TELEFON: 8834559 - YANG DIPERTUA8831129 - SETIAUSAHA

PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGIPEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGIPEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGIPEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI 8831004/8834558 - PEJABAT AMJALAN PADANGJALAN PADANGJALAN PADANGJALAN PADANG TELEFAX: 8834015

81900 KOTA TINGGI81900 KOTA TINGGI81900 KOTA TINGGI81900 KOTA TINGGI TALIAN BEBAS TOL: 1-800-880620

JOHORJOHORJOHORJOHOR

[ ][ ][ ][ ]

Tarikh

: Jantan / betina / mandul

Permohonan ini adalah DISOKONG / TIDAK SOKONG untuk diluluskan.

Tandatangan dan copPegawai JPHD

(b)BAKA :________________ (e)JANTINA

(c)UMUR :________________

(d)BAKA :_______________

anjing daripada pihak tuan:

(e)TEMPAT MENYIMPAN ANJING ( Jika berlainan dengan alamat diatas:…………………………………………………………………………………………………………

(f)BILANGAN ANJING YANG DIPELIHARA :…………………………………………………( Sila rujuk had peliharaan anjing perenggan 4 )

(g)JENIS PREMIS MENYIMPAN ANJING : Rumah pangsa: Rumah teres: Rumah berkembar

Adalah saya dengan ini mengaku bahawa semua butiran diatas adalah benar.

:_______________

: Rumah banglo

______________ Tandatangan Pemohon :_______________

No. resit & tarikh :_______________

BORANG PERMOHONAN LESEN ANJING

1. MAKLUMAT PEMOHON

(a)NAMA

Yang DipertuaMajlis Daerah Kota Tinggi

Dengan segala hormatnya, saya sebagaimana butiran dan tandatangan di bawah ini ingin memohon lesen

:…………………………………………………………………………

(c)ALAMAT KEDIAMAN

:……………………………(b)NO. KAD PENGENALAN….………..

:…………………………………………………………………………

(d)NO. TEL

( DIISI OLEH JABATAN PERKHIDMATAN HAIWAN DAERAH )

2. BUTIRAN MENGAI ANJING

(a)NAMA :________________

1 Web/een

4

BILBIL

1 Rumah Pangsa

2 Rumah Teres

3 Rumah Berkembar

4 Rumah Banglo

Sila sertakan dokumen-dokumen berikut :-

a 1 Salinan kad pengenalan pemohonb 1 salinan "Certificate Health" daripada Jabatan Perkhidmatan Haiwan Daerah Kota Tinggic

1

2

3

4

Menjelaskan bayaran proses permohonan sebanyak RM 10.00

Anjing jalanan

KADAR BAYARAN LESEN ANJING

Anjing betina yg

Anjing betina yg

30.00 / Ekor

10.00 / Ekorbelum dimandulkan

dimandulkan

JENIS ANJING KADAR LESEN( RM / TAHUN )

Pertukaran pemilik

10.00 / Ekor

10.00 / Ekor

UNDANG-UNDANG KECIL PELESENAN ANJING( MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI ) 1991

HAD PEMELIHARAAN ANJING

JENIS PREMIS BIL ANJING

Tidak lebih seekor

Tidak lebih 2 ekor

3. KELULUSAN ( DIISI OLEH MDKT )

Permohonan ini DILULUSKAN / DITOLAK ( Jika ditolak nyatakan sebab-sebab )

………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan dan cop :_____________________

Tidak lebih 3 ekor

Tidak lebih 4 ekor

Pegawai JPHDMajlis Daerah Kota Tinggi

Setiausaha

******************************************************************************************

2 Web/een