEURODESISPENGERTIANPenyatuan permukaan pleura veseralis dan parietalis

secara permanen dengan cara kimiawi,mineral,atau mekanik.pleurodesis di sebut juga pleural sclerosis.

TUJUAN1. Mencegah berulangnya efusi pleura2. Menghindari torasintesis berikutnya menghindari di

perlukanya insersi chest tube berulang 3. Terapi simptomatis jangka panjang 4. Menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi

pelura atau pneumotoraks berulang (traped lung,atelektasis,penumeia,insufisiensi respirasi,tension pneumotorax)

5. Meningkatkan kualitas hidup dan kehidupan aktifitas sehari hari

INDIKASI1. Efusi pelura keganasan atau non keganasan yang

cepat berulang walaupun telah di lakukan torasentesis volume besar atau tidak respons terhadap terapi sistemik . Kandidat ideal mempunyai tingkat tampilan yang memuaskan (skor karnosfky>40)memiliki kesintasan. 3 bulan dan menunjukan perbaikan gejala setelah thoracentesis sebelumnya

2. Pneumotoraks spontan atau sekunder yang berulang atau pneumotoraks pertama kali pad pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens atau di mana pnemutoraks berikutnya dapat mengakibatkan mordibiditas atau moralitas yang bermakna

KONTRA INDIKASI1. Pasien dengan kesintasan <3 bulan 2. Tidak ada gejala yang di timbulkan oleh efusi

pleura 3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik

dengan terapi sistemik (kanker,mammae,dll)4. Pasien yang menolak di rawat di RS atau

keberatan terhadap rasa tidak nyaman di dada karena selang torakostomi,

5. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna setelah pengeluaran semua cairn pleura (trapen lung)

PERSIAPAN Menerangkan prosedur tindakan yang akan di lakukan kepada

pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi,yang mungkin timbul

Seelah mengerti dan setuju pasien dan keluarga mengisi dan menandatangani surat ijin tindakan

Foto toraks di lakukan sebelumpleurodesis untuk memastikan bahwa paru-paru telah mengembang sepenuhnya mediastanium di lihat untuk menilai tekanan pleura pada sisi efusi dan kontra lateral

Bila memungkinkan di lakukan bronskopi sebelum pleurodesisuntukmenilai obstruksi di bronkus yang memerlukan radio terapi atau terapi laser

Anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang Di lakukan pemeriksaan hemodinamik (tekanan

darah,nadi,frekuensi pernafasan,suhu) Hasil laboratorium di lihat ulang

Insersi chest tube bila belum terpasang semua cairan pleura di biarkan keluar sampai habis ,atau produksi cairan maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya slang berada pada posisi posterior-inferior.

Alat-alat : - klem hcest tube 2 buah ,catheter tip syiringe

(60mL) 1 buah,mangkuk seteril 1 buah,sarung tangan seteril,drape/duk seteril,kasa seteril,

Bahan –bahan : - larutan povidon –iodine,10 ampul licodine 2%, 1

ampul pethidin 50 mg,cairan NaCl 0,9% seteril

Bahan sclerosing (salah satu)- Agen sitotoksik : bleomisin 40 – 80 unit,atau

mitoxantron 30 mg (20 mg)dicampur dengan 30 -100 mL NaCl 0,9%,

- Tetraskilin dan turunannya : tetraskilin 1.000 mg /kgBB) atau minosiklin 300 mg (7mg /kgBB)atau doksisklin 500- 1.000 mg,di campur dengan 30-100 ml NaCl 0,9%dan 20mL lidokain 2%,

- Talk: 3-10 g bubuk talk steril di larutkan dalam 100 ml NaCl 0,9%steril .talc di seterilkan dengan radiasi sigma atau dalam autoclave dengan suhu 270`F bubuk di masukan dalam klof NaCl 0,9,di kocok ,lalu di tuang dalam mangkuk steril

Perosedur tindakan Tindakan di lakukan di ruangan pasien Di pasang jalur infus NaCl 0,9% Di siapkan O -2, Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi

kontra-lateral(sisi yang ada chest tube berada di atas ),tempatkan handuk di antara pasien dan tempat tidur

