ABSTRAK

Pemphigus Vulgaris (PV) adalah penyakit autoimun intraepithelial blister yang terdapat di kulit dan membrane mukosa. Mukosa oral adalah tempat tersering yang didapati pada pasien dengan PV, dan lesi di oral mungkin menjadi tanda pertama dari sebuah penyakit pada kebanyakan pasien. Pada beberapa pasien, lesi di oral disertai dengan lesi yang ada di kulit. Lesi di oral adalah lesi awal pada PV, tetapi, sering dianggap sulit didiagnosis karena lesi oral awal mungkin tidak spesifik, manifestasinya sebagai erosi yang superfisial atau ulserasi, dan jarang didapati dengan pembentukan bula yang utuh. Lesi dapat terjadi dimana saja pada mukosa mulut termasuk gusi, namun deskuamasi gingiva kurang umum dengan PV disbanding penyakit mukokutaneus lainnya seperti pemphigoid atau lichen planus. Tulisan ini menjelaskan kasus dari pasien yang memiliki riwayat satu tahun merasa nyeri pada gingiva yang akhirnya didiagnosis sebagai pemphigus vulgaris

3

PENDAHULUAN

Pemphigus Vulgaris (PV) adalah keadaan autoimun intra-epithelial

blistering yang bisa terjadi di kulit dan membran mukosa. Pemphigus Vulgaris

mempunyai karakteristik ditemukannya akantolisis di epitel. Penyakit ini

dapat terjadi pada jenis kelamin pria maupun wanita dan lebih sering terjadi

pada pasien paruh baya dan lanjut usia. Terapi kortikosteroid yang sistemik

berkaitan dengan perbaikan kondisi yang nyata; namun komplikasi terapi

medis ini harus tetap menjadi perhatian.

Membran mukosa mulut adalah tempat yang sering terkena pada

pasien PV, kebanyakan pasien datang dengan lesi oral sebagai tanda

pertama dari PV. Lesi ini bisa terjadi dimanapun di mukosa mulut, mukosa

bukal adalah tempat tersering yang terkena, lalu di mukosa palatal, lingual

dan labial. Gingiva adalah tempat yang umum terkena dampak dari penyakit

ini, dan gingivitis deskuamatif (DG) adalah manifestasi umum dari penyakit

ini.

Pada banyak pasien PV, lesi oral diikuti dengan perkembangan lesi di

kulit. Apabila PV dikenali pada tahap awal, maka terapi awal dapat mencegah

keprogesifan penyakit di kulit nantinya. Lesi oral awal PV, bagaimanapun

sering dianggap sulit untuk di diagnosis, karena lesi oral awal mungkin relatif

tidak spesifik, manifestasinya berupa superficial erosi atau ulserasi dan jarang

berbentuk bulla utuh. Diagnostik yang terlambat lebih dari 6 bulan adalah

keadaan umum dijumpai pada pasien dengan PV. Rata-rata interval dari

onset awal penyakit untuk konfirmasi diagnosis PV biasanya setelah 6

sampai 8 bulan atau 27,2 minggu.

Tulisan ini akan mendeskripsikan kasus pada pasien dengan riwayat

selama satu tahun nyeri pada gingiva yang akhirnya di diagnosis sebagai

pemphigus vulgaris.

4

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berumur 46 tahun dirujuk ke Nihon Uneversity School

of Dentistry di Rumah Sakit Matsudo dengan keluhan satu tahun merasa sakit

pada gingivanya. Pasien ini mengeluhkan gingivanya mengelupas ketika dia

menyikat gigi. Awalnya dia sudah menjalani perawatan periodontal, seperti

scalling dan mengikuti instruksi menyikat gigi dari dokter gigi. Namun tidak

ada perbaikan dari gejala penyakitnya. Terdapat lesi oral yang terus menerus

berulang terjadi remisi dan eksaserbasi. Diagnosis oral kandidiasis sudah

dikesampingkan oleh otologist.

Pemeriksaan oral mengungkapkan terdapat local erosi di marginal

gingiva gigi no 7 dan 8 (Figure 1). Tanda Nikolsky menunjukan reaksi positif,

dan epitelnya mudah terkelupas dengan menggores ringan permukaan

gingiva (figure 2). Tidak dijumpai lesi di kulit atau extraoral, serta riwayat

medis tidak ada kelainan yang bermakna. Diagnosis bandingnya adalah PV,

mucuos membrane pemphigoid, dan lichen planus erosive. Smear sitology

dilakukan sebelum melakukan specimen biopsy. Pemeriksaan sitologi smear

dilakukan pada gingiva labial dengan menggunakan Cytobrush (Medscand

Medical AB, Malmo, Sweden). Sediaan sitologi didapatkan sel yang

akantolisis (figure 3). Sel-sel ini memungkinkan diagnosis dugaan PV.

