Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Steven

102012089 / BP1

Fakultas Kedokteran UKRIDA

stevennwidjaja@gmail.com

Pendahuluan

Latar Belakang

Energi penting untuk mempertahankan berbagai aktivitas sel yang menunjang

kehidupan, misalnya sintesis protein dan transpor aktif menembus membran plasma. Sel-sel

tubuh membutuhkan pasokan O2 yang terus menerus untuk menopang reaksi kimia penghasil

energi. CO2 yang dihasilkan selama reaksi-reaksi tersebut harus dikeluarkan dari tubuh.

Untuk mendapatkan O2, manusia menarik napas, dan untuk membuang CO2, manusia

membuang napas. Itulah yang dikatakan sebagai sistem pernapasan manusia.1

Di Indonesia sendiri banyak yang mengalami masalah-masalah kesehatan, salah

satunya penyakit pernapasan. Polusi udara, asap rokok, pajanan terhadap bahan-bahan yang

berhubungan dengan pekerjaan dapat menyebabkan gangguan pernapasan pada manusia.

salah satu penyakit pernapasan yang ada adalah penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).

PPOK merupakan penyakit paru dimana terjadi sumbatan pada jalan napas yang berlangsung

lama. Terdiri dari emfisema, dan bronkitis kronis. Pada tinjauan pustaka ini penulis akan

menjelaskan PPOK.

Isi

Skenario

Seorang laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat dan

terus-menerus sejak 5 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami batuk berdahak

warna putih tanpa disertai demam. Keluhan seperti ini sebenarnya sudah beberapa kali

timbul, sejak 3 tahun terakhir pasien sudah merasa nafas terasa berat terutama jika

beraktivitas berat terutama bila dirinya sedang demam dan batuk. Pasien memiliki riwayat

merokok sejak usia 17 tahun.

1

Anamnesis

Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat

penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan

lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan

diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan

riwayat perjalanan penyakit. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-

anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan

pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Pasien adalah Tn.Z, 57 tahun datang

dengan keluhan sesak nafas yang memberat dan terus menerus sejak 5 jam yang lalu. Sejak 3

hari yang lalu mengeluh batuk berdahak berwarna putih. Pasien mengatakan dirinya tidak

demam. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia 30 tahun sebanyak 1-2 bungkus/hari.

Keluhan seperti ini sudah beberapa kali timbul, sejak 3 tahun terakhir pasien sudah merasa

nafas terasa berat terutama jika beraktifitas berat dan terutama bila dirinya sedang demam

dan batuk. Penanganan dari pasien ini harus dimulai dengan riwayat secara menyeluruh

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk melakukan diagnosis. Berdasarkan skenario

tersebut. keluhan utama pasien adalah sesak nafas yang memberat sejak 5 jam yang lalu.

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:

1. Identitas pasien

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agma, status perkawinan,

pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaitan

dengan masalah klinik maupun gangguan sistem organ tertentu.

Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan

dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya diteluskan secara singkat

beserta lamanya, seperti menuliskan judul berita utama surat kabar.

2

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak

1. Apakah pasien sesak saat istirahat atau beraktivitas ?

2. Apakah keadaan tersebut kronis atau muncul secara tiba-tiba ?

3. Apakah disertai mengi ?

Batuk

1. Apakah batuk kering atau produktif ? Jika produktif, apa warna sputum ?

2. Apakah batuk berdarah ?

Nyeri Dada

Kapan dimulainya ? Seperti apa nyerinya ? Di mana dan menjalar ke mana ? Apakah

diperberat/berkurang dengan bernapas, perubahan posisi, pergerakan ? Adakah nyeri dada

setempat ?

Adakah demam, menggigil, penurunan berat badan, malaise, keringat malam,

limfadenopati, atau ruam kulit ?

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Apakah pasien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan ? Asma ? penyakit paru

Obstruktif Kronis (PPOK) ? TB atau terpajan TB ?

2. Bagaimana pernapasan pasien mengenai keadaannya dan kepatuhan pada terapi ?

3. Apakah pasien pernah masuk rumah sakit karena sesak napas ?

4. Apakah pasien pernah memerlukan ventilasi ?

5. Adakah kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto rontgen toraks ?

Obat-obatan

Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien ? apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan

obat? adakah respons terhadap terapi terdahulu ? Apakah pasien mengkonsumsi tablet,

inhaler, nebuliser, atau oksigen ?