Petidin 50mg IM ,15-30 menit sebelum memasukan zat pleurodesis

Chest tube di-klem dengan 2 klem ,lalu di lepaskan dari adaptor / WSD

Klem di buka sesaat,agar paru sedikit kolpas dalam rongga pleura

Lidokain 2% 20mL di injeksikan melalui chest tube ,kemudian klem kembali di pasang.posisi pasien dapat berubah-ubah agar merata di seluruh permukaan pleura

Dengan menggunakan tehnik steril,agen scleourosing di campur dengan larutan selain di mangkuk steril,campuran disprasi dengan syringe

Syringe di pasangkan pada chest tube,kedua klem di buka,larutan di injeksikan melalui chest tube bilas dengan NaCl 0,9%

Pasien diminta bernafas beberapa kali agar larutan trtarik ke rongga pleura

Klem segera di pasang kembali dan chest tube di hubungkan dengan adaptor / WSD

Hindari suction negatif selama 2 jam setelah pleurodesis.pasien di ubah – ubah posisinya (supine,decubitus lateral kanan-kiri )selama 2 jam,lalu klem di cabut. Rongga pleura di hubuangkan dengan suction bertekanan -20 cmH2 O

Pasca tindakan : Di lakukan foto toraks AP ulang untuk meyakinkan

reekpansi paru, bila perlu setiap hari Awasi tanda vital Monitor drainase chest tube harian Monitor kebocoran udara perban di ganti tiap 48

jam Klendalikan nyeri dengan analgetik Mobilisasi bertahap ,cegah thrombosis vena dalam

pertimbangan mencabut chest tube bila drainase pleura harian <100mL atau tidak terlihat

Lama tindakan : Kurang lebih 3 jam

Komplikasi Nyeri Takikardia,takipena,pnumeunitis atau

gagal nafas (terutama setelah pemberian talc slurry),edema paru reekspsnsi,umumnya refersibl

dema,m, berkaitan dengan pleuruitis,hilang dalam <48 Jam

Ekspansi paru inkomplit dan partially treaped lung

reaksi terhadap obat Syok neurogenik

WEWENANG

RS pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam dan PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui Divisi pulmonologi. PPDS penyakit dalam tahap 1 dalam pengawasan PPDS II atau III atau supervisor

RS non pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam

UNIT YANG MENANGANI RS pendidikan : Departemen penyakit dalam –

Divisi pulmonologi,departemen pulmonologi RS non pendidikan : bagian ilmu penyakit

dalam ,pulmonologi UNIT TERKAIT RS pendidikan : departemen bedah /toraks RS non pendidikan :bagian bedah

BRONKOSKOPI

Pengertian Bronkoskopi merupakan proses visualisasi langsung

dari percabangan trakeobronikal,menggunakan alat bronkoskop flexsibel atau rigid

Bilasan bronkus (bronchial washing)=tindakan membilas daerah bronkus dan cabang – cabangnya dengan cairan normal saline via bronkoskop, pada permukaan lesi.bronchoalveolar lavage (BAL) merujuk pada pengambilan sampel dari daerah yang tidak trvisualisasi – parenkim paru yang lebih dinstal – dengan ujung bronkoskop menutup suatu saluran subsegmental,kemudian normal saline diinjeksikan untuk mendapatkan sel dan organisme dari ruang alveolar.

Sikatan bronkus (bronchial brushing)=tindakan menyikat daerah bronkus yang di curigai terdapat kelainan.

Biospi forsep = tindakan biopsi dengan menggunakan alat biopsi forsep melalui bronkoskop

Biospi asp[irasi jarum transbronkial (transbronchial needle aspiration/TBNA)=tindakan biopsi menembus trakea bronkus dengan jarum melalui bronkoskop umtuk lesi/kelainan yang menekan trakeobronkial.

Pengangkatan benda asing =pengambilan benda asing dalam saluran nafas menggunakan bronkoskop .

