program kreativitas mahasiswa - universitas negeri medan · web viewsub bab berikut tidak ada di...

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWAJUDUL PROGRAM

XXXXXXXX

BIDANG KEGIATAN:PKM PENERAPAN TEKNOLOGI

DIUSULKAN OLEH :Nama Ketua NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xxNama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xxNama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN2016

PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENERAPAN TEKNOLOGI

Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id

- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan password yang sudah diberikan

- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan”- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Anggota dan Luaran- Unduh lembar pengesahan

- Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan, menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III (WR3: Prof.Dr.Sahat Siagian,M.Pd . , NIP. 19610104 198703 1 017).

- Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf

i

Edit

Unduh lembar pengesahan

save as pdf

http://simlitabmas.dikti.go.id/

http://simbelmawa.ristekdikti.go.id/

- Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal (menggantikan halaman ini).

ii

DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan ......................................................................................... iDaftar Isi ............................................................................................................. iiDaftar Tabel........................................................................................................ iiiDaftar Gambar .................................................................................................... ivBAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ...............................................................................1.2 Identifikasi Masalah .......................................................................1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra .....................................................1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................1.5 Luaran ............................................................................................

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................

4.1 Anggaran Biaya .............................................................................4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PendampingLampiran 2. Justifikasi Anggaran KegiatanLampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian TugasLampiran 4. Surat Pernyataan Ketua KegiatanLampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari MitraLampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan DiterapkembangkanLampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. xxxxxxx ............................................................................................. xTabel 2.1. xxxxxxx ............................................................................................. xTabel 2.2. xxxxxxx ............................................................................................. xTabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-T ................................................. xTabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-T.................................................................... x

iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 xxxxxxx .......................................................................................... xGambar 2.1 xxxxxxx........................................................................................... xGambar 3.1 xxxxxxx........................................................................................... x

v

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada bab ini, uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah pad mitra yang akan dicari solusinya dengan merujuk dari berbagai sumber pustaka, pandangan singkat dari para penulis/peneliti lain yang pernah melakukan pembahasan atas topik terkait dapat dikemukakan di sini.

Uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi mitra yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-T. Selain itu, uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

1.2 Identifikasi Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

1.5 Luaran1) Potensi Paten2) Model desain (sebutkan jenis desainnya)3) Piranti Lunak (sebutkan jenis produknya)4) Jasa (sebutkan jenis jasanya)5) Artikel “judul PKM “

1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan membantu mitra dalam meningkatkan usaha atau kegiatannya. Jelaskan juga, gambaran tentang potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang sudah ada secara singkat untuk menunjukkan sumbangsih penerapan teknologi yang diusulkan. Pada bagian ini harus diuraikan pada aspek mana bantuan teknologi yang ditawarkan diyakini akan mampu meningkatkan kinerja mitra, misalnya mutu bahan baku, prototip, model, peralatan atau proses produksi, pengolahan limbah, sistem jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang mencakup pemasaran, pembukuan atau status usaha.

2

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini, uraikan secara lengkap mengenai teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

3

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-TNo. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa

4Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-TNo. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-41 2 3 q 4 5 6

4

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

5

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PendampingBiodata Ketua PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Teknologi.

Medan, ... Oktober 2016Pengusul,

TTDNama Lengkap

Biodata Anggota PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA





Waktu dan Tempat

12



12


Medan, ... Oktober 2016Pengusul,

TTD

Nama Lengkap

Biodata Dosen PendampingA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3





Waktu dan Tempat

12



12


Medan, ... Oktober 2016Pendamping,

TTD

Nama Lengkap

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian materialKeterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang

Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Harga

Satuan (Rp) Keterangan

Peralatan penunjang 1Peralatan penunjang 2Peralatan penunjang 3

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai



Material 1Material 2Material 3

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan



Perjalanan ketempat/kota - nPerjalanan ketempat/kota - n

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain



SebutkanSebutkan

SUB TOTAL (Rp)TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama /NIM ProgramStudi

BidangIlmu

Alokasi Waktu(jam/minggu) Uraian Tugas

123

(Dicetak di kop surat UNIMED)

SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Penerapan Teknologi saya dengan judul: …………………………………………………………………………….....……………………………………………………………………............................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,Ketua Program Studi,

Cap dan Tanda tangan

Nama Lengkap Ketua ProdiNIP.

Medan, ... Oktober 2016Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan

Nama Lengkap NIM.

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________Pimpinan Mitra : ___________________________________Bidang Kegiatan : ___________________________________Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Penerapan Teknologi

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________Program Studi : ___________________________________Nama Dosen Pendamping : ___________________________________Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ... Oktober 2016

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

program kreativitas mahasiswa - universitas negeri medan · web viewsub bab berikut tidak ada di...

Documents