HEAD INJURY

ENDANG ELISAWATY. dr. SpS

2

Cedera SSP

Penyebab utama kematian< 45 tahun

Penyebab utama disabilitasneurologi

Kecelakaan kendaraan bermotorJatuh

Biomekanika cedera kepala: akselerasi/deselerasi

(York, 2000)

KONSENSUS UMUM

Trauma kapitis : penyebab kecacatan dan kematian yang tinggi dalam neurologi.

Masalah kes : orang muda, sehat dan produktif >>>

Manajemen trauma kapitis dibagi dua : - Non operatif (>>) : neurologi - Operatif : bedah saraf

3

Epidemiology

4 juta org/th di US 450.000 membutuhkan Perawatan Sebag. Besar CKR (50 – 80%) CKB merup penyebab kematian utama

di Trauma center (>50%) Incidence = 100 : 100,000 50.000 deaths M : F = 2 : 1 Bimodel peak : 15-24 & >75

44

GROUP RISK

TERUTAMA LAKI2 15 – 24 TH ANAK : 6 BLN – 2 TH ANAK USIA SEKOLAH ORANG TUA

Definisi

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

7

PATOFISIOLOGI

PENATALAKSANAANDENGAN TEPAT

DISABILITAS ↓KEMATIAN ↓

8

Cedera Kepala

(Shepard, 2002)

Tulang

Otak

Aksonal

PRIMER : krn benturan/penetrasi langsung SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK

(Oslon, 2002)

Perub struktur :

Fraktur : linier, depressed, fragmented. Perdarahan : intraserebral,

ekstraserebral, epidural. Subdural. Edema : unilateral, difus. Cedera akson : cacat struktur otak, bila

berat dan difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut stl trauma.

99

10

11

Biomechanics of Traumatic Head Injury

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins.

12

Closed Head Injuries

Open Head Injuries

Types Of Injuries

Skull fractures. Concussion. Hematoma.

1313

Epidural Hematoma

1414

Subdural Hematoma

1515

Intracerebral Hemmorhage

1616

Klasifikasi Cedera kepala berdasarkan :

1. Mekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembus

2. Keparahan : Minor, ringan, sedang, berat dan sangat berat

3. Morfologi cedera : a. Fraktur tengkorak : kranium dan basisb. Lesi/hematoma intrakranial

Keparahan cedera

Minor : tidak sadar atau hilang memori sesaat

Ringan : loc < 15 menit, GCS 13-15,kadang PTA < 7 hr

Sedang : loc 20 menit – 6 jam, GCS 9 – 12 PTA s/d 7 hr

Berat : loc > 6 jam, GCS 3 – 8 , PTA > 7 hr Sangat berat : loc > 48 jam

18

Klasifikasi

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : 1. Patologi 1.1. Komosi serebri 1.2. Kontusio serebri 1.3. Laserasio serebri2. Lokasi lesi 2.1. Lesi diffus 2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak 2.3. Lesi fokal

19

2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri 2.3.2. Hematoma intrakranial 2.3.2.1. Hematoma ekstradural (hematoma epidural) 2.3.2.2. Hematoma subdural 2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal 2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid 2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral 2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar

20

Cont’……Lesi Fokal

21

Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)

Cohadon, 1995

22

TraumaIschemia

•Edema sitotoksik•Ggn membran•Ggn sintesis protein

Energi turun Depolarisasi Sel

Fe lepas

Disrupsi Ca Glutamat lepas

Radikal bebas

Destruksi selAsidosis

(Hoffman dkk., 1996)

23

Gejala Fisik/SomatikNyeri kepala

DizzinesNauseaVomitus

Gejala kognitif

Gangguan memoriGangguan perhatian, Gangguan berfikir kompleks

Gejala emosional/kepribadianKecemasanIritabilitas

1

3

2

24

GCS: < 14

Unresponsiveness

Defisit lokal

Amnesia

Gangguan status mental

Perburukan status neurologis

Ada bukti fraktur basis cranii/ calvaria

IndikasiHEAD CT SCAN (Greenberg, 2001; Turner, 2000)

25

1. Muntah

2. Nyeri Kepala

3. Refleks Babinski

(Suseno, 2002)

26

Cedera Kepala(Teasdale, 2000)

Tujuan: Mencegah Cedera Sekunder

(Tunner, 2000)

Obat : Neuroprotektan (Teasdale, 1997)

3. Derajat kesadaran berdasarkan GCS

Kategori GCS Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-)

Normal

Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt,Defisit neurologik (-)

Normal

Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jamdefisit neurologik (+)

Abnormal

Berat 3-8 Pingsan >6 jam,Defisit neurologik (+)

Abnormal

27

Catatan : 1.Pedomam triase di gawat darurat2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat

Diagnostik paska perawatan

Minimal Ringan Sedang Berat

SKG 15 13-15 9-12 <9

Pingsan - < 30 mnt 30 mnt-24 jam

> 24 jam

PTA - < 1 jam 1-24 jam > 7 hari

CT Scan N N

Perawatan

- < 48 jam > 48 jam

28

Penegakkan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan Anamnesis - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan

kesadaran atau dengan interval lucid - Amnesia traumatika (retrograd/anterograd) Pemeriksaan neurologis Perdarahan/otorhea/rhinorrhea Schedel : AP, lateral, tangensial Ro lain : atas indikasi termasuk foto servikal CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan,

EDH, SDH, SAH, PIS

29

Pemeriksaan Klinis Umum dan Neurologis

Penilaian GCS Penilaian fungsi vital Otorrhea, Rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral Ecchymosis mastoid bilateral/battle’s Sign Gangguan fokal neurologik

• Saraf otak Pupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokorRefleks kornea

• Fungsi motorik • Refleks tendon, refleks patologis• Pemeriksaan fungsi batang otak

30

Hematome Epidural

Perdarahan yang terjadi antara tabula interna – duramater. Hematom masif akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus

Tanda Diagnostik Klinis : - Lucid interval (+) - Kesadaran makin menurun - Late hemiparese kontralateral lesi - Pupil anisokor - Babinsky (+) kontralateral lesi - Fraktur di daerah temporal

31

Hematoma epidural di fossa posterior

Gejala dan tanda klinis : - Lucid interval tidak jelas - Fraktur kranii oksipital - Kehilangan kesadaran cepat - Gangguan serebellum, batang otak

dan penapasan - Pupil isokor Penunjang Diagnostik : CT Scan : hiperdens di tulang

tengkorak dan dura, umumnya temporal dan tampak bikonveks

32

Hematoma subdural

Perdarahan yang terjadi diantara duramater – arakhnoid akibat robeknya bridging vein

Hematoma Subdural akut Gejala dan tanda klinis : - Sakit kepala - Kesadaran menurun +/- Penunjang diagnostik : - CT Scan : Hiperdens antara

duramater dan araknoid akibat robeknya bridging vein tampak seperti bulan sabit 33

Hematom Intraserebral

Perdarahan parenkim otak akibat pecahnya arteri intraserebral mono atau-multiple

34

Fraktur Basis Kranii

Anterior - rinorea - racoon eye (ekimosis periorbital bilateral) - anosmiaMedia - otorea - parese n VII & VIIIPosterior - ekimosis mastoid bilateral

Penunjang diagnostik : - tes halo - CT Scan

35

36

Diffuse Axonal Injury (DAI) Prolonged coma Disfungsi saraf otonom Demam tinggi CT Scan : awal – normal, perdarahan

(-), edema (-), kontusio (-) ulangan setelah 24 jam : edema

otak luas

37

Perdarahan Subarakhnoid Traumatika

Nyeri kepala Gangguan kesadaran ± CT Scan : perdarahan (hiperdens) di

ruang subarakhnoid

38

III. KONSENSUS MANAJEMEN DI UGD

39

Penanggulangan Trauma Kapitis Akut

Survei primer A = Airway B = Breathing (target O2 > 92%) C = Circulation - TDS > 90 mmHg - Nacl 0.9% atau RL - Hindari cairan hipotonis - Kalau perlu obat vasopresor &

inotropik --> konsul bedah saraf berdasarkan

indikasi D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan

kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) 40

2. Survei sekunder E = Laboratorium - Darah : Rutin, ureum, kreatinin, GDS, AGD dan elektrolit - Radiologi : Foto kepala, HCTS dll F = Manajemen Terapi - Operasi pasien yang indikasi - Ruang rawat - penanganan luka-luka - terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