Biopsi paru transbronkial (transbronchial lung biospyTBLB)karena membuthkan fluoroskopi C-arm,terapi laser,atau pemasangan stent trakeobronikal tidak di masukan di sini

r

TUJUAN Tujuan umum :1. Menilai keadaan percabangan bronkus 2. Mengambil sepesimen untuk diagsnotik 3. Melakukan tindakan terauputik Tujuan khusus :1. Bilasan bronkus :untuk mendapatkan sepesimen untuk

diagsnotik (sitologi dan mikrobiologi) dan membersihkan bronkus dari sekret,darah atau bekuan darah

2. Sikatan bronkus :untuk mendapatkan spesimen untuk pembuatan sediaan apus sitologi dan pemeriksaan mikrobiologi

3. Biospi forsep untuk mengambil sepesimen dari mukosa trakeobronikal untuk pemeriksaan histopatologi

4. TBNA :untuk mendapatkan sepesimen sitologi dari lesi yang menekan trakeabronikal

5. Pengangkatan benda asing : untuk membebaskan saluran nafas

INDIKASI Diagsnotik :1. Nodul paru soliter 2. Penyakit kanker paru3. Penyakit aru interstisial (ILD)4. TB endobronkial5. Batuk menetap atau terdapat keluhan perubahan seputum 6. Kelaianan foto toraks yang belum jelas penyebabnya 7. Pnemeutoraks :bila paru tidak mengembang 8. Hemoptisis9. Seputum sitologi positif ,tetapi foto toraks normal 10. Pengambilan foto sepesimen pasien denganfentilasi mekanik 11. Paralisis n.recurrens / diafragma 12. Suara serak belum jelas penyebabnya 13. Wheezing lokal 14. Cidera inhalasi akut 15. Perioperatif

Terepautik :1. Lavage 2. Pengeluaran benda asing 3. Penanganan hemoptisis masif 4. Abses paru terapi paliatif untuk kanker

1. Bilasan bronkus : diagsnotik :penyakit paru infeksi,penyakit paru

kerja,ILD,keganasan Terapeutik :evakuasi bahan yang ter-aspirasi /inhalasi Pasca oprasi 2. Sikatan bronkus : Kelainan yang terletak di daerah trakeabronkial :jaringan

infiltratif Curiga TB endobronkial Infeksi saluran nafas bawah

3. Biopsi forsep : Kelainan di daerah bronkial : masa

keganasan,jaringan granulmatosa benda asing kecil 4. TBNA : Lesi yang mendesak dari luar trakea dan bronkus

utama untuk pembesaran KGB para trakea,subkrania,tetapi tiaak di temukan lesi intralumen

Krania umpul karena desakan dari luar Tumor intralumen yang mudah berdarah,atau tidak

memberikan hasil dengan sikatan bronkus

@, pada sebagian besar kasus,di gunakan bronskop flexsible . Bronkoskop rigid untuk kasus di mana di perlukan patensi saluran nafas dan ventilasi yang lebih baik (saluran nafas kecil ) pengambilan darah /sekret /jaringan tumor/benda asing.

KONTRA - INDIKASI (relatif):1. Hipoksemia ireversibl (PO≤60 mmhg)2. Aritmia 3. Penyakit jantung iskemik 4. Asma 5. Obstruksi vena cava suprior 6. Diathesis perdarahan termasuk

thrombositopenia dan gagal ginjal kronik 7. Pasien tidak kooperatif

Persiapan Pasien : Menerangkan prosedur tindakan yang akan di lakukan

kepada pasien dan keluarga,indikasi dan komplikasi yang mungkin timbul

Setelah mengerti dan setuju,pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan

Pemeriksaan DPL,BT,CT,ureum elektrolit AGD Foto toraks PA dan lateral Sepirometri EKG Pada pasien asms di berikan nebulisasi dengan beta 2

agonis 30 menit sebelum tindakan Pasien dengan gangguan perdarahan/pembekuan di

berikan rombosit atau FFP segera sebelum tindakan

Puasa minimal 4 jam sebelum tindakan

Pasang IVFD Pemeriksaan hemodinamik (tekanan

darah,nadi,frekuensi pernafasan,suhu.RuanganDi lakukan di ruang tindakan divisi

pulmonologi,kecuali darurat

ALAT : 1 set peralatan bronskopi Sumber O ²dengan aparatusnya Mouth piece Larutan povidon iodine di encerkan untuk membersihkan

bronskop Kassa seteril Kain penutup mata pasien Pulse oxiymeter Mucsus corrector /wadah penampang cairan bilasan Untuk sikatan bronkus :sikat tanpa selubung,sikat dengan

selubung,sikat kateter ganda trtutup polietilenmglikol,gelas obyek 6 buah alkohol 96%

Untuk biopsi forsep : alat biopsi forsep,wadah berisi formali 40%

Untuk TBNA :alat jarum TBNA,syringe 10 ml,syirnge 20mL,wadah berisi formalin 40%

Bahan : Sulfas atropin (SA)0,52 mg,1-2 ampul Diazepam 5mg,1 ampul Lidokain 2%,2 ampul @20 ml Syringe 5 cc,3 buah Syringe 20 cc,3 buah Cairan NaCl 0,9% Xilokain spray 10% Obat resusitasi:adrenalin

ampul,dexsmethason ampul SA ampul ,Na- bikarbonat ampul ,bronkodilator ampul )

PROSEDUR TINDAKAN :Periksa tanda vital,status paru dan jantung Pra medikasi dengan sulfas atropin 0,52-0,5 mg IM,1

jam sebelum bronkoskopi Sesaat sebelum tindakan :diazepam 5 mg IM Anestesi lokal :Kumur tenggorok dengan lidokain 2% %ml selama %

menit dalam posisi duduk Xilokain sepray 10% 5 - &semprot daerah laringo faring

dan pita suara (menggunakan kacalaring )Bila via hjidung semprotkan 30 ml lidokain 4% atau 10%

ke ostium nasal Instansi lidokain2% 2 mlke trakea via pita suara Pasien terlentang bagian tubuh atas /punggung di

sangga membentuk sudut 45 drajat

Di tempatkan bantal di belakang kepala,supaya otot leher menjadi lemas

Bronskopi disinpeksi dan kejernihan gambar di periksa Sensor oxymeter di tempelkan pada jari telunjuk

pasien O2 ,3-4L/m melalui kanul nasal Kedua mata pasien di tutup dengan kain penutup

untuk mencegah terkena larutan lidokain / cairan pembilas

Di letakan mouth piece di antara gigi atas dan di bawah untuk melindungi bronkoskop

Bronkoskop mulai di masukan melalui celah mouth piece

Faring di inspeksi

Instrumen di masukan ke dorsal /epiglotis,moblitas pita suara di lihat pada pasien menyebutkan ~ii~

Pita suara di instilasi dengan lidokain 1-2ml melalui saluran bronkoskop sebelum diinstilasi pasien di beri tau bahwa hal itu dapat merangsang batuk .instilasi lidokain dengan jumlah yang sama dapat di ulangi bila pasien terbatuk selama di lakukan tindakan ,lidokain yang berlebihan diaspirasi dari sekitar laring

Instrument di masukan melalui bagian terlebar dari glotis pada saat inspirasi tanpa menyentuh pita suara sebelumnya pasien di beri tahu bahwa hal ini menimbulkan sensasi tercekik yang segera hilang

Trakea,krania dan percabangan bronkus di nilai dan di anastesi dengan lidokain 2% 2 m,max 6 kali.lobus superior paru kanan dan kiri di anastesi dengan injeksi langsung lidokain (dosis maksimal instilasi lidokain 400mg )

Inspeksi menyeluruh di lakukan pada semua percabangan bronkus sampai bronkus subsegmental

Bila pandangan terhalang oleh sekret pada lensa distal,semprot dengan 5 ml NaCl0,9% yang di aspirasi kembali saat pasien batuk .alternatif adalah mem-fleksikan ujung bronskop dengan hati hati di usapkan pada mukosa trakea atau bronkus .