Sebuah sediaan biopsi gingiva diperoleh dari lokasi perilesional dan diajukan

untuk pemeriksaan histopatologi rutin dan Direct Immunofluorescence (DIF)

test. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan sel achantholysis diatas

lapisan sel basal (figure 4). DIF dilakukan dengan menggunakan konjugasi

untuk IgG, IgA, IgM, C3, dan Fibrinogen dan terdapat deposisi dari IgG dan

C3 diantara sel epitel (Figure 5). Diagnosis definitif PV dibuatkan

berdasarkan temuan klinis dan histopatologi. Pada pasien ini walau hanya

membutuhkan 2 minggu dari kunjungan pertamanya ke rumah sakit sampai

didapatkan diagnosisnya adalah PV, namun satu tahun telah tertunda sejak

onset awal lesi sampai ditegakkannya diagnosis definitif

Terapi kortikosteroid topical (0.1% triamcinolone acetonide) diberikan

untuk pengobatan lesi gingiva. Cetakan perseorangan digunakan untuk

5

meletakkan kortikosteroid topical. Lesi berkurang secara signifikan selama

empat minggu dengan terapi kortikosteroid topical.

DISKUSI

(Figure 1) : pemeriksaan awal mengungkapkan sebuah patchy erythematous labial gingiva

disekitar gigi no 7 dan 8

(Figure 2) : dilakukan pemeriksaan palpasi pada periaodontal yang menimbulkan desquamasi dari

gingiva disekitar gigi no. 27

(Figure 3) : smear sitology pada gingiva yang terkena yang menggambarkan koleksi sel Tzank

Acantholytic

(Figure 4) : pemeriksaan histopatologi dari gingiva. Acantholysis suprabasial dekat ujung dari

dua jaringan yang berdekatan.

(Figure 5) : Direct Immunofluorescensce dari deposit IgG. Deposit igG ditemukan diantara sel

epithelial.

6

Deskuamasi Gingiva (DG) adalah manifestasi dari gingiva yang

mempunyai karakteristik deskuamasi epitel gingiva, kemerahan kronik

ulserasi, dan atau adanya formasi blister. Menurut Nisengard and Levine

tanda standar untuk menegakkan diagnosis klinis dari DG adalah : 1

1. Eritema gingiva yang bukan berasal dari plak

2. Deskuamasi gingiva

3. Intraoral lain dan terkadang lesiextraoral

4. Merasa sakit ketika makan, terutama yang berbumbu tajam.

Telah dilaporkan pada kebanyakan kasus DG yang timbul akibat beberapa

mukokutaneus.

Mucous membrane pemphigoid dan lichen planus erosive adalah

penyebab terseringnya DG, kurang lebih sekitar 48,9% dan 23.6% pada

kasus DG. PV adalah penyebab terakhir dari kasus DG (2.3%).2 Pemeriksaan

histopatologic dan test DIF perlu dibuat untuk membuat diagnosis yang

definitif penyakit yang menjadi penyebab DG. Karena pemphigus vulgaris

dapat berpotensi menjadi keadaan yang fatal, mengenal lesi deskuamasi

gingiva, walaupun jarang tetapi sangatlah penting untuk diagnosis pasti,

terapi tepat waktu, dan tindak lanjut. Pada pasien ini butuh sekitar satu tahun

sampai diagnosis definitf PV yang dibuat di rumah sakit kami setelah

kemunculan gejala oral pertamanya. Selama periode ini, pasien telah

mengunjungi klinik gigi, klinik THT, dan sebuah klinik penyakit dalam, tetapi

diagnosis definif PV tidak ditemukan di salah satu klini tersebut. Alasan untuk

diagnosis yang terlambat ini karena PV pada pasien ini hanya terbatas pada

gingiva dan secara klinis gejalanya sangat ringan dan gejala yang terjadi

sering berulang remisi dan mengalami eksaserbasi.

PV adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan acantholysis pada

epitel. Antigen utama dalam PV adalah desmoglein (Dsg) 3, adalah sebuah

konstituen protein dari desmosome. Kebanyakan pasien dengan PV memiliki

sirukulasi IgG autoantibodi yg melawan Dsg3, autoantibodi ini berikatan

dengan Dsg3 di sel membrane eptiel dan mungkin menimbukan akantolisi.

7

Sel akantolitis sering ditemukan dalam blister intraepithelial. Sel-sel ini

menunjukkan perubahan degeneratif, berbentuk bulat, inti hiperkromatik yang

membengkak dengan halo perinuklear yang jelas dalam sitoplasma. Sel

akantolitik dapat dikonfirmasi dalam smear sitologi yang diperoleh dari

pengelupasan mukosa mulut. Coscia-Porazzi et al menunjukkan bahwa

akantolitik (Tzanck) sel dikenal di 37 dari 40 pasien PV dan dilaporkan studi

sitomorfologik adalah metode yang sangat berguna untuk melakukan deteksi

pada kasus yang suspect oral PV. Dalam laporan ini, kami mengenali adanya

sel akantolitis di smear sitologi, yang memungkinkan diagnosis presumtif PV

ditegakkan. Namun, tetap perlu dilakukan biopsi munculnya sel akantolitik

saja tidak memungkinkan sebuah diagnosis definitf, tetapi hanya memungkin

diagnosis presumtif dari sebuah PV.

Hal ini karena sel-sel akantolitik juga dapat muncul pada beberapa

penyakit lain seperti impetigo, darier’s disease, transient acan-tholytic

dermatosis, infeksi virus dan karsinoma. Untuk diagnosis definitive dari PV,

kriteria berikut ini harus dipenuhi : 3

1. Adanya lesi klinis yang tepat

2. Konfirmasi acantholysis di specimen biopsy

3. Konfirmasi autoantibodi dalam jaringan atau serum, atau keduanya.

Dalam kasus ini diagnosis definitf PV dibuat berdasarkan penilaian umum

temuan sebagai berikut :

1. Fenomena nikolsky positif

2. Adanya acantholysis di biopsy specimen

3. Menemukan endapan antibody antara sel-sel epitel dengan uji DIF.

8

TINJAUAN PUSTAKA

Pemphigus merupakan suatu kelompok penyakit autoimun yang

berpotensi menimbulkan kematian, dengan karakteristik berupa bula atau

blister pada kulit dan mukosa. Pemphigus vulgaris adalah varian yang paling

umum (80% dari kasus pemphigus) dengan karakteristik adanya sirkulasi

autoantibodi Immunoglobulin-G (Ig-G) terhadap desmoglein-1(Dsg-1) atau

desmoglein-3 (Dsg-3) yang menyebabkan akantolisis atau hilangnya adhesi

intersel.4 Gambaran klinis pemphigus vulgaris berupa ulserasi yang multiple

pada mukosa oral dan dapat pula berupa lepuhan kulit yang kronis. Hampir

pada semua kasus dijumpai lesi oral, dimana sekitar 60% kasus pemphigus

vulgaris didahului dengan terjadinya lesi oral yang kemudian diikuti dengan

lesi kulit. 1 Biasanya lesi kulit akan terjadi setelah timbul lesi oral sekitar 6

bulan (99% kasus) sampai 1 tahun. 5

Pemphigus vulgatis memiliki karakteristik adanya deposit autoantibodi

Ig-G terhadap glikoprotein desmosome, desmiglein-1 (Dsg-1) dan

desmoglein-3 (Dsg-3) pada permukaan keratinosit yang menjadi pelekat antar

epitel. Adanya sirkulasi antibody Ig-G akan menyebabkan gangguan pada

perlekatan antar sel sehingga terjadilah blister atau bula. Pemhigus vulgaris

dapat terjadi pada wanita maupun laki-laki, namun wanita lebih dominan

dengan rasio 2,5 : 1. 6 Angka kejadian pemphigus vulgaris adalah satu kasus

per sejuta populasi, namun meningkat pada keturunan Yahudi, Timur Tengah,

serta Asia Selatan. Hal ini kemungkinan terkait erat dengan genetic dan ras. 7

Beberapa faktor dinyatakan berkontribusi pada keadaan pemphigus

vulgaris yaitu makanan, obat-obatan (Captopril, penicilamine, rifampisin,

diklofenak, dan ACE Inhibitor lainnya), keganasan, estrogen, serta infeksi

virus herpes dan pemakaian pestisida. 5

Gambaran klinis pemphigus vulgaris terkadang tidak spesifik, pada

tahap awal biasanya terjadi lesi permukaan oral yang terkadang dapat

didiagnosis dengan penyakit lainnya. Terkadang pasien didiagnosis SAR

(apthous like ulcer), Eritema Multiforme, erosive lichen planus, mucuos

9

membrane pemphigoid. Oleh karena itu diagnosis pasti dari pemphigus

vulgaris harus ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya.

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dari pemphigus

vulgaris berupa pemeriksaan histopatologi, sitology, direct immunofluorence.

Hasil dari pemeriksaan histopatologi pada pasien pemphigus vulgaris

ditemukan sel acantholytic pada sel epitel. Hasil temuan dari smear sitology

juga ditemukan sel acantholytic pada pasien pemphigus vulgaris. Hasil direct

immunofluorence ditemukan adanya deposisi dari autoantibody Ig-G.

Acantholytic terjadi akibat reaksi autoimun yan merusak struktur desmosome

(jembatan intraseluler) yang menyebabkan blister serta ditemukannya sel

keratinosit bulat (Tzanck Cell).7

Menurut Fellner & Sapadin,8 terdapat 2 tahap terapi pemphigus

vulgaris, pertama adalah fase loading yaitu untuk mengontrol penyakit, kedua

adalah fase maintenance yang terdiri dari konsolidasi dan terapi tapering.

Terapi utama pemphigus vulgaris adalah kortikosteroid yang digunakan

sendiri atau kombinasi dengan imunosupresan. 5 Tujuan terapi adalah

menekan sirkulasi autoantibodi sehingga tidak terjadi akantolisis, atau

hilangnya perlekatan antara suprabasal dengan lapisan dibawahnya.

Pemberian dosis awal tergantung keparahan dalamanya lesi. Pemakaian

prednisone sistemik direkomendasikan 0.5-2 mg/kg berat badan. 8 Pemberian

Triamconolone Acetonide diaplikasikan untuk deskuamatif gingiviyis.

Kortikosteroid sistemik dapat memberikan efek samping terapi

sehingga untuk meminimalkannya dikombinasi dengan terapi adjuvant.

Adjuvant yang paling sering digunakan adalah imunosupresan seperti

Azathioprine dan cyclophosphamide. Efek samping terapi yang dapat terjadi

seperti kandiasis. Sehingga untuk menghindari kandidiasis maka diberikan

antifungal seperti nystatin oral suspension. Infeksi candida dapat terjadi

karena pemakaian kortikosteroid dan imunosupresan dapat meningkatkan

terjadinya neutropenia dan menekan system imun seluler.

10

Selain itu pada pasien pemphigus vulgaris perlu dilakukan control plak

dan scalling secara rutin untuk mencegah progresivitas dari penyakit dan

kelainan periodontal lainnya.

11

KESIMPULAN

Laporan ini menggambarkan kasus seorang pasien yang memiliki

riwayat gingiva yang nyeri selama satu tahun dengan erosi intractable, yang

akhirnya didiagnosa memiliki pemphigus vulgaris. Meskipun PV adalah

penyakit intraepithelial blister, formasi bulla utuh pada gingiva ini jarang

terjadi dan merupakan manifestasi yang tidak spesiifik. Oleh karena itu,

diagnosis PV sering ditegakkan terlambat. Gejala klinis, histopatologi, dan

pemeriksaan imunologi harus dilakukan untuk mendapatkan diagnosis definitif

dari PV. Pada pasien dengan PV yang memiliki lesi terbatas pada rongga

mulut, harus segera di followup, dan harus dirujuk ke spesialis segera ketika

ada gejala extraoral.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. H. Endo, T. D. Rees, W. W. Hallmon et al., “Disease progression from

mucosal to mucocutaneous involvement in a patient with desquamative

gingivitis associated with pemphigus vulgaris,” Journal of

Periodontology, vol. 79, no. 2, pp. 369–375, 2008.

2. R. J. Nisengard and R. S. Rogers III, “The treatment of desquamative

gingival lesions,” Journal of Periodontology, vol. 58, no. 3, pp. 167–

172, 1987.

3. D. Mimouni, C. H. Nousari, D. L. Cummins, D. J. Kouba, M. David, and

G. J. Anhalt, “Differences and similarities among expert opinions on the

diagnosis and treatment of pemphigus vulgaris,” Journal of the

American Academy of Dermatology, vol. 49, no. 6, pp. 1059–1062, 200

4. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket’s oral medicine. 11th ed.

Ontorio: BC Decker Inc; 2008: p. 62- 6.

5. Black M, Mignogna MD, Scully C. Mucosal disease series, number II:

Pemphigus vulgaris. Oral Disease 2005; 11: 119-30.

6. Davatchi CC, Valikhani M, Daneshpazhooh M, Esmaili N, Balighi K,

Hallaji Z, Barzegari M, Akhiani M, Ghodsi Z, Mortazavi H, and Naraghi

Z. Pemphigus: analysis of 1209 cases. International Journal of

Dermatology 2005; 44: 470-76.

7. Darling MR, Daley T. Blistering mucocutaneous disease of the oral

mucosa-A review: Part 2.Pemphigus vulgaris. J Can Dent Assoc 2006;

72(1): 63-6.

8. Lagha NB, Poulesquen V, Roujeau JC, Alantar A, Maman L.

Pemphigus vulgaris: A case-based update. J Can Dent Assoc 2005;

71(9): 667-72.

13