1

NO. BILIK : V -

NO. PENDAFTARAN : 1 6 1 3 F 1

NAMA PELAJAR :

TARIKH RESIT YURAN ASRAMA : / / TARIKH MASUK : / /

POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH KULIM HI-TECH PARK

09000 KULIM KEDAH DARULAMAN

NO. TEL: 04-4033333, samb. : 2154, 2155 & 2157 (Asrama)

NO. FAKS : 04-4033033 (PTSB), 04-4034467 (JHEP)

2

UNIT TADBIR URUS ASRAMA POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

KULIM HI-TECH PARK 09000 KULIM, KEDAH DARULAMAN.

www.ptsb.edu.my

BUTIRAN PERIBADI PENGHUNI ASRAMA

(HENDAKLAH DISERAH KEPADA KAUNTER PEJABAT KAMSIS (WAKTU PEJABAT) PADA HARI KEDUA ANDA MENDAFTARKAN DIRI)

BAHAGIAN A : Maklumat Peribadi

01) Nama :

02) No. Pendaftaran:

03) Semester

04) No. Kad Pengenalan: - -

05) Alamat :

06) Agama :

07) Keturunan :

08) Jenis Penyakit Yang Dihidapi :

09) Nama Penasihat Akademik :

10) Jabatan :

11) No. Telefon Pelajar : -

BAHAGIAN B : Maklumat Waris

01) Nama Bapa/Penjaga:

02) Pekerjaan :

03) Pendapatan:

04) No.Telefon :

-

05) Nama Ibu/Isteri Penjaga:

06) Pekerjaan :

07) Pendapatan:

08) No. Telefon :

-

3

09) Keluarga terdekat untuk dihubungi semasa kecemasan.

Nama:

Hubungan:

Alamat:

No.Telefon :

-

Saya mengaku segala keterangan yang diberikan adalah betul dan jika keterangan saya bercanggah, maka tawaran asrama akan ditarik balik. Saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan peraturan asrama

Politeknik Tuanku Sutanah Bahiyah sama ada secara bertulis atau pun secara lisan.

Tandatangan Pelajar:

Tarikh :

LEKATKAN SALINAN RESIT YURAN ASRAMA (Resit asal yuran asrama disimpan oleh pelajar)

4

BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan PEJABAT. Gunakan HURUF BESAR)

1. NAMA : 2. NO. KP : 3. TARIKH LAHIR : 4. JANTINA : 5. ALAMAT SURAT MENYURAT : 6. NAMA

IBU/BAPA/PENJAGA :

7. HUBUNGAN (JIKA PENJAGA) :

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk yang tersenarai di bawah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak. 1. Setelah melakukan sebarang tiga (3) kesalahan dan diberikan amaran bertulis:

Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu bulan.

2. Bermalam di luar kawasan asrama tanpa pengetahuan Warden iaitu tidak melaporkan di Buku Daftar Bermalam

di luar yang terdapat di Pejabat Warden.

Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu semester.

3. Lewat pulang ke asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberikan surat amaran. Hukuman :- Sama seperti no. 2. 4. Melakukan sambungan elektrik secara haram tanpa pengetahuan dan kebenaran Warden.

Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama sepanjang pengajian.

5. Memusnahkan hartabenda termasuk perabot, peralatan dan bangunan asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4.

5

6. Menyimpan atau memiliki senjata-senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni lain seperti pisau, buku lima, kerambit atau lain-lain yang boleh membahayakan.

Hukuman :- Sama seperti no. 4. 7. Membawa makanan dan minuman yang diharamkan disisi agama Islam ke asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4. 8. Membenarkan pelawat / setinggan (bukan penghuni berdaftar asrama) masuk / bermalam di bilik asrama tanpa

pengetahuan warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4. 9. Melibatkan diri dengan dadah / kumpulan haram / minuman keras / kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan

undang-undang negara. Hukuman :- Sama seperti no. 4. 10. Berkumpul lebih dari lima (5) orang di sesuatu tempat yang boleh mencurigakan tanpa kebenaran warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4. ________________________________ _______________________________

* Tandatangan pelajar Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga Nama : _______________________________ Nama : _______________________________ No. KP : _______________________________ No. KP : _______________________________

Tarikh : _____________________ Tarikh : _____________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ASRAMA

Pelajar ini ditempatkan di : BLOK / NO. BILIK : ____________________________ NO. PENDAFTARAN : ___________________________

6

BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan PELAJAR. Gunakan HURUF BESAR)

1.

NAMA :

2. NO. KP : 3. TARIKH LAHIR : 4. JANTINA : 5. ALAMAT SURAT MENYURAT : 6. NAMA

IBU/BAPA/PENJAGA :

7. HUBUNGAN (JIKA PENJAGA) :

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan

undang-undang asrama selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk yang tersenarai di bawah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak. 1. Setelah melakukan sebarang tiga (3) kesalahan dan diberikan amaran bertulis:

Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu bulan.

2. Bermalam di luar kawasan asrama tanpa pengetahuan Warden iaitu tidak melaporkan di Buku Daftar Bermalam

di luar yang terdapat di Pejabat Warden.

Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu semester.

3. Lewat pulang ke asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberikan surat amaran. Hukuman :- Sama seperti no. 2. 4. Melakukan sambungan elektrik secara haram tanpa pengetahuan dan kebenaran Warden.

Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama sepanjang pengajian.

5. Memusnahkan hartabenda termasuk perabot, peralatan dan bangunan asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4.

7

6. Menyimpan atau memiliki senjata-senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni lain seperti pisau, buku lima, kerambit atau lain-lain yang boleh membahayakan.

Hukuman :- Sama seperti no. 4. 7. Membawa makanan dan minuman yang diharamkan disisi agama Islam ke asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4. 8. Membenarkan pelawat / setinggan (bukan penghuni berdaftar asrama) masuk / bermalam di bilik asrama tanpa

pengetahuan warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4. 9. Melibatkan diri dengan dadah / kumpulan haram / minuman keras / kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan

undang-undang negara. Hukuman :- Sama seperti no. 4. 10. Berkumpul lebih dari lima (5) orang di sesuatu tempat yang boleh mencurigakan tanpa kebenaran warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4. ________________________________ _______________________________

* Tandatangan pelajar Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga Nama : _______________________________ Nama : _______________________________ No. KP : _______________________________ No. KP : _______________________________

Tarikh : _____________________ Tarikh : _____________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ASRAMA

Pelajar ini ditempatkan di : BLOK / NO. BILIK : ____________________________ NO. PENDAFTARAN : ___________________________

8

UNIT TADBIR URUS ASRAMA POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

KULIM HI-TECH PARK 09000 KULIM, KEDAH DARULAMAN.

www.ptsb.edu.my

AKUAN TERIMA KUNCI DAN BILIK ASRAMA

Nama

No. Pendaftaran 1 6 F Semester

No. Bilik V - No. K/P

-

-

IKRAR

Saya mengaku bahawa peralatan yang berada dalam bilik saya seperti yang disenaraikan di bawah adalah dalam keadaan baik, cukup sifatnya dan cukup bilangannya. Sekiranya peralatan tersebut rosak atau kurang bilangannya semasa atau selepas menginap di bilik berkenaan, saya mengaku akan sanggup menggantikannya dengan termaktub atau seperti senarai inventori di belakang pintu masuk bilik.

Bil Jenis Alatan

SEMASA DAFTAR MASUK

SEMASA DAFTAR KELUAR ULASAN PIHAK

Bil. Item Status*