Untuk bilasan bronkus Setelah bronkoskop berada pada

daerah bronkus yang di curigai di masukan cairan NaCl 0,9% hangat 5 ml.

Cairan segera di aspirasi lagi dan di tampung dalam wadah penampang khusus yang di pasang pada alat bronkoskop.

Tndakan ini di ulangi sampai cukup bersih atau di dpat sepesimen

Untuk singkatan beronkus Etelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang di

curigai trdapat kelainan,alat sikat di masukan ke dalam bronkoskop

Di lakukan sikatan beberapa kali sampai di rasa cukup Setelah selesai sikatan,alat sikat di tarik ke dalam kanal

bronkoskop dan di keluarkan dari trakeabronkial bersama bronkoskop

Setelah berada di luar,sikat di keluarkan dari ujung bronkoskop sepanjang ± 5cm,kkemudian sikat dijentikkan pada gelas obyek dan di buat sediaan apus (bila sikat tanpa selubung,untuk pemeriksaan kanker paru) atau ujung sikst di gunting dan di masukan ke dalam pot steril berisi media transpor / media kultur (sikat kateter ganda untuk pemeiksaan mikroorganisme)

Sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi di rendam dalam wadah berisi alkohol 96%

Untuk biopsi Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang

di curigai trdapat kelainan ujung bronkoskopdi tempatkan ±4 cm di atas daerah trsebut

Alat biopsi forsep di masukan manouver channel sampai trlihat keluar dari ujung bronkoskop

Asisten membuka forsep,lalu forsep di dorong sampai terbenam di masa

Forsep di tutup,lalu di tarik sambil melihat jaringan yang di dapat (jaringan nekrotik di hindari )

Setelah biopsi selesai,forsep bersama materialyang di dapat di tarik keluar dari bronkoskopi sepesimen di rendam dalam wadah berisi cairan formalin 40%

Bronkoskop di lanjutkan untuk evaluasi bila ada perdarahan harus di atasi ,setelah tidak ada masalah lagi bronkoskop di keluarkan

Untuk TBNA : Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang

di curigai trdapat kelainan,ujung bronkoskop di tempatkan ± 4 cm di atas daerah trsebut.

Alat biopsi jarum di masukan melalui monouver channel sampai terlihat keluar dari ujung bronkoskop

Jarum di keluarkan dari selubungnya bronkoskop di dorong ke sasaran sampai jarum menembus mukosa bronkus atau menembus bronkus pada lesi yang menekan bronkus

Operator melakukan biopsi dengan cara menekan dan menarik jarum dengan syiringe 10 -20 mL beberapa kali

Bila sediaan di anggap cukup pengisapan dengan semprit di hentikan dan jarumn di masukan kembali ke dalam selubungnya

Jarum di keluarkan dri bronkoskop Setelah berada di luar,jarum di keluarkan dari

selubungnya dan di tempatkan di atas gelas obyek dan dengan menggunakan syringe 10 – 20 mL yang di hubungkan dengan ujung jarum TBNA material di dorong ke dalam gelas objek untuk di buat sediaan apus

Sediaan apus di rendam dalam wadah berisi cairan formalin 40%

Bronkoskop di lanjutkan untuk evaluasi,bila ada perdarahan harus di atasi setelah tidak ada masalah lagi bronkoskop di keluarkan

Untuk pengambilan benda asing Di gunakan : - grasping forceps untuk mengeluarkan benda pipih atau

tipis anorganik (pin)atau organik tapi keras (tulang) - Basket untuk benda berukuran besar dan bulky - Magnet untuk benda logam yang kecil,jarum,klip Setelah sipesimen sitologi,mikrobiologi,dan biopsi atau

benda asing di ambil sekret berlebihan diaspirasi,hemostatis di yakinkan dan instrumen di cabut

Pasca tindakan di terangkan kepada pasien kemungkinan adanya sedikit darah saat batuk,yang akan hilang dalam 48 jam.dianjurkan tidak makan atau minum selama dua jam setelah tindakan karena efek anastesi topikal

Lama tindakan ± 1 jam KOMPLIKASI Yang berhubungan dengan premedikasi :depresi

pernafasan,hipotensi transien,sincope,hipereksitibilitas. Yang berhubungan dengan analgesia topikal (jarang

dengan lidokaine ):henti napas,konvulasi,kolaps kardiovasikular,laryngospasme,methemoglobinemia.

