BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Efusi pleura merupakan penyakit saluran pernapasan.Penyakit ini bukanmerupakan suatu diagnosatetapi merupakan suatu gejala penyakit yangserius yang dapat mengancam jiwa penderita1,4. Efusi pleura merupakan keadaan di mana cairan menumpuk di dalam rongga pleura.Dalam keadaan normal, rongga pleura diisi cairan sebanyak 10-20 ml yang berfungsi mempermudah pergerakan paru di rongga dada selama bernapas. Jumlah cairan melebihi volum normal dapat disebabkan oleh kecepatan produksi cairan di lapisan pleura parietal yang melebihi kecepatan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura viseral4.Keadaan ini dapat mengancam jiwa karena cairan yang menumpuk tersebut dapat menghambat pengembangan paru-paru sehingga pertukaran udara terganggu.Banyak penyakit yang mungkin mendasari terjadinya efusi pleura.Umumnya pasien datang dengan gejala sesak napas, nyeri dada, batuk, dan demam.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan abnormalitas seperti bunyi redup pada perkusi, penurunan fremitus pada palpasi, dan penurunan bunyi napas pada auskultasi paru.Bila cairan efusi sudah melebihi 300 ml, foto toraks dapat digunakan untuk mengkonfirmasi terjadinya efusi pleura2.Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer. Sementara 95% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.Kejadian efusi pleura yang cukup tinggi apalagi pada penderita keganasan jika tidak ditatalaksana dengan baik maka akan menurunkan kualitas hidup penderitanya dan semakin memberatkan kondisi penderita. Paru-paru adalah bagian dari sistem pernapasan yang sangat penting, gangguan pada organ ini seperti adanya efusi pleura dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan bahkan dapat mempengaruhi kerja sistem kardiovaskuler yang dapat berakhir pada kematian2,4.Menurut WHO (2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini terdapat di seluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara negara yang sedang bekembang termasuk Indonesia. Di negara negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus efusi pleura per 100.000 orang. Amerika serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunya menderita efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri. Menurut Depkes RI (2006), kasus Efusi Pleura mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi saluran napas lainya. Tingginya angka kejadian Efusi Pleura disebabkan keterlambatan penderita akibat Efusi Pleura masih sering ditemukan faktor resiko terjadinya efusi pleura karena lingkungan yang tidak bersih, sanitasi yang kurang, lingkungan yang pandat penduduk, kondisi sosial ekonomi yang menurun, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang dan kurangnya pengetahuaan masyarakat tentang kesehatan8,9.

Efusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah satunya di Indonesia.Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksituberkolosis.Bila di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan olehgagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika, efusi pleura menyerang 1,3 juta orang per tahun. Di Indonesia, TB Paru adalah peyebab utamaefusi pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura maligna mengenai wanita.Efusi pleura yang disebabkan karena TB lebih banyak mengenai pria.Mortalitasdan morbiditas efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahandan jenis biochemical dalam cairan pleura3,4.

Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia bahkan menjadimasalah utama di negara negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia.Hal ini disebabkan karena faktor lingkungan di Indonesia. Penyakit efusi pleuradapat ditemukan sepanjang tahun dan jarang dijumpai secara sporadis tetapi lebihsering bersifat epidemik di suatu daerah2Dibutuhkan pengetahuan yang dalam mengenai efusi pleura untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menentukan diagnosa serta pemberian terapi yang tepat gunamengurangi angka kesakitan dan kematian akibat efusi pleura.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1Anatomi dan FisiologiPleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru.Pleuradisusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfadan kapiler darah serta serat saraf kecil.Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutamafibroblast dan makrofag).Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel.Pleuramerupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anteriortoraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagendan jaringan elastik.1

Pleura adalah membran serosa yang licin, mengkilat, tipis dan transparan.Membran ini membungkus jaringan paru. Pleura terdiri dari 2 lapis:

1. Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, yang melekat pada

permukaan paru.

2. Pleura parietalis: terletak disebelah luar, yang berhubungan dengan

dinding dada.

