ppns.ac.idppns.ac.id/.../2019/03/formulir-pildir-2019-2023.docx · web viewkementerian riset,...

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

SENAT POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Alamat: Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo – Surabaya 60111Telp. 031 – 5947186; Fax. 031 – 5942887

Laman: www.ppns.ac.id

FORM. iPERNYATAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON DIREKTUR PPNSPERIODE TAHUN 2019-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap (dengan gelar) :

Jenis kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Instansi/Jurusan/Prodi :

Pangkat /Golongan :

Jabatan Fungsional :

NIP/NIDN :

Alamat Rumah :

Email/HP. :

dengan ini mendaftar sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023.Untuk itu saya bersedia memenuhi persyaratan, mengikuti seluruh proses pemilihan (dari awal sampai selesai), dan bersedia mematuhi tata tertib yang telah ditetapkan panitia.Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran saya sendiri tanpa adanya paksaan atau desakan dari dan oleh siapapun.

………………., …………………. 2019Yang menyatakan;

__________________________

Materai Rp.6.000,-

http://www.ppns.ac.id/





NIP

DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN DOKUMEN

Dokumen*Ketersediaan

Ada Tidak Ada

1. Form pendaftaran sebagai calon Direktur PPNS (FORM.i)

2. Surat pernyataan kesediaan dicalonkan sebagai calon Direktur PPNS (FORM.ii)

3. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri Setelah Ditetapkan Sebagai Bakal Calon dan Calon Direktur PPNS Masa Bakti 2019-2023 (FORM.iii)

4. Daftar Riwayat Hidup dan Diskripsi Diri (FORM.xiv)5. Surat Pernyataan Pengalaman Manajerial (FORM.iv)6. Fotocopy SK jabatan/surat keterangan jabatan

manajerial yang pernah dijabat7. Surat Pernyataan Sehat Jasmani dan Rohani

(FORM.v)8. Surat Pernyataan Bebas Narkotika, Prekursor, dan

Zat Adiktif lainnya (FORM.vi)9. Keterangan Berbadan sehat dan narkoba dari

dokter Pemerintah10. Fotocopy SK PNS11. Fotocopy Surat keputusan jabatan dosen terakhir12. Fotocopy Surat keputusan kenaikan pangkat

terakhir13. Surat Pernyataan Penilaian Prestasi Kerja (FORM.vii)14. Fotocopy DP3/SKP dua tahun terakhir15. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani tugas





belajar atau izin belajar (FORM.viii)16. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani

hukuman disiplin tingkat sedang atau berat (FORM.ix)

17. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana (FORM.x)

18. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 19. Surat Pernyataan tidak pernah melakukan

Plagiat (FORM.xi)20. Surat Pernyataan membuat dan menyerahkan

LHKPN (FORM.xii)21. Surat Pernyataan keaslian dokumen Bakal

Calon Direktur PPNS Masa Bakti 2019-2023 (FORM.xiii)

22. Fotocopy ijazah terakhir23. Fotocopy KTP24. Pasphoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm 5

lembar

………………., …………………. 2019Yang memeriksa dan menerima Panitia,

__________________________ NIP

Catatan:Dokumen ini dibuat rangkap dua- Satu untuk pendaftar





- Satu untuk panitia





FORM. ii

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI BAKAL CALON

DIREKTUR POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYAMASA BAKTI 2019-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ……………………………………………...............NIP : ……………………………………………...............Pangkat/Jabatan : ………………………………………......................Nama Instansi : ……………………………………………..............

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya. Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi dan mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.

………………., …………………. 2019Yang menyatakan;

____________________________NIP

Materai Rp.6.000,-





FORM. iii

SURAT PERNYATAANTIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKANSEBAGAI BAKAL CALON DAN CALON DIREKTUR PPNS

MASA BAKTI 2019 - 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama Lengkap (dengan gelar) :NIP :Jabatan Fungsional :Alamat Lengkap :Telp/HP :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Bakal Calon Direktur dan Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri surabaya masa bakti 2019 – 2023. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran saya sendiri tanpa adanya paksaan atau desakan dari dan oleh siapapun.

………………., …………………. 2019Yang menyatakan;

____________________________NIP

Materai Rp.6.000,-





FORM. ivSURAT PERNYATAAN

PENGALAMAN MANAJERIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :Nama Lengkap (dengan gelar) : Agama :Tempat/tgl lahir :NIP : Pangkat/Gol : Jabatan Fungsional : Pendidikan Terakhir :Unit kerja :

dengan ini menyatakan benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-turut sebagai :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

sebagaimana bukti terlampir untuk dapat dipertimbangkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

Materai Rp.6.000,-





FORM. v

SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI


dengan ini menyatakan benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

Materai Rp.6.000,-





SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOTIKA, PREKUSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA


dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari pengaruh narkotika, prekusor, dan zat adiktif lainnya, sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

Materai Rp.6.000,-

FORM. vi





FORM. vii

SURAT PERNYATAAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :Nama Lengkap : Agama :Tempat/tgl lahir :NIP :Pangkat/Gol : Jabatan Fungsional : Pendidikan Terakhir :Unit kerja :

dengan ini menyatakan benar setiap unsur penilaian prestasi kerja saya, paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

Materai Rp.6.000,-





FORM. viii

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR

ATAU IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :Nama Lengkap : Agama :Tempat/tgl lahir :NIP : Pangkat/Gol : Jabatan Fungsional : Pendidikan Terakhir :Unit kerja :

dengan ini menyatakan benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.





.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

FORM. ix

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN


dengan ini menyatakan benar saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Materai Rp.6.000,-





.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

FORM. x

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA


dengan ini menyatakan benar saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan, sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak

Materai Rp.6.000,-





benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

FORM. xi

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT


dengan ini menyatakan benar saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak

Materai Rp.6.000,-





benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

FORM. xii

SURAT PERNYATAAN MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN


dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) ke KPK, sebagaimana bukti terlampir, setelah masuk dalam 3 nama usulan ke menteri sebagai Calon Direktur PPNSDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka

Materai Rp.6.000,-





saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

FORM. xiii

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMENBAKAL CALON DIREKTUR PPNS

MASA BAKTI 2019 – 2023

Nama lengkap (dengan gelar) :

Jenis kelamin :Tempat/Tgl. Lahir :Instansi/Jurusan/Prodi :Pangkat :Golongan :Jabatan Fungsional :NIP :NIDN :Alamat Rumah :Email/HP. :

Menyatakan bahwa seluruh berkas persyaratan Bakal Calon Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya masa jabatan 2019-2023 yang saya serahkan adalah foto copy dari dokumen asli (tidak direkayasa).Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Materai Rp.6.000,-





Apabila terbukti seluruh berkas yang telah saya serahkan adalah bukan fotocopy dari dokumen asli (direkayasa), maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum yang berlaku.

.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

FORM. xiv

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALON DIREKTUR PPNS

MASA BAKTI 2019 – 2023

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap (dengan gelar) :

2 NIP :3 Tempat dan Tanggal Lahir :4 Agama :5 Status Perkawinan :6 Pangkat/Golongan Ruang :7 Jabatan Fungsional

Akademik:

8 Alamat Rumah :9 Nomor Telepon/email :

Materai Rp.6.000,-

Foto4 x 6 cm





II. RIWAYAT PENDIDIKAN DI PERGURUAN TINGGIA. Pendidikan Formal

No. Nama Perguruan Tinggi Jenjang Tahun Ijazah Jurusan/Program Studi (disiplin ilmu)

B. Kursus/Pelatihan

No Nama Kursus/Pelatihan Instansi Tahun Lulus Keterangan

III. RIWAYAT KEPEGAWAIANA. Kepangkatan

No Pangkat/Gol TMT Keterangan

B. Jabatan Fungsional Akademik

No Nama Jabatan TMT Keterangan





C. Jabatan Struktural

No Nama Jabatan Tahun s/d Tahun Keterangan

IV. PENGALAMAN KERJA DI LUAR TUGAS RUTIN

No Nama Pekerjaan Jabatan Tahun s/d Tahun Keterangan

V. PENELITIAN/PUBLIKASI

No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana Jurnal





VI. KEMAMPUAN BAHASA

NO Bahasa Berbicara MenulisAktif Pasif Aktif Pasif

VII. RIWAYAT KESEHATAN

No Riwayat Penyakit (Medical History) Lamanya Tahun

No Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga Pekerjaan Keterangan

VIII. KETERANGAN KELUARGA

Catatan: - Semua yang tertulis dalam DAFTAR RIWAYAT HIDUP disertai lampiran

bukti.





.......................... ,………..…………. 2019 Yang menyatakan,

__________________________________ NIP.

ppns.ac.idppns.ac.id/.../2019/03/formulir-pildir-2019-2023.docx · web viewkementerian riset,...

Documents