Yang berhubungan dengan bronkoskopi :laryngespasme,respiratory compromise /depresi nafas,bronkospasme ,demam masa bronkoskopi,epitaksis (bila via nasal )henti jantung,aritma,syincope,pneumia,infeksi silang

Yang berhubungan dengan biopsi transbronkial :pneumotoraks,perdarahan

Yang berhubungan dengan lavage / BAL :demam

WEWENANG

RS pendidikan : dokter sepesialis penyakit dalam divisi pulmonologi dan dokter sepesialis penyakit dalam dengan sertifikasi PPDS penyakit dalam membantu persiapan dan pelaksanaan

RS non pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam dengan sertifikasi pulmonologist

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam divisi- pulmonologi departemen pulmonologi

RS non pendidikan :bagian ilmu penyakit dalam, pulmonologi

UNIT TERKAIT

RS pendidikan radiologi / radiodiagnostik departemen bedah / bedah toraks,patologi anatomi

RS non pendidikan : bagian radiologi ,bedah ,patologi anatomi

SEPIROMETRI

PENGERTIAN Spirometri adalah pemeriksaan untuk

mengukur volume paru statik dan dinamik dengan alat sepiro meter ,volume udara total di paru-paru terbagi atas kompartemn (volume) dan kapasitas (kombinasi dari 2 atau lebih volume )

Volume dalam keadaan statis : Tidal volume =TV Expiratory reserve volume =ERV Inspiratory reserve volume =IRV Residual volume =RV Vital capacity =VC Force vital capacity =FVC Inspiratory residual capacity =FRC Total lung capacity =TLCFOLUME DINAMIK Volume expiredin the first second =FEVI Maximal voluntary ventilation =MVV

Inter pretasi :klasifikasi pola abnormal terdiri atas :1. Pola obstruksi (karena penyempitan jalan

nafas dan perlambatan arus udara )2. Pola restriksi (karena penyakit prenkim

paru ,dinding dada rongga pleura neuromoskular yang menguyrangi kapasitas vital dan volume –volume paru

3. Pola campuran obstruksi-restriksi (karena proses patologis yang mengurangi volume udara,kapasitas vital dan arus udara ,dan trmasuk penyemptan jalan nafas)

4. Transfer udara ab normal (abnormaitas membran alvelous-kapiler)

Kategori obstruksi berdasarkan pengukuran FEVI / FVC %

Normal :nilai FEVI/FVC% >69%

Obstruksi ringan : 61 – 69 % Obstruksi sedang : 45 - 60 % Obstruksi berat : <

45%

Kategori retriksi berdasarkan rasio VC di dapat / VC prediksi :

Normal :VC% ≥81% restriksi normal :66 - 80% Restriksi sedang :51 – 65% Obstruksi berat :≤50%

Tujuan

1. Menilai setatus faal paru :,hiper inflasi,obstruksi,restriksi,atau campuran

2. Menilai manfaat interfensi / pengobatan 3. Evaluasi perkembangan penyakit 4. Menentukan prognosis5. Menentukan toleransi tindakan bedah : -menentukan resiko ringan ,sedang atau

berat -menentukan apakah dapat di lakukan

reksesi paru

INDIKASI1. Penderita sesak nafas 2. Penderita asma dalam keadaan setabil untuk

mendapatkan nilai dasar,selanjutnya setiap 6 bulan 3. Penderita PPOK dalam keadaan setabil untuk

mendapatkan nilai dasar PPOK dan penyakit obstruksi lainnya ,setiap 3 – 6 bulan

4. Penderita asma dan PPOK setelah pemberian bronkodilator untuk melihat efek pengobatan

5. Penderita yang akan mengalami tindakan bedah dengan anastasi umum

6. Penderita yanmg akan mengalami tindakan bedah toraktomi

7. Pemeriksaan berkala pada orang – orang yang merokok : sekali setahun

KONTRA INDIKASI

Absolut : tidak ada Relatif :hemoptiasis ,peneumotora

ks ,infrak miokard ,emboli paru ,setatus kardiovasikular tidak setabil ,aneurisima cerebri ,pasca bedah mata ,infeksi viral (2 – 3 minggu terakhir )