Gambar 2.1 Gambaran Anatomi Pleura31. Pleura visceralis :

Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe Menempel kuat pada jaringanparu Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. Pleura2. Pleura parietalis Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis) Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura4

Gambar 2.2 Anatomi Pleura Viseralis dan Pleura Parietalis

Gambar 2.3 Anatomi Pleura Pada Paru Normal (Kanan) dan Paru yang Kolaps (Kiri)

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel (yang memproduksi cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe.Membran pleura bersifat semipermiabel.Sejumlah cairan terus menerus merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal.Cairan ini diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali kedarah. Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai ukuran tebal 10-20 mm, berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5 gr/dl dan 1.500 sel/ml. Pada manusia pleura visceral lebih tebal dibandingkan pleura parietal, sehingga permeabilitas terhadap air dan zat terlarutnya relatif rendah2,4.Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalisdan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahantoraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akansaling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satudengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. Cairan pleura dalam keadaannormal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleurakemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karenaperbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorongcairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahancairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleuraviseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleuraparietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalissehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalamrongga pleura.1

Cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel.Sel polimormonuklear dan sel darah merah dijumpai dalam jumlah yang sangat kecil didalam cairan pleura.Keluar dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan seimbang agar nilai normal cairan pleura dapat dipertahankan.

Gambar 2.4 Paru-Paru Normal

Setiap saat jumlah cairan dalam ronggapleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura,maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik(yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke dalammediastinum karena adanya keseimbangan antaraproduksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Pembentukan cairan pleura 0,01 ml/kgBB/jam, Sedangkan kapasitas sistem limp dalam menyerap cairan pleura adalah 0,25 ml/kgBB/jam yaitu 25 x lebih besar dari pada kemampuan pembentukannya. Oleh karena itu ruang pleura disebut sebagai ruang potensial. Karenaruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas4,7.

Gambar 2.5 Pergerakan Cairan Pleura Secara Sederhana (Hipotesis Neggard)

2.2 Konsep Dasar Efusi Pleura2.2.1Definisi Efusi PleuraEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan di dalam kavum pleura yang terletak diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml. Cairan pleura memiliki komposisi yang sama dengan cairan plasma tetapi dengan kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl3,4,8Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melebihi daya absoprsi (drainase) yang mampu dilakukan oleh limfatik.Cairan pleura dapat pula dibentuk dari rongga peritoneum melalui lubang kecil di diafragma. Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila terjadi kelebihan produksi berasal dari pleura parietal, dan rongga peritoneal serta kegagalan absoprsi akibat obstruksi limfatik4,9.2.2.2Etiologi Efusi PleuraPenyebab paling sering efusi pleura transudatif di USA adalah oleh karenapenyakit gagal jantung kiri, emboli paru,dan sirosis hepatis, sedangkan penyebabefusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri, keganasan (ca paru, camammae, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi pleura oleh karena kanker atau infeksi virus. Etiologi efusi pleura dapat disebabkan karena :1. Hambatan reabsorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, dan sindroma vena cava superior2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dan trauma. Di Indonesia 80% disebabkan oleh tuberculosisBerdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis

1. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites oleh karena sirosis hepatis, syndroma vena cava superior, tumor, meig syndrome.

2. Eksudat disebabkan oleh infeksi seperti penyakit TB, pneumonia dan tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen.

3. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberculosis.

Efusi pleura transudatif terjadi jika faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini5 :

1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5

2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang

normal di dalam serum.

Sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini.

Tabel 2.1 Perbedaan Biokimia Efusi Pleura2

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral (Miserocchi, 1991)

1. Efusi yang unilateral mempunyaikaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya

2. effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit seperti gagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, dan tumor.

Pada umumnya, efusipleura terjadi akibat adanya peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulsi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura11.2.2.3Klasifikasi Efusi Pleura Berdasarkan Jenis Cairan Yang Terbentuk1. Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang

Permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkanprotein transudat.Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan pada pleura. Protein yang terdapat dalam cairan pleurakebanyakan berasal dari saluran getah bening.Kegagalan aliran protein getahbening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatankonsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Efusi pleuraeksudat dapat disebabkan oleh :

a) Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia,Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise,mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukandengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.

b) Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli olehbakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secarahematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupunanaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas,Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin danmetronidazol serta mengalirkan cairan yang terinfeksi keluar darirongga pleura.

c) Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus,Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambatterhadap organisme fungi.

d) Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadimelalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapatjuga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnyacairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosisperkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke ronggapleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yangdisebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarangyang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris,penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.

e) Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar limfe, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral denganukuran jantung yang tidak membesar. Keluhan yang paling banyak ditemukanadalah sesak dan nyeri dada. Gejala lain adalah akumulasi cairannya kembalidengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis berkali-kali. Patofisiologiterjadinya efusi ini diduga karena :Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler. Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguanaliran balik sirkulasi.Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yangditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleuratersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukuptinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan biopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).

f) Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri,abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpaipredominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarnapurulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik inidapat direabsorpsi oleh antibiotik, namun drainase kadang diperlukan padaempiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusiparapneumonik yaitu : adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura, mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura, kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl, nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendahdaripada nilai pH bakteri.

Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonikyang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.

g) Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid,Skleroderma

h) Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.2. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatikdan koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satusisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadipada keadaan seperti : meningkatnya tekanan kapiler sistemik, meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura, menurunnya tekanan intra pleura. Efusi plura transudat dapat terjadi pada :a) Gangguan kardiovaskularPenyebab terbanyak adalah decompensatio cordis.Sedangkan penyebablainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior.Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemikdan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi padapleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akanmenurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getahbening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleuradan paru-paru meningkat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruhrongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral.Tapi hal yangsulit untuk diterangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadipada sisi kanan.Terapi ditujukan pada payah jantungnya.Bila kelainanjantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura jugasegera menghilang.Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bilapenderita amat sesak.

b) HipoalbuminemiaEfusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleuradibandingkan dengan tekanan osmotik darah.Efusi yang terjadi kebanyakanbilateral dan cairan bersifat transudat.Pengobatan adalah dengan memberikandiuretik dan restriksi pemberian garam.Tapi pengobatan yang terbaik adalahdengan memberikan infus albumin.

c) Hidrothoraks hepatic

Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubangkecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura.Efusi biasanya di sisikanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat.Apabilapenatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak adaalternatif yang baik.Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalahpemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi)dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipadengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.

d) Meigs SyndromSindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderitadengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkansindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumorovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbulkarena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranyaterjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma.Klinisnya merupakan penyakit kronis.

e) Dialisis PeritonealEfusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal.Efusi terjadiunilateral ataupun bilateral.Perpindahan cairan dialisa dari rongga peritonealke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma.Hal ini terbukti dengansamanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisa.

Tabel 2.2 Penyebab Efusi Pleura Transudat-Eksudat113. Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb

pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah

hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkinkarena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil olehpermukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darahtersebut berasal dari trauma dinding dada .2.2.4Patofisiologi Efusi Pleura

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleuraberfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yangsaling bergerak karena pernapasan.Dalam keadaan normal juga selalu terjadifiltrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dandiabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura parietalis dengan kecepatan yangseimbang dengan kecepatan pembentukannya.Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatanproses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secarapatologik di dalam rongga pleura5,11Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan diserap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah. Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura 7,11.Mekanisme yang berhubungan denganterjadinya efusi pleura yaitu;

1. Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasikapiler

2. Penurunan tekanan kavum pleura

3. Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari ronggapleura.

Gambar 2.6 Patofisiologi Efusi Pleura

Gambar 2.7 Patofisiologi Efusi Pleura pada keadaan overhidrasi yang akan meningkatkan filtrasi sehingga terjadi gangguan reabsorbsi cairan

Gambar 2.8 Patofisiologi Efusi Pleura pada keadaan peradangan yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi gangguan reabsorbsi cairan

Gambar 2.9 Patofisiologi Efusi Pleura pada keadaan gagal jantung kongestif yang akan meningkatkan tekanan secara sistemikEffusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebasdalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain:1. penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura

2. gagal jantungyang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadisangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yangberlebihan ke dalam rongga pleura

3. sangat menurunnya tekanan osmotik koloid plasma akibat hipoproteinemia, juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan

4. infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkanmembran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dancairan ke dalam rongga secara cepat.