Alergi

Adakah alergi obat atau antigen lingkungan ?

3

Merokok

Apakah pasien saat ini merokok ? Apakah pasien pernah merokok ? Jika ya, berapa banyak ?

Riwayat Keluarga dan Sosial

Pernahkah pasien terpajan abses, debu, atau toksin lain ? Apa pekerjaan pasien ? Adakah

riwayat masalah pernapasan dalam keluarga ? Apakah pasien memelihara hewan ?

Setelah dilakukan anamnesis, dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Sebelum

melaksanakan pemeriksaan fisik, hendaknya didahului oleh penjelasan singkat mengenai

pemeriksaan fisik yang akan dilakukan, bagaimana bentuk pemeriksaannya, apa yang nanti

harus dilakukan oleh pasien saat pemeriksaan fisik berlangsung, dan bertujuan untuk apakah

pemeriksaan tersebut, serta meminta informed consent atau permintaan izin kepada pasien

yang menunjukan bahwa pasien tersebut setuju atau tidak untu melakukan pemeriksaan fisik.

Jika pasien setuju, jangan lupa untuk mencuci tangan sebelum dan sudah pemeriksaan.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi • Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)

• Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal

sebanding)

• Penggunaan otot bantu napas

• Hipertrofi otot bantu napas

• Pelebaran sela iga

• Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena

jugularis i leher dan edema tungkai

• Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi • Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

Perkusi • Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil,

letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah

Auskultasi • suara napas vesikuler normal, atau melemah

4

• terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa

atau pada ekspirasi paksa

• ekspirasi memanjang

• bunyi jantung terdengar jauh

Tabel 1. Pemeriksaan fisik pada PPOK2

Pemeriksaan Penunjang

Faal paru • Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP)

- Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau

VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80%

VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %

-VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai

beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.

-Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE

meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan

memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

• Uji bronkodilator

- Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan

APE meter.

-Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20

menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan

VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml

- Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

Darah rutin Hb, Ht, leukosit

Radiologi Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru

lain

Pada emfisema terlihat gambaran :

- Hiperinflasi

- Hiperlusen

- Ruang retrosternal melebar

5

- Diafragma mendatar

Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)

Pada bronkitis kronik :

• Normal

• Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

Tabel 2. Pemeriksaan khusus (rutin) pada PPOK.3

Working Diagnosis

Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Definisi

PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas

yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial.3 PPOK terdiri dari bronkitis

kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.

Bronkitis kronik - Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal

3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan

penyakit lainnya. 3

Emfisema - Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal

bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.

Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronik juga memperlihatkan tanda-tanda

emfisema, termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak

reversibel penuh, dan memenuhi kriteria PPOK.

6

Gambar 1. Bronkitis kronik dan emfisema

Gambar 2. Perbedaan keadaan paru pada keadaan normal dan PPOK

Differential Diagnosis

Differential diagnosis yang dapat diambil untuk kasus ini adalah asma bronkial,

bronkiektasis.

Asma Bronkiale

Asma bronkiale adalah satu hiperreaksi dari bronkus dan trakea yang mengakibatkan

penyempitan saluran napas yang bersifat reversible. Asma ini merupakan kelainan inflamasi

kronik yang kambuhan ini ditandai oleh serangan bronkospasme yang paroksismal tapi

7

reversibel pada saluran napas trakeobronkial; serangan ini disebabkan oleh hiper-reaktivitas

otot polos.4

Terjadinya serangan asma tidak terduga dan bisa terjadi kapan saja, terutama diperkirakan

jika terkena alergen dan lingkungan pemicu. Sebenarnya penyebab pasti asma bronkialee

masih belum diketahui secara pasti. Penyakit asma dapat dipilah menurut intensitas klinik,

respon terhadap terapi dan agen pemicunya. Asma bronkiale merupakan penyakit respiratorik

kronik yang tersering dijumpai pada anak. Asma dapat muncul pada usia berapa saja, mulai

dari balita, prasekolah, sekolah atau remaja.

Bronkiektasis

Bronkiektasis merupakan infeksi kronik dengan nekrosis pada bronkus dan bronkiolus

yang menyebabkan dilatasi permanen yang abnormal pada saluran napas ini. Bronkiektasis

juga dapat dikatakan adalah kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang

abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muskular dinding

bronkus. Bronkiektasis diklasifikasikan dalam bronkiektasis silindris, fusiform, dan kistik

atau sakular.5

Etiologi dari bronkiektasis secara umum adalah karena adanya infeksi akibat

seseorang yang sering menderita pneumonia yang berulang dan berlangsung lama, adanya

kelainan herediter atau kelainan kongenital. Secara epidemiologi, prevalensi terjadinya

bronkiektasis saat ini sudah sangat menurun. Secara umum, penyakit ini semakin berkurang

seiring dengan ditemukannya terapi antibiotic yang tepat.5 Gambaran klinisnya secara umum

meliputi batuk-batuk, demam dan produksi sputum purulen yang berlebihan.

Bronkhitis kronik

Etiologi

PPOK disebabkan oleh faktor lingkungan dan gaya hidup yang sebagian besar bisa

dicegah. Merokok diperkirakan menjadi penyebab timbulnya 80-90% kasus PPOK. Biasanya

lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan usia antara 30-40 tahun. Penyakit ini dikaitkan

dengan faktor-faktor resiko yang terdapat pada penderita antara lain merokok yang

berlangsung lama, polusi udara, infeksi paru berulang, usia seseorang, jenis kelamin, ras,

defisiensi alfa-1 antitripsin, dan defisiensi anti oksidan.6

8

Epidemiologi

PPOK adalah penyebab kematian ke 4 di USA dan Eropa. Angka kematian pada

wantia meningkat 2 kali lipat lebih dalam 20 tahun terakhir. Menurut data Surkernas tahun

2001, penyakit pernafasan (termasuk PPOK) merupakan penyebab kematian ke-2 di

Indonesia. Prevalensi PPOK lebih tinggi pada negara-negara dimana merokok merupakan

gaya hidup, yang menunjukan bahwa rokok merupakan faktor risiko utama. Kematian akibat

PPOK sangat rendah pada pasien usia dibawah 45 tahun, dan meningkat dengan

bertambahnya usia.6

Patofisiologi

Gambar 3. Konsep patogenesis PPOK2

Bronkhitis kronik

-Keadaan klinis yang jelas dari bronchitis-bronkiolitis kronik adalah hipersekresi dari mukus.

Faktor penyebab tunggal yang paling penting adalah perokok, walaupun polusi udara yang

lain seperti sulphur dioksida dan nitrogen dioksida dapat menyertainya. Iritan ini secara

langsung atau melalui jalur neurohumoral dapat menyebabkan hipersekresi kelenjar mukus

bronkus, diikuti oleh hiperplasia dan metaplasia, pembentukan sel-sel goblet yang

mengeluarkan musin pada epitel permukaan kedua saluran udara besar ataupun yang kecil.

-Sekret ini apabila banyak akan menyebabkan hambatan aliran udara pada saluran udara yang

lebih besar. Dalam saluran udara kecil bahkan dapat lebih membuntu, karena adanya

emfisema sering menimbulkan hilangnya jaringan penyangga, dan perubahan tekanan udara

di dalam bronkioli alveoli menyempitkan jalan udara dan membatasi aliran udara.

9

-Keradangan mikrobial seringkali terjadi, tetapi berperan sekunder. Organisme tuan rumah

telah dapat diisolasi dari penderita, namun yang paling sering adalah spesies Klebsiella dan

Staphylococcus koagulase positif. Agen virus seperti adenovirus dan rhinovirus sincitia dari

pernafasan kadang-kadang juga dapat diidentifikasi.

Emfisema

-Asal usul dari dua bentuk emfisema, centriacinar dan panacinar, tidak sepenuhnya dipahami.

Terdapat opini yang menyatakan bahwa emfisema timbul sebagai konsekuensi dari dua

ketidakseimbangan yang kritikal, yaitu ketidakseimbangan protease-antiprotease dan

oksidan-antioksidan.8 Ketidakseimbangan tersebut hampir selalu berdampingan, dan pada

kenyataannya, efek mereka aditif dalam memproduksi hasil akhir dari kerusakan jaringan.