41

Indikasi Operasi

1. Epidural hematome a. >40cc + midline shift dengan fx batang otak baik b. >30cc fossa posterior + td penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak baik c. EDH progresif d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

42

2. Subdural hematome a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6 fungsi batang otak baik b. SDH tipis + kesadaran↓ bukan

indikasi operasi c. SDH + edema serebri/kontusio

serebri disertai midlineshift dengan fungsi batang otak baik

43

3. Perdarahan Intraserebral paska trauma a. penurunan kesadaran progresif b. Hipertensi, bradikardi & tanda gangguan nafas (cushing refleks) c. perburukan defisit neurologi fokal4. Fraktur impresi > 1 diploe5. Fraktur kranii + laserasi serebri6. Fraktu kranii terbuka7. Edema serebri berat + TIK↑

44

Kasus Ringan

1. Pemeriksaan status umum dan neurologi2. Perawatan luka-luka3. Pasien pulang dengan penawasan ketat 48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini - cenderung mengantuk - sakit kepala cenderung memberat - muntah proyektil4. Indikasi rawat : - Gangguan orientasi - Sakit kepala dan muntah - Tidak ada yang mengawasi di rumah - Letak rumah jauh dari RS

45

IV. KONSENSUS DI RUANG RAWAT

46

A. Kritikal – SKG 3-4 Perawatan di unit Intensif NeurologiB. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12 1. Lanjutkan penanganan ABC 2. Pantau tanda vital, pupil, GCS, ekstremitas spi sadar

(Observation Chart), cegah : - TDS < 90 mmHg - Suhu >38°C - Frekuensi nafas > 20X/mnt 3. Cegah TIK : - Posisi kepala 30° - Manitol 20% : Dosis 0,25 _ 1 gr/Kg BB drip cepat - Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek. 4. Atasi komplikasi

47

4. Atasi komplikasi : Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk

mencegah immediate & early seizure pada kasus risti

Infeksi akibat fraktur : antibiotika Gastrointestinal – perdarahan lambung Demam DIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami

koagulopati akut

5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat6. Roboransia, neuroprotektan sesuai indikasi.

C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri) 1. Dirawat 2 x 24 jam 2. Tidur dengan posisi kepala 30° 3. Simptomatis : analgetika, anti

emetik sesuai kebutuhan

48

V. KONSENSUS NEURORESTORASI DAN NEUROREHABILITASI

49

1. Evaluasi defisit neurologi a. Parese nervus kranialis b. Parese motorik c. Gangguan sensorik d. Gangguan otonom e. Koordinasi f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) : - TOAG - MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75 - di ruangan - < 30 kirim di divisi neurobehavior g. Status mental neuro lengkap (divisi

neurobehavior)2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat3. Membuat discharge planning4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi 50

51

Farmakoterapi Cedera Kepala

Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap akibat iskemik dan mencegah TIK meninggi

Obat neuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neurotropik otak.

52

ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALA

Trauma Kepala

Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+)

Konsultasi Bagian TerkaitCKR (GCS 14-15) CKS (9-13) CKB < 9

Observasi

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)

Minimal 24 jam

Head CT Scan

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atauSub Dural Hematom Luas (+) dan atau

Epidural Hematom (+) dan atauFraktur depressed (+) dan atau

Fraktur impressi (+)Fraktur terbuka (+)

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) danSub Dural Hematom Luas (-) dan

Epidural Hematom (-) danFraktur depressed (-) dan

Fraktur impressi (-)Fraktur Terbuka (-)

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

BLPL

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

LAMPIRAN 1

53

Trauma Kepala

Risiko tinggi Risiko rendah

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Cedera Intrakranial Fraktur Kalvaria Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