Gambar 2.10 Efusi Pleura

2.2.5Manifestasi Klinis Efusi PleuraGejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanikaparu terganggu.Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasapenuh dalam dada atau dispneu.Nyeri bisa timbul akibat efusi yangbanyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul.Posisi tidur lebih nyaman ke sisi yang sakit7,8Pada pemeriksaan fisik baru terlihat jika cairan lebih dari 500 cc yaitu inpeksi saat statis dada yang terkena tampak lebih cembung, saat dinamis terdapat gerakan tertinggal pada dada yang sakit. Pada saat palpasi, stem fremitus menurun di sisi yang sakit.Pada perkusi ditemukan suara redup sampai pekak. Sementara pada auskultasi terdengar suara vesikuler melemah8,11Dapat ditemukan adanya gejala-gejalapenyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dadapleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),banyak keringat, batuk, banyak riak. Berat badan menurun padaneoplasma, ascites pada sirosis hepatis.Deviasi trachea menjauhi tempatyang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yangsignifikan9.

Gambar 2.11 Manifestasi Klinis Pada Penderita Efusi Pleura

2.2.6Diagnosis Efusi Pleura

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melaui punksi percobaaan, biopsi dan analisa cairan pleura.Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan foto thoraks PA atau lateral decubitus, CT Scan thoraks, dan USG (Miserocchi, 1994).

Pada Anamnesis dapat ditemukan keluhan-keluhan seperti sesak, nyeri dada, dan Posisi tidur lebih nyaman ke sisi yang sakit.Selain itu dapat juga ditemukan gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, banyak keringat, batuk, danberat badan menurun.Pada pemeriksaan fisik baru terlihat jka cairan lebih dari 500 cc yaitu inpeksi saat statis dada yang terkena tampak lebih cembung, saat dinamis terdapat gerakan tertinggal pada dada yang sakit. Pada saat palpasi, stem fremitus menurun di sisi yang sakit.Pada perkusi ditemukan suara redup sampai pekak.Pada auskultasi terdengar suara vesikular yang melemah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) : Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal Vokal fremitus menurun Perkusi dull sampal flat Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakheaJika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub. Apabila terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas bronkus.Nyeri dada pada pleuritis, Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditusuk dan diperberat oleh keadaan bernafas dalam atau batuk.

Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain :

1. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada danabdomen.

2. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicusmenyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,karena cairan akan berpindah tempat.Pada keadaan duduk permukaan cairan membentuk garismelengkung (garis Ellis Damoiseu).Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpanidibagian atas garis Ellis Domiseu.Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerahpekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasidaerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan danakhir penyakit terdengar krepitasi pleura2

Gambar 2.2 : Garis melengkung (garis Ellis Damoiseu)7

2.2.7Pemeriksaan Penunjang.

2.7.1 Foto thoraks, USG Thorax dan CT-Scan ThoraxPada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut kostrofrenikus menumpu. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.8

Gambar 2.3 : Gambaran thoraks dengan efusi pleura8Pada foto dada posterior anterior (PA), efusi pleura yang sedikit tidak dapat terlihat jelas pada foto dada PA, karena diketahui bahwa jumlah cairan sebanyak 175-200 ml dapat tersembunyi dalam rongga pleura. Pada foto thoraks PA, permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut kostrofrenikus menumpul. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral dekubitus, jumlah cairan yang dapat dideteksi adalah 50 ml. Pada posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

Gambar 2.12 Sudut Costophrenicus yang tumpul karena efusi pleura (kiri)

Gambar 2.13 Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus

CT SCANPada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :

1. menentukan adanya tumor dan ukurannya

2. mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar

3. mendeteksi adanya efusi pleura

Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.

Pada CT Scan thoraks dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biaya yang sangat mahal.Jumlah cairan minimal yang dapat dideteksi adalah 50 cc.

Gambar 2.14 Gambaran CT scan untuk efusi pleura (tanda panah memperlihatkan kedua lapisan pleura yang terpisah, karakteristik dari empyema)

Pada Pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi dapat ditemukan adanya cairan di dalam rongga pleura.Pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai penuntun untuk melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisasi.

Gambar 2.15 Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk kurva, gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selamaekspirasi (setebal 11 mm ; berbentuk kurva, gambar kanan).

2.7.2 Torakosentesis. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk.Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan :1. Warna cairan

Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (seroussantrokom).Bila agak kemerahan-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta.Bila kunig kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan empiema.Bila merah coklatmenunjukkan abses karena amuba.