a) Hipotesis ketidakseimbangan protease-antiprotease

menyebabkan kenaikan aktivitas elastase dalam paru, kemungkinan diikuti beberapa

penghambat dari antielastase. Sumber elastase masih belum dapat ditetapkan, tetapi

umumnya dikaitkan dengan rangsangan rokok pada makin banyaknya jumlah neutrofil yang

kaya dengan elastase dan enzim katabolik lain, serta makrofag monosit yang mengandung

kadar elastase rendah pada kedua paru. Pada perokok, jumlah sel-sel tersebut akan lebih besar

dalam paru dari non-perokok. Walaupun makrofag dominan, kadang-kadang juga terdapat

neutrofil kemoatraktan.8

b)Hipotesis ketidakseimbangan oksidan-antioksidan

Pada keadaan normal, paru mengandung komplemen antioksidan ( superoksida dismutase,

glutation) yang memastikan kerusakan yang diakibatkan oleh proses oksidasi adalah

minimum. Asap rokok mengandung banyak radikal bebas yang dapat mengurangkan

mekanisme kerja anti-oksidan, yang dapat memicu pada kerusakan sel. Merokok telah

dilaporkan mempercepat inaktivasi alfa 1 antiproteinase karena mengandung oksidan.7

Gejala Klinis

Biasa PPOK menyerang orang yang berusia diatas 40 tahun. Dengan gejala sesak

napas yang semakin lama semakin memberat. Ketika beraktivitas, sesak akan bertambah

berat, dan biasa sesaknya menetap. Terdapat pula batuk kronik dengan biasanya ada sputum.

Penatalaksanaan

10

Penatalaksanaan terapi pada PPOK terdiri dari:

a) Bronkodilator

Bronkodilator adalah obat yang mengendurkan otot polos di sekitar saluran udara,

meningkatkan kaliber saluran udara dan meningkatkan aliran udara. Mereka dapat

mengurangi gejala sesak napas, mengi dan pembatasan latihan, sehingga

peningkatan kualitas hidup orang dengan PPOK.  Mereka tidak memperlambat

laju perkembangan penyakit yang mendasarinya.  Bronchodilators biasanya

diberikan dengan inhaler atau melalui nebulizer. Ada dua jenis utama

bronkodilator, β 2 agonis dan antikolinergik.

Antikolinergik tampaknya unggul β 2 agonis di PPOK. Antikolinergik mengurangi

kematian pernapasan, sementara β 2 agonis tidak berpengaruh pada pernapasan

kematian.  Masing-masing jenis dapat berupa long-acting (dengan efek yang

berlangsung 12 jam atau lebih) atau short-acting (dengan onset cepat efek yang

tidak terakhir sebagai panjang). Dianjurkan penggunaan dalam bentuk inhalasi

kecuali pada eksaserbasi digunakan oral atau sistemik.

B) Anti Inflamasi

Pilihan utama bentuk metilprednisolon atau prednison. Untuk penggunaan

jangka panjang pada PPOK stabil hanya bila uji steroid positif. Pada

eksaserbasi dapat digunakan dalam bentuk oral atau sistemik.

c) Antibiotik

Tidak dianjurkan penggunaan jangka panjang untuk pencegahan eksaserbasi.

Pilihan antibiotik pada eksaserbasi disesuaikan dengan pola kuman setempat.

d) Mukolitik

Tidak diberikan secara rutin. Hanya digunakan sebagai pengobatan

simtomatik bila tedapat dahak yang lengket dan kental.

e) Antitusif

Diberikan hanya bila terdapat batuk yang sangat mengganggu. Penggunaan

secara rutin merupakan kontraindikasi.8

Penatalaksanaan terapi pasien PPOK secara non farmakologi diawali dengan dan

pemantauan penyakit pasien serta mengurangi faktor resiko. Pasien dengan batuk kronis dan

produksi sputum dengan riwayat paparan terhadap faktor resiko harus dicek untuk fungsi

pernafasannya walaupun tidak mengalami dispnea. Spirometri merupakan standar baku

11

karena merupakan cara yang telah terstanarisir, reprodusibel, dan obyektif untuk mengukur

fungsi pernafasan. Penatalaksanaan terapi non farmakologidapat berupa:

Penghentian merokok

merupakan tahap pertama yang penting yang dapat memperlambat memburuknya tes

fungsi paru-paru, menurunkan gejala, dan meningkatkan kualitas hidup.

Rehabilitasi paru secara komprehensif (fisioterapi, latihan pernafasan, latihan

relaksasi, perkusi dada dan drainase postural dll)

Komplikasi

Ada tiga komplikasi pernapasan utama yang biasa terjadi pada PPOK yaitu gagal

nafas akut(Acute Respiratory Failure), pneumotoraks serta ada satu komplikasi kardiak yaitu

penyakit cor-pulmonale.

