PROJEK #BUATBAIK : BORANG BUTIRAN PENCALON DAN PENCALONAN

LATAR BELAKANG CALON PENERIMA:

1. Nama: 2. No K/P:

3. Pekerjaan: 4. Tel No.:

5. Kelayakan Pendidikan/ Akademik:

6. Maklumat Kesihatan:

7. Pendapatan Bulanan:

Punca Pendapatan (Bulanan) Jumlah (RM)

Gaji/ Upah

Sumbangan Tetap Bulanan Daripada Anak Yang Bekerja

Sumbangan Daripada Individu Lain (Tetap)

Bantuan Kebajikan Tetap Bulanan (Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) / Zakat / Baitulmal)

8. Harta Yang Dimiliki: (Tandakan mana yang berkaitan)

Jenis Harta Ya Tidak Keterangan

Rumah Kediaman Sewa / Sendiri

Tanah

Wang Simpanan Jumlah (RM)

Kenderaan (Kereta)

Kenderaan (Motosikal)

Lain-lain (Nyatakan seperti haiwan ternakan dan lain-lain)

9. Tanggungan:

Maklumat Bilangan

Usia 18 tahun ke atas dan tidak bekerja (termasuk ibubapa – jika ditanggung)

Anak Belajar di IPTA/IPTS

Remaja Bersekolah (13 – 17 Tahun)

Kanak Kanak Bersekolah (7 – 12 Tahun)

Kanak Kanak Pra Sekolah (5 – 6 Tahun)

Kanak Kanak Tidak Bersekolah (4 Tahun ke bawah)

Tanggungan kurang upaya dan sakit kronik. (Termasuk Ibu Bapa)

LATAR BELAKANG PASANGAN

10. Nama Pasangan: 11. No K/P:

12. Pekerjaan: 13. Tel:

14. Pendapatan:

15. Maklumat Hutang (Sekiranya Ada)

Jenis Hutang Jumlah (RM)

16. Dokumen-dokumen Sokongan Untuk Menyokong Maklumat Di Atas (Contoh: Pengesahan Jabatan Agama, Ketua Kampung dan lain-lain)

1. Salinan I/C atau kad OKU 2. 3. 4.

17. Maklumat-maklumat Lain Yang Boleh Membantu Penilaian Oleh Bahagian Syariah

Disediakan Oleh:

Disahkan Oleh:

Nama: Jawatan:

Nama: Jawatan:

Sila kembalikan borang yang lengkap bersama dokumen berkaitan kepada Bahagian Tanggungjawab Korporat,

Tingkat 23, Menara Bank Islam, 22 Jalan Perak, 50450 Kuala Lumpur. Fax: 03-2088 8110 atau email corporateresponsibility@bankislam.com.my