Penyakit Mieloproliferatif

Yolanda Njotowibowo

Moderator:dr. Maimun Z.A.,MKes, SpPK

1Aspek Laboratorium Waldernstrom MacroglobulinemiaPendahuluan2Tahun 1944, Jan Gosta Waldernstorm melaporkan 2 px dgn perdarahan dari mulut, hidung & retina dgn anemia & trombositopenia disertai peningkatan LED & pembesaran kel limfe

Waldernstrom MacroglobulinemiaWHO 2008:Neoplasma yg meliputi sel plasmosit, limfosit B kecil & limfoplasmasitoid yang melibatkan sutul & menghasilkan protein monoklonal IgM.Pendahuluan3 Sebagian besar kasus WM didahului oleh IgM MGUS transformasinya 1.5 2% per tahun Dijumpai terutama pada usia lanjut antara 63-68 tahun, banyak dijumpai pada orang kulit putih Kelainan limfoproliferatif yang jarang ditemukan, yaitu merupakan 1-2 % keganasan hematologi Lebih banyak dijumpai pada laki-laki. Manifestasi klinik WM dihubungkan dengan luas dan lokasi infiltrasi sel tumor serta besarnya dan spesifisitas imunologi IgM monoklonal.Waldenstrom Macroglobulinemia4Waldernstrom Macroglobuli-nemiaLymphoplasmacytic lymphoma penyakit kanker darah langka indolentSatu/ lebih mutasi DNA limf B bermultiplikasi tdk terkendali (pada tahap pematangan sel)Berkembang terutama di sumsum tulang diagnosisKlasifikasi5IgM MGUSWM AsimtomatikWM SimtomatikIgM-related disorderProtein M IgM (serum)++++Infiltrasi BM-++-Gejala Klinik--++Rencana tatalaksananFollow-up berkalaFollow-upTerapi dimulaiTergantung manifestasi klinis, terapi dimulai bila applicableRisiko progresivitas WM1,5% per tahun50-60% setelah 5 tahunTidak ada dataTidak diketahuiPenyebab dan Faktor Risiko 6Faktor-faktor berikut yang dapat meningkatkan risiko : Usia (meningkat dgn usia) Jenis Kelamin (laki-laki lebih sering) Suku (Caucasians paling tinggi insidennya)MGUS Faktor genetik (memainkan peranan pada onset WM)Faktor lingkungan (belum diketahui dengan jelas)Faktor risiko tambahan yang telah diteliti: Perubahan DNA (menyebabkan sel limfoma menghasilkan kadar IgM tinggi) Defek kromosom (delesi bagian kromosom 6) Kelebihan produksi IL-6Mutasi pada gen MYD88

Patofisiologi7

Patofisiologi8

Sel WM bisa muncul dari "memori-like",prekursor mutasi somatik yang telah kehilangan marker memori klasik seperti CD27 karena dilepaskan dari permukaan. Apakah prekursor memori ini muncul dari germinal center (sel B memori isotipe tunggal) atau dari zona marginal-like, reaksi T-independent (isotipe ganda, IgM+ IgD+ B cell) masih harus ditentukan, karena kedua jenis sel tersebut mengakumulasi somatic mutations. Pelepasan CD27 dari sel WM bisa memiliki implikasi patogen. Molekul ini akan mengaktifkan sekitar sel mast dalam sumsum tulang untuk memproduksi sel B aktivator dan faktor survival seperti CD40L dan APRIL yang bisa mendorong diferensiasi lymphoplasmacytoid dari klon WM. Beberapa pasien WM menunjukkan penurunan kadar antibodi IgA dan IgG. Gabungan defisiensi IgG dan IgA bisa menjadi peristiwa awal di WM.2

8Gambaran Klinis9Sindroma Hiperviskositas Cold agglutinin diseaseCryoglobulinemiaRaynaunds syndrome Aktifitas autoantibodi neuropati khas simetri, distal ekstremitas, serta gangguan motorik. Terhadap eritrosit bisa menyebabkan anemia hemolitik kronis.Deposit IgM di jaringan di kulit : bula & papul, usus: diare, malabsorpsi & perdarahan gastrointestinal, dan disfungsi organ terkait.Gambaran Klinis10

Diagnosis11Kriteria diagnostik untuk WM diusulkan oleh Owen dkk, pada Workshop Internasional ke-2 tentang WM pada tahun 2002 di Athena Yunani.

Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia12Pemeriksaan HematologiSel Darah MerahAnemia muncul di sebagian besar yang pasien di diagnosis. Kadar hemoglobin dan hematokrit (mengukur konsentrasi sel darah merah dalam darah) sering rendah,Sel Darah PutihPenurunan total jumlah sel putih (leukopenia) dapat muncul pada diagnosis. Namun,jumlah limfosit biasanya meningkatpembentukan rouleaux, dan LED yang cepat, HDT dapat dijumpai sel limfoplasmastik, pemeriksaan koagulasi seperti pemeriksaan masa protrombin dan activated partial tromboplastin time yang memanjang.Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia13Pemeriksaan Protein Monoklonal IgMElektroforesis protein serummonoklonal gamopati pada fraksi antara IgG dan IgM yang konsentrasinya bervariasi antara 1.5-4.5 g/dL, Light chain monoklonal kappa dijumpai pada 75-80% pasien WMImunofiksasidiperlukan untuk karakterisasi protein monoklonal sekitar 40-80% penderita WM mempunyai protein Bence Jonnes dalam urin.Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia14

Pola elektroforesis serum (kiri) dan urine (kanan) pasien WM yang menunjukkan monoklonal gamopatiAspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia15Pola imunofiksasi serum pada pasien WM yang menunjukkan monoklonal gamopati IgM kappa

Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia16Pola imunofiksasi urine pada pasien WM yang menunjukkan kappa light chain

Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia17Pemeriksaan Viskositas Serum Peningkatan kadar IgM akan meningkatkan viskositas serum. Gejala hiperviskositas timbul bila viskositas serum lebih dari 4 cp. Gejala yang terjadi akibat hiperviskositas perdarahan berupa titik atau bercak di retina, serta perdarahan berbentuk bintik, bercak dan lidah api pada area makula retina dengan dilatasi venaAspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia18Evaluasi Sumsum Tulang Tampak infiltrasi sel limfoplasmasitik, limfosit dan sel plasma. Bentuk limfosit berukuran kecil, sitoplasma sedikit sampai bentuk limfosit seperti plasmasoit dengan sitoplasma banyak dan inti sel eksentrik Infiltrasi ke kelenjar limfe dan organ menimbulkan organomegaliAspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia19Gambar hapusan sumsum tulang pasien WM menunjukkan limfosit kecil (panah kuning), sel plasma (kepala panah), dan limfosit plasmasitoid (panah).

Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia20Pemeriksaan ImunofenotipingPasien WM menunjukkan karakteristik imunofenotipe yaitu CD19+, CD20+, CD22+, yang diekspresikan oleh sel B matur. Kelainan khas untuk CD10- dan CD23-, begitu juga dengan CD138- yang diekspresikan sel plasma monoklonalAspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia21Imunofenotiping (flowcytometry histogram) pasien WM yang menunjukkan CD138- (Peridinin Chlorophyll Protein) dan CD20+ (Phycoerythrin).

Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia22Imunofenotiping (flowcytometry histogram) pasien WM yang menunjukkan CD19+ (Phycoerythrin) dan imunoglobulin kappa light chain (Fluorescein Isothiocyanate).

Aspek Laboratorium Waldenstrom Macroglobulinemia23Imunofenotiping (flowcytometry histogram) pasien WM yang menunjukkan CD5+ (Phycoerythrin) dan CD19+ (Allophycocyanin).

Ringkasan24WM ditandai oleh IgM monoklonal di dalam darah dan infiltrasi sel limfoplasmasitik di dalam sumsum tulang.Manifestasi klinik WM dihubungkan dengan luas dan lokasi infiltrasi sel tumor serta besarnya dan spesifisitas imunologi IgM monoklonal.Aspek pemeriksaan laboratorium WM meliputi pemeriksaan hematologi, pemeriksaan protein monoklonal, pemeriksaan viskositas serum, evaluasi sumsum tulang , pemeriksaan imunofenotiping.

Yola -201425