PERSIAPANAlat : sepirometri Mouth piece 1 buahPenderita Tidak menggunakan obat bronkodilator minimal 8 jam

(kerja singkat) atau 24 jam kerja panjang. Tidak merokok atau makan kenyang dalam 2jam

sebelum pemeriksaan Tidak berpakaian ketat Di terangkan tujuan dan cara pemeriksaan ,serta cara

melakukan pemeriksaan Di ukur tinggi badan ,dan berat badan

PROSEDUR TINDAKAN Posisi tegak ,kecuali jika tidak memungkinkan :

dalam posisi duduk Penderita menghirup semaksimal mungkin

kemudian meniup melalui mouth piece sekuat kuatnya dan sampai udara dapat di keluarkan sebanyak banyaknya dengan tidak ada udara yang bocor melalui celah antara bibir dan mouth piece

Pemeriksaan di lakukan untuk mendapatkan 3 nilai yang reproduksibel (beda antara 2 nilai terbesar dari ketiga percobaan ≤5 % atau ≤ 100 ml)

LAMA TINDAKAN 10 menit

KOMPLIKASI Pnemeutoraks,peningkatan tekanan

intrakranial,sincope,sakit kepala,pusing,nyeri,dada, infeksinosokomial,desaturasi oksigen

WEWENANG RS pendidikan : dokter sepesialis

penyakit dalam dan PPDS penyakit dalam yang sedang dan sudah melalui divisi pulmonologi divisi alergi-imunologi

RS non pendidikan : dokter sepesialis ilmu penyakit dalam

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan :departemen penyakit dalam –divisi pulmonologi,divisi alergi – imunologi

RS non pendidikan : bagian penyakit dalam ,pulmonologi

UNIT TERKAIT _

BIOPSI PLEURA

PENGERTIAN biopsi pleura adalah

tindakansepesimen jaringan pleura parietal secara trans – torakal

TUJUANUntuk mendiagnosis penyakit –

penyakit pleura seperti tuberkolosis dan keganasan

INDIKASI Bila torasintesis sebelumnya tidak

memberikan hasil diagnostik yang di harapkan

Untuk meningkatkan diagnostik pada saat torasintesis insial pada pasien dengan evusi pleura yang belum dapat di terangkan atau penebalan pleura terutama jika di curigai karsinomatosis pleura atau tuberkulosis

KONTRA INDIKASI

Gangguan fungsi koagulasi yang belum teratasi ,pneumotoraks,pasien tidak kooperatife,pasien yang mendapatkan positive pressure ventilation (PPV)

PERSIAPAN ALAT Jarum biopsi Skalpel no .11 Klem kelly Cairan antiseptik,sarung tangan

seteril ,kasa ,handuk seteril, Lidokain 1% 20 ml Spuit 2 ccdan 10 cc Jarum no 25 ¾ inci 20.1½inci Tempat sepesimen dengan larutan

formalin 10%

PERSIAPAN PASIEN :

1. Pemeriksaan DPL,BT,CT2. Menerangkan prosedur tindakan yang

akan di lakukan kepada pasien dan keluarga,indikasi,dan komplikasi yang mungkin timbul

3. Setelah mengerti dan setuju pasien dan keluarga menandatangani surat ijin tindakan

4. Di lakukan pemeriksaan hemodinamik( tekanan darah ,nadi,frekuensi,pernafasan,suhu )

PROSEDUR TINDAKAN1. Pasien duduk dengan posisi santai 2. Tetapkan lokasi biopsi,pada sela iga linea

aksilaris postrior3. Gunakan sarung tangan seteril dan latih

penggunaan jarum abrams4. Asepsis dan antiseptis daerah tindakan 5. Anastesi tindakan dengan jarum no 25 untuk

bagian luar dan jarum no20 untuk bagian dalam

6. Di lakukan sayatan 3 mm dengan skalpel pada kulit/jaringan intrkostal yang di pilih

7.Dorong jarum abrams dengan gerakan memutar dalam posisi trtutup sampai terasa ada hambatan putar alat ke dalam posisi trbuka dan aspirasi dengan spuit .adanya cairan membuktikan pemotongan berada di ruang pleura