Acute Respiratory Failure (ARF)

Terjadi ketika ventilasi dan oksigenasi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh

saat tidur. Analisa gas darah arteri bagi pasien PPOK menunjukkan tekanan oksigen aarterial

(PaO2) sebesar 55mmHg atau kurang dan tekanan kaebondioksida (PaCO2) sebesar

50mmHg atau lebuh besar. Jika pasien atau keluarganya membutuhkan alat-alat bantu

kehidupan maka pasien tersebut dilakukan intubasi dan diberi sebuah respirator untuk

ventilasi secara mekanik.

Cor pulmonal

Cor pulmonal atau dekompensasi ventrikel kanan, merupakan pembesaran ventrikel

kanan yang disebabkan oleh overloading akibat dari penyakit pulmo. Komplikasi jantung ini

terjadi sebagai mekanisme kompensasi sekunder bagi paru-paru yang rusak bagi penderita

PPOK.

Pneumothoraks

Pneumothoraks merupakan komplikasi PPOK serius lainnya. Pneumo berarti udara

sehingga pneumothoraks diartikan sebagai akumulasi udara dalam rongga pleural. Rongga

pleural sesungguhnya merupakan rongga yang khusus, yakni berupa lapisan cairan tipis

antara lapisan visceral dan parietal paru-paru. Funsi cairan pleura adalah untuk membantu

gerakan paru-paru menjadi lancar selama pernapasan berlangsung. Ketika uadara

terakumulasi dalam rongga pleural, maka kapsitas paru-paru untuk pertukaran udara secara

12

normal menjadi melemah dan hal ini menyebabkan menurunnya kapasitas vital dan

hipoksemia.9

Prognosis

Prognosis tergantung pada beratnya obstruksi, adanya kor pulmonale, kegagalan

jantung kongestif, derajat gangguan analisa gas darah. Prognosis penyakit ini bervariasi. Bila

pasien tidak berhenti merokok, penurunan fungsi paru akan lebih cepat dari pada bila pasien

berhenti merokok. Prognosis jangka pendek maupun jangka panjang bergantung pada umur

dan gejala klinis pada waktu berobat. Penderita dengan penyakit emfisema paru akan lebih

baik daripada penderita yang penyakitnya bronkitis kronik. Penderita dengan sesak nafas

ringan (<50 tahun), 5 tahun kemudian akan terlihat ada perbaikan. Tetapi bila penderita

datang dengan sesak sedang, maka 5 tahun kemudian 42% penderita akan sesak lebih berat

dan meninggal.

Pencegahan

Mencegah dengan cara kebiasaan merokok dihilangkan, menghindari polusi udara,

serta menjaga kesehatan kerja. Dan yang paling penting adalah menjaga kualitas gaya hidup.

Penutup

Kesimpulan

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah penyakit paru yang terjadi karena

adanya sumbatan pada jalan napas yang berlangsung lama. PPOK terdiri dari 2 jenis, yaitu

bronkitis kronis dan emfisema. Gejalanya terdiri dari sesak napas dan batuk produktif yang

cukup lama. Penyebab dari penyakit ini adalah terutama karena menghirup asap rokok,

polusi, dan faktor genetik. Penanganannya dapat diberikan obat bronkodilator dan pemberian

oksigen.

Daftar Pustaka

1. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Ed 6. Jakarta: EGC; 2012.hal 496.

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Diagnosis PPOK. Edisi 2003. Diunduh dari

http://www.klikpdpi.com/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=93, 23 Februari

2015

3. Robbins SL, Kumar V. Penyakit paru obstruktif menahun. Buku Ajar Patologi II 1995 ; 4 :

137-39

13

4. McPhee SJ, Ganong WF. Patofisiologi penyakit. Ed 5. Jakarta: EGC; 2007.hal 255-9.

5. Robbins, Cotran. Buku saku dasar patologis penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC; 2009.hal

434-5.

6. Bambang SR, Barnawi H. Obstruksi saluran pernafasan akut. Jilid 2. Jakarta: FK UI;

2007.hal 984-5.

7. Underwood JCE . Emfisema. Patologi Umum dan Sistematik 2000 ; 2 : 402-4.

8. Isselbacher, et al. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta: EGC;

2010.hal 124.

9. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2003.hal 181-5.

14