RawatKemungkinan intervensi

GCS 14-15

CT Scan kepala

Re-evaluasi

Fraktur Terbuka, basilar atau depressed Fraktur simple GCS = 14

Fraktur simple dan GCS = 15

Konsultasi Bedah sarafAntibiotik

Rawat

rawat untuk observasiKemungkinan intervensi

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Re-evaluasi

GCS = 14 GCS = 15

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Observasi UGD6-12 jam

DeteriorasiGCS <= 13

MembaikGCS = 15

Pulang dengan edukasi pada caregiver

CT Scan Kepala ulang

rawatKemungkinan intervensi

LAMPIRAN 2

54

Trauma Kepala

Pasien Kooperatif Pasien tidak kooperatif

RSI with short acting agent

CT (+) CT (-) dan GCS < 13 CT (-) dan GCS >= 13

Kemungkinan intervensirawat

GCS 9-13

CT Scan kepala

rawat

(+) CT (-) CT

Kemungkinan operatifIntervensi

Rawat ICU

CT Scan Kepala

(+) CT (-) CT

Observasi di UGD6-12 jam

Kemungkinan operasiIntervensi

rawat

GCS tak berubah GCS meningkat

Ekstubasi segera dgn observasi 24 jam

ICU dg ulang CT scan

GCS 13 atau 14Atau defisit neurologis +

GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologis

Pulang dengan edukasi pada caregiver

rawat

Memburuk GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologis

Pulang dengan edukasi pada caregiver

CT Scan ulang segera

Observasi 6-12 jam

LAMPIRAN 3

55

Trauma Kepala

Proteksi Jalan nafasStabilisasi vertebra cervical

ManitolTinggikan kepala

HiperventilasiPemeriksaan lengkap I

Evaluasi dan pemeriksaan I1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

GCS < 9

Pencegahan kemungkinan peningkatan TIK

Reevaluasi dan pemeriksaan II

Kemungkinan operatifIntervensi

Rawat ICU

Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT (+) CT (-)

CT Scan Kepala

(+)EpiduralSubdural

SAHKontusio

Edema serebri berat yang disertai kenaikan TIK

(-)DAI

Tanpa tanda herniasi

Tanda herniasi (+)

Reevaluasi dan pemeriksaan II

CT Scan Kepala

Kemungkinan operatifIntervensi Rawat ICU

NB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit

LAMPIRAN 4

56

THE AMERICAN OF SURGEON’S COMMITEE ON HEAD INJURY

CKR

GCS 14 -15

Defisit Fokal (-)

Susp. # depressed (-)

Klinis fraktur Basis (-)

GROUP 1 GROUP 2GROUP 0

57

GROUP 0

• GCS : 15• Riwayat Penurunan Kesadaran (-)• Amnesia (-)• Nyeri Kepala (-)• Vomitus (-)• Nyeri Ringan di Tempat Benturan

Menejemen• Ro Tidak perlu

• Pulang Informasi !!!

58

GROUP 1

• GCS : 15 dengan salah satu/ lebih dari: Penurunan Kesadaran (+) Post Traumatik Amnesia Nyeri Kepala >> Vomitus (+)

Menejemen• Observasi minimal 6 jam• Head Ct Scan Normal Pulang• Head CT Scan Fraktur (+), Lesi intrakranial (-) Observasi min 24 jam• Head Ct Scan Tak Bisa Ro Kepala (-) Observasi > 24 jam

59

FAKTOR RISIKO

• Alkoholisme• Koagulopati• Tx Antikoagulan• Epilepsi• Drug Use• Riwatar Operasi Neurosurgery• Umur Tua > 60 thn

Group 0 + Faktor Risiko Head CT Scan PulangGroup 1 + Faktor Risiko Head CT Scan Observasi > 24 jam

60

GROUP 2

GCS : 14 (Confuse) Defisit Neurologik Fokal (-)

RawatPulang Bila Gejala Neurologik Baik

Head CT Scan

61

CKS dan CKB Post Concussive Syndrome (Greenberg, 2001)

• Somatik• Kognitif• Psikososial

Sekuele/ gejala sisa

• Epilepsi Post Trauma• Hidrosefalus Post Trauma (Adam & Ropper, 2001)

62

Outcome 1 thn CKR & CKS(Nee dkk, 1999)

73% Kembali Bekerja84% Keluhan Masih32% Nyeri Kepala34% Mudah Lupa42% Konsentrasi Buruk45% Kelelahan

63

Cedera Otak(Signorini, dkk., 1999)

Umur Tua > 60 thn

SKG Rendah

Pupil Tidak Reaktif

Hematoma intra kranial

Terimakasih