8.Letakkan pemotongan di keluarkan bila pleura parietal telah di peroleh ,jarum pemotong di putar di posisi tertutup dan keluarkan

9.Letakan sepesimen pada kaldu untuk M.tuberkolosis dan kultur jamur sedangkan yang lainnya di letakan dalam formalin 10 % untuk pemeriksaan histologi

10 .ulang prosedur ini sampai 5 kali dengan jarum pemotong dan di arahkan ke bawah antara posisi jam2 dan jam 10. jarum pemotong jangan di arahkan ke atas oleh karena dapat merusak saraf dan pembuluh darah interkostal

11 .jika ingin mengeluarkan cairan pleura gunakan jarum torakosintesis atau jarum abrams

12 .luka di tutup dengan verban danjika di prlukan di dapat jahit

Teknik memakai jarum cope1. Pasien duduk dengan posisi santai dan nyaman 2. Tetapkan lokasi biopsi pada sela iga linea aksilaris

posterior 3. Gunakan sarung tangan steril dan latih penggunaan

jarum cope 4. Asepsis dan antiseptis daerah tindakan 5. Anastesi daerah tindakan 6. Buat insisi pada kulit sepanjang 3 mm7. Masukan ujung trokar ke dalam kanula luar,tusukan

ke dinding dada dan tarik tokar dengan gerakan memutar sampai cairan teraspirasi

8. Keluarkan trokar dari kanula luar dan masukkan kaitan trokar biopsi dalam untuk mencegah udara memasuki ruang pleura ketika trokar di keluarkan dari kanula luar untuk menahan napas

9. Tempatkan pemotong kait trokar biopsi antara jam2 dan jam 10 gunakan penutup metal pada proksimal trokar biopsi sebagai tuntunan biopsi

10 .cabut trokar biopsi dan kanula bersama sama sampai kait trokar trangkat

11 .masukankanula lluar ke dalam dada dengan gerakan memutar sambil tetap berusaha menarik trokar biopsi.kanula luar memotong jaringan pleura yang kuat pada trokar biopsi .tarik trokar biopsi dari kanula luar dan keluarkan hasil biopsi

12 .trokar dapat di masuakan ulang ke dalam kanula luar dapat di lakukan biopsi tambahan 3 sampai 6 sepesimen dapat di peroleh dari kait biopsi dengan arah yang beda beda letakan pada satu jaringan sepesimen pada kaldu M.tuberkolosis dan kultur jamur

13 .sedangkan lainnya dapat di letakan pada cairan formalin 10% untuk pemeriksaan histologi

14 .jika ingin mengeluarkan cairan pleura dapat melalui kanula luar

15 .tutup tempat pungsi dengan verban jika perlu di jahit

Evaluasi pasca – biopsi pleura

Observasi tanda tanda pnueumotorak

Foto dada PALAMA TiNDAKAN 10-15 menit

KOMPLIKASI

Pneumotoraks ,perdarahan ,kerusakan saraf interkostal dengan gejala nyeri sisa dan berkurangnya sensibilitas ,nodul tuberkulosis pada lokasi biopsi emfisema subkutan,reaksi vasovagal

WEWENANG RS pendidikan :dokter sepesialis penyakit dalam

subsepesialis pulmonologi .PPDS penyakit dalam membantu persiapan dan pelaksanaan

RS non pendidikan :bagian ilmu penyakit dalam ,pulmonologi

UNIT TERKAIT RS pendidikan :departemen radiologi /radio

diagnostik departemen bedah /bedah toraks ,patologi anatomi.

RS non pendidikan :bagian radiologi ,bedah ,patologi anatomi