2. Biokimia

Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannyadapat dilihat pada tabel :

Tabel 2.3 Perbedaan Biokimia Efusi Pleura112.7.3 Sitologi.

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura digunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.

1. Sel neutrofil: pada infeksi akut

2. Sel limfosit: pada infeksi kronik (pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna).

3. Sel mesotel: bila meningkat pada infark paru

4. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma

5. Sel giant: pada arthritis rheumatoid

6. Sel L.E: pada lupus eritematous sistemik

7. Sel maligna: pada paru/metastase.

2.7.4 Bakteriologi Pemeriksaan bakteriologi terhadap cairan pleura digunakan untuk menilai adanya mikroorganisme yang terdapat di cairan pleura.Cairan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering Pneumokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter112.7.5 Biopsi Pleura.Biopsi Pleura atau pemeriksaan histopatologi dengan satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada7,8,9

Gambar 2.16 Algoritma Diagnosa Efusi PleuraGambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah penumpulan sudut kostofrenikus pada foto posteroanterior. Jika foto polos toraks tidak dapat menggambarkan efusi, diperlukan pencitraan radiologi lain seperti ultrasound dan CTScan.2.2.8 DIAGNOSIS BANDING

Differential Diagnosis Effusi Pleura 2:

1. Tumor paru

- Sinus tidak terisi

- Permukaan tidak concaf tetapi sesuai bentuk tumor

- Bila tumor besar dapat mendorong jantung

2. Pneumonia

- Batas atas rata / tegas sesuai dgn bentuk lobus

- Sinus terisi paling akhir

- Tidak tampak tanda pendorongan organ

- Air bronchogram ( + )

3. Fibrosis paru

2.2.9Penatalaksanaan Efusi Pleura

Terapi penyakit dasarnya antibiotika dan terapi paliatif (Efusi pleura haemorrhagic).Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadappenyebabnya.Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, makperlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atauselang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untukmenegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter.Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuahselang melalui dinding dada.Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengalirannanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bias dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi). Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut. Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan. 9

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar untuk mencegah terjadinya penumpukan cairan dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis)4,5Tirah baring ditujukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspneu akan semakin meningkat.Pemberian antibiotik dilakukan apabila ditemukan adanya tanda-tanda proses infeksi.

Thorakosisntesis atau drainase cairan dilakukan jika efusi pleura menunjukan gejala subjektif seperti nyeri, dyspneu, dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 L perlu dikeluarkan secepatnya untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak, maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.

Aspirasi cairan pleura bermanfaat untuk memastikan diagnosis, membuang cairan dan menghilangkan dyspneu.Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut51. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas banta, jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapatdilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.2. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau didaerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media dibawah batas suara sonor dan redup.

3. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan denganjarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanyadisebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga mengenaidiafragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarumtidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleuraparietalis tebal.

Gambar 2.17 Metode Thorakosintesis

4. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc padasetiap aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang dari padasatu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock(hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-parumengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahuibetul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggidapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapileryang abnormal. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secaramendadak menimbulkan reflex vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmiyang berat, dan hipotensi.

5. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serothoraks), berdarah (hemothoraks), pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks), nanah (empiema). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (cairan putih jernih) atau eksudat (cairan kekuningan). 9Komplikasi thorakosintesis adalah: pneumotoraks, hemotoraks, emboli udara, atelektasis dan laserasi pleura viseralis.

Indikasi Thorakosintesis adalah :

a. Adanya gejala subyektif seperti sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam dadab. Cairan melewati sela iga ke-2, terutama bila dihemithoraks kanan, karena dapat menekan vena cava superiorc. Bila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 6-8 minggu).Pemasangan WSDPemasangan WSD dilakukan jika jumlah cairan cukup banyak dengan cara pemasangan selang toraks yang dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secaralambat dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut2,31. Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7, 8, 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 lineamedioklavikuralis.

2. Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversalselebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis.

3. Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang.

4. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampaimendapatkan pleura parietalis.5. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudiantrokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisiselang toraks.

6. Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebatdengan kasa dan plester.

7. Selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujungselang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujungselang diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agarudara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura.

Gambar 2.18 Pemasangan Jarum WSD

8. WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi padaselang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang.Untuk memastikan dilakukan foto toraks.

9. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari