PANDUAN PELAKSANAAN

HIBAH

K2N- PPM UI 2014

Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat

Universitas Indonesia

2014

i

DAFTAR ISI

Daftar Isi --------------------------------------------------------------------------------------------- i

1. Pendahuluan -------------------------------------------------------------------------------------- 1

2.Tujuan ---------------------------------------------------------------------------------- 3

3.Luaran ---------------------------------------------------------------------------------- 3

4.Tema Kegiatan ------------------------------------------------------------------------- 3

5.Kriteria dan Pengusulan -------------------------------------------------------------- 3

6.Lokasi Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, dan Anggaran ----------------------------- 4

7.Sistematika Usulan -------------------------------------------------------------------- 4

8.Sumber Dana Kegiatan --------------------------------------------------------------- 6

9.Seleksi dan Evaluasi Proposal ------------------------------------------------------- 6

10.Pelaksanaan dan Pelaporan --------------------------------------------------------- 6

Lampiran-Lampiran:

Lampiran 1. Format Halaman Sampul

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan

Lampiran 3. Formulir Seleksi Substantif

Lampiran 4. Lembar Monitoring dan Evaluasi Administrasi Kegiatan

Lampiran 5. Format Rincian Pembiayaan yang Diajukan

Lampiran 6. Format Jadwal Kegiatan

Lampiran 7. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana

Lampiran 8. Format Catatan Harian (Logbook)

Lampiran 9. Form Penilaian Seleksi Administrasi

Lampiran 10.Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme

Lampiran 11.Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai DPL

1

1. Pendahuluan

Gambar 1. Sejarah Program Pengabdian Masyarakat

Program ini diinisiasi melalui Kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) yang merupakan kegiatan

lapangan bagi mahasiswa yang menempuh bagian akhir dari program pendidikan S-1. Program

ini mampu mendorong empati mahasiswa, dan dapat memberikan sumbangan bagi

penyelesaian persoalan yang ada di masyarakat. Dengan belajar bersama-sama masyarakat,

akan banyak hal baru yang ditemui mahasiswa. Masyarakat akan belajar dari mahasiswa dan

sebaliknya mahasiswa akan banyak memperoleh pengetahuan dari masyarakat. Interaksi seperti

inilah yang diharapkan akan muncul dan menjadikan program ini sebagai program yang

menyenangkan dan mempunyai manfaat yang signifikan bagi mahasiswa

(Universitas/Institut/Sekolah Tinggi), masyarakat dan stakeholders atau mitra. Bagi

(Universitas/Institut/Sekolah Tinggi), kegiatan pembelajaran yang unik ini akan dapat

terdokumentasi dengan baik dalam laporan dan akan menjadi bahan pembelajaran dosen di kelas.

Inilah yang menjadi nilai tambah bagi kehidupan akademik di kampus. Pengabdian masyarakat

berbasis riset mendapatkan bentuknya yang nyata dalam kegiatan Pembelajaran Pemberdayaan

Masyarakat (PPM). Program ini juga merupakan wujud nyata peran mitra (industri/Pemda)

dalam membantu menyelesaikan persoalan-persoalan masyarakat.

Kegiatan PPM menjadi bentuk nyata kontribusi universitas bagi masyarakat, industri, pemerintah

daerah dan kelompok masyarakat yang ingin mandiri secara ekonomi maupun sosial. Program

PPM mensyaratkan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dan mahasiswa berperan aktif dalam

mengetahui permasalahan yang ada, bahkan sebelum mereka terjun selama 1 bulan di tengah-

tengah masyarakat. Konsep “working with community” telah menggantikan konsep “working

for the community”. Berdasarkan keputusan MWA UI nomor 002/SK/MWA-UI/2008 pasal 1

menyebutkan bahwa pengabdian kepada masyarakat adalah kegiatan dharma bakti serta wujud

kepedulian untuk berperan aktif memberikan pencerahan, peningkatan kesejahteraan, dan

2

pemberdayaan masyarakat luas. Sehingga diharapkan para dosen dapat berkerjasama dengan

mahasiswa mewujudkan kesejahteraan masyarakat.

Gambar 2. Proses Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan gambar 2. diharapakan proses pembelajaran terjadi secara 2 arah, tidak hanya dari

Dosen atau mahasiswa ke masyarakat tetapi masyarakat juga memiliki andil terhadap proses

pembelajaran tersebut. Hal ini senada dengan renstra DRPM UI 2013-2017 yaitu terlaksana dan

meningkatnya kegiatan dan kemahasiswaan yang mendukung pengembangan soft skills. Jadi

diharapakan dengan adanya K2N-PPM UI, proses pembelajaran pemberdayaan masyarakat dapat

dilakukan secara bersama-sama oleh Dosen dan Mahasiswa serta didukung oleh para mitra atau

stakeholder terkait.

Untuk menjaga citra dan mutu kegiatan ini, sudah selayaknya kegiatan PPM lebih

kontekstual dengan mengubah paradigma pembangunan (development) menjadi paradigma

pemberdayaan (empowerment). Atas dasar hal tersebut di atas, Program Pembelajaran

Pemberdayaan Masyarakat (PPM) di Universitas Indonesia sangatlah penting untuk dilakukan.

Mengingat pembelajaran yang begitu penting tersebut, m a k a U I harus melaksanakan

rekontekstualisasi kegiatan K2N UI menjadi K2N-PPM. Untuk itulah misi yang tersirat dibalik

penyelenggaraan K2N tersebut bisa tercapai secara optimal tanpa ketinggalan konteks akibat

adanya dinamika perubahan yang cepat dalam masyarakat di luar dinding kampus. Dengan

demikian disain operasional dan cara penyelenggaraan perlu disesuaikan dengan keadaan.

Gambar 3. Jumlah Kegiatan Pengabdian Masyarakat di UI

Keterlibatan PEMDA dan Mitra terkait

Challenge:

Sustainability

Impactfull Program

Participatory

3

Berdasarkan gambar 3. dapat kita ketahui, bahwa hampir setiap tahunny di UI lebih dari 30

program pengabdian kepada masayrakat dilakukan oleh Dosen dan mahasiswa secara sporadis di

lokasi-lokasi tertentu. Sehingga diharapakan dengan adanya K2N-PPM UI, kegiatan pengabdian

masyarakat di UI dapat dilakukan secara menyeluruh dengan melibatkan berbagai disiplin ilmu

yang ada dan dapat dirasakan secara besar manfaatnya oleh satu kawasan.

Untuk mencapai maksud tersebut, peran institusi perguruan tinggi dalam hal ini Direktorat Riset

dan Pengabdian Masyarakat (DRPM UI) bekerjasama dengan Direktorat Kemahasiswaan sangat

diharapkan. Salah satu kegiatan yang dapat menjadi media pelaksanaan tersebut adalah dengan

mengadakan hibah program K2N-PPM bagi para dosen di lingkungan UI yang dilakukan dengan

cara kompetisi dan kompetensi.

2. Tujuan

Kegiatan Program Pe mbe la ja r a n Pemberdayaan Masyarakat di Perguruan Tinggi ini

bertujuan untuk:

a. Mengubah pelaksanaan program K2N di UI dari paradigma pembangunan (development)

menjadi paradigma pemberdayaan (empowerment);

b. Tools solusi penanganan masalah pembangunan di Indonesia;

c. Mengembangkan program pengabdian kepada masyarakat di UI yang memiliki dampak

besar terhadap masyarakat di satu kawasan tertentu dengan melibatkan banyak mahasiswa.

3. Luaran

Luaran kegiatan ini dapat berupa:

Luaran bersifat program

a. Peningkatan Partisipasi Masyarakat

b. Peningkatan Swadana dan Swadaya Masyarakat

c. Perubahan Perilaku pada masyarakat

d. Laporan Kemajuan

e. Laporan Akhir

Luaran bersifat publikasi

a. Draft penelitian yang diajukan pada tahun setelah dilakukannya PPM

b. Artikel di Jurnal Internasional

c. Draft Buku/modul

d. Tulisan Populer yang terbit di media cetak berskala nasional

4. Tema Kegiatan

a. Environment

b. Health

c. Education and Culture

d. Micro and Small Enterprises

5. Kriteria dan Pengusulan

Kriteria dan persyaratan umum pengusulan hibah PPM adalah:

a. Jangka waktu kegiatan minimum 1 bulan dan maksimum 2 bulan di lapangan;

b. Tim pelaksana meliputi:

i. 1 Dosen Pembimbing Lapangan sebagau ketua tim;

ii. 2 orang dosen sebagai anggota dan berasal dari 2 rumpun ilmu (fakultas) yang berbeda;

iii. Melibatkan mahasiswa K2N UI (berkoordinasi dengan bagian K2N, di Dir.

kemahasiswaan UI);

c. Dosen yang mengusulkan minimal S2 dan berstatus sebagai dosen/peneliti aktif di UI (baik

ketua maupun anggota);

d. Dosen berpengalaman dalam kegiatan pengabdian masyarakat;

4

e. Dosen yang bersangkutan harus tinggal minimal selama 1 bulan di lokasi kegiatan K2N UI;

f. Dana kegiatan maksimum Rp. 150.000.000,-;

g. Usulan hibah K2N-PPM disimpan menjadi satu file dalam format PDF dengan ukuran

maksimum 5 MB dan diberi nama Nama Ketua Pelaksana_Fakultas_PPM.PDF,

kemudian diunggah ke Sirip.

6. Lokasi Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, dan Anggaran

Lokasi Titik lokasi Waktu Pelaksanaan Anggaran

Pulau Jawa Desa Tugu Utara Kegiatan K2N UI:

18 Juni-18 Juli 2014

@lokasi: 100 juta

Desa Tugu Selatan

Desa Cibereum

Kelurahan Kali Mulya

Pulau Kalimantan Provinsi Kalimantan Barat:

Entikong

Kegiatan K2N UI:

5 Agst-5 Sept 2014

150 juta

Provinsi Kalimantan Utara:

1. Malinau

2. Nunukan

@lokasi: 150 juta

7. Sistematika Usulan

Usulan hibah kegiatan PPM maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman

sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New Roman

ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika

sebagai berikut.

a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)

b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)

c. DAFTAR ISI

d. RINGKASAN (maksimum 1 halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai

dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan

singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak 1 spasi.

h. BAB 1 PENDAHULUAN

Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut.

1. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu

dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama

terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui Program PPM;

2. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan

masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan;

3. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk mengatasi

permasalahan dan uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program

PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan

adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang

akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program PPM berlangsung;

4. Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari

berbagai aspek.

i. BAB 2. TARGET DAN LUARAN

Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program PPM yang dituju, misalnya

Peningkatan Partisipasi Masyarakat, Peningkatan Swadana dan Swadaya Masyarakat atau

PEMDA, Perubahan Perilaku pada masyarakat yang dihasilkan oleh Program PPM untuk

kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya.

j. BAB 3. METODE PELAKSANAAN Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi

permasalahan yang memuat tahapan berikut ini.

1. Persiapan dan Pembekalan

5

i. Mekanisme pelaksanaan kegiatan PPM yang dilakukan secara bersama dengan

kegiatan K2N UI;

ii. Materi Persiapan dan pembekalan PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa

pada kegiatan K2N UI.

2. Pelaksanaan

i. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk

mencapai hasil yang diharapkan dari tema K2N-PPM yang diajukan;

ii. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok

sasaran;

iii. Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan

yang dideskripsikan pada Pendahuluan;

iv. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM);

v. Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 144 JKEM selama

minimal 1 bulan kegiatan K2N-PPM;

vi. Volume total pekerjaan adalah n x y JKEM, dimana n adalah jumlah mahasiswa

yang akan diterjunkan dalam K2N-PPM dimaksud; y adalah rata-rata JKEM.

Tabel 1. Volume Pekerjaan

No Nama Pekerjaan Program Volume (JKEM) Keterangan

1 a.

b.

c.

2

dst

Total Volume kegiatan

n x JKEM

n = jumlah

mahasiswa

3. Rencana Keberlanjutan Program

Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan

dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat.

k. BAB 4. KELAYAKAN TIM PENGUSUL

i. Jelaskan hasil kegiatan pengabdian masyarakat yang telah dilakukan oleh Ketua atau tim

pengusul secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya

keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income percapita,

penurunan emisi CO2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks

Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, dan peningkatan

umur harapan hidup);

ii. Uraikan secara detil kepakaran ketua dan masing-masing anggota tim yang sesuai dengan

program atau solusi yang akan ditawarkan.

l. BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya

Rincian pembiayaan yang diajukan menggunakan format tabel berikut.

Tabel 2. Format Ringkasan Biaya yang Diajukan (dapat dilihat pada Lampiran excel yang

telah disediakan)

5.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian

kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran. Kegiatan

dilakukan dari bulan Juni-Oktober 2014.

5.3 Tempat Kegiatan

Tempat pelaksanaan kegiatan PPM disajikan dalam format tabel berikut.

Tabel 3. Tempat Pelaksanaan PPM

6

No

Dusun

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kotamadya

1

2

3

4

5

Dst.

m. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama

pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam

usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

n. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program PPM

Lampiran 2. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Lampiran 5).

Lampiran 3. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani

Lampiran 4. Surat kesediaan sebagai Dosen Pembimbing Lapangan bermaterai 6000

8. Sumber Dana Kegiatan

Sumber dana kegiatan K2N-PPM dapat berasal dari:

a. Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat UI;

b. Direktorat Kemahasiswaan; dan

c. Dana kerjasama dengan industri, atau lembaga pemerintah/swasta.

9. Seleksi dan Evaluasi Proposal

Seleksi proposal Hibah K2N-PPM dilakukan beberapa tahapan, yaitu:

1. Seleksi administrasi

2. Seleksi substantif

3. Seleksi wawancara

4. Review Anggaran

Proses seleksi dilakukan melalui kompetisi atau kompetensi dari para dosen yang memiliki

pengalaman di bidang pengabdian masyarakat.

Evaluasi Kegiatan dilakukan pada pertengahan kegiatan dan akhir kegiatan melalui laporan,

sitevisit, dan presentasi.

10. Pelaksanaan dan Pelaporan Pelaksanaan hibah PPM akan dipantau dan dievaluasi oleh DRPM dan Direktorat

Kemahasiswaan. Hasil pemantauan dan evaluasi dilaporkan oleh masing-masing Direktorat.

Selanjutnya DRPM melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan pengabdian

setelah menelaah hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Direktorat

kemahasiswaan. Hasil penilaian evaluasi akan dikirimkan ke para penerima dana, untuk

dijadikan masukan pada program selanjutnya. Pada akhir pelaksanaan kegiatan, setiap

pelaksana wajib melaporkan hasil kegiatan dengan melakukan hal-hal berikut:

a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan

(logbook) sesuai dengan format seperti pada Lampiran 8 dan mengisi kegiatan harian

secara rutin terhitung sejak penandatanganan perjanjian PPM;

b. menyiapkan laporan untuk kegiatan MONEV;

7

c. mengunggah ke Sirip softcopy laporan kemajuan dan laporan akhir sesuai dengan

format yang telah disahkan oleh Direktur DRPM UI dalam format PDF dengan ukuran file

maksimum 5 MB, berikut softcopy luaran pengabdian kepada masyarakat (publikasi

ilmiah, HKI/paten, makalah yang diseminarkan, teknologi tepat guna.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Halaman Sampul Hibah K2N-PPM (Warna Kuning)

USULAN HIBAH K2N-PPM

Logo UI

JUDUL KEGIATAN

Oleh :

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

Departemen

Fakultas

TAHUN

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Hibah K2N-PPM

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul K2N-PPM : ……………………………………………..

2. Lokasi (Kec/kab/prop) : ……………………………………………..

3. Ketua Tim (Penanggung Jawab)

a. Nama : ……………………………………………..

b. NIDN : ……………………………………………..

c. Jabatan/Golongan : ……………………………………………..

d. Program Studi/Dept : ……………………………………………..

e. Faultas : ……………………………………………..

f. Bidang Keahlian : ……………………………………………..

g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : ……………………………………………..

4. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota (DPL)* : Dosen …….....orang,

b. Nama DPL I/bidang keahlian : …………………/………….....

c. Nama DPL II/bidang keahlian : …………………/………….....

d. . . . : …………………/………….....

e. Mahasiswa yang terlibat : ………… orang

(*berkoordinasi dengan Dir. Kemahasiswaan UI)

5. Lembaga/Institusi Mitra

a. Nama Lembaga : ……………………………………………..

b. Penanggung Jawab : ……………………………………………..

c. Alamat/Telp./Fax/Surel : ……………………………………………..

d. Bidang Kerja/Usaha : ……………………………………………..

6. Biaya yang diusulkan : Rp………………………..

7. Toral Biaya : Rp………………………..

8. Periode Pelaksanaan : …………………………...

Kota, tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,

Manajer Riset Fakultas Ketua Tim Pengusul tanda tangan tanda tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIK NIK

Menyetujui,

Dekan Fakultas Direktur Kemahasiswaan

Cap dan tanda tangan tanda tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIK NIK

*Satu DPL membimbing kurang lebih 30 mahasiswa

Lampiran 3. Formulir Seleksi Substantif Program K2N-PPM

FORMULIR PENILAIAN SUBSTANTIF

Judul Kegiatan : …………………………………………………………

Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………

NIDN : …………………………………………………………

Fakultas : …………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………

Jangka Waktu Pelaksanaan : …… tahun

Biaya : Rp…..………………

NO

MATERI YANG DINILAI

Bobot

Skor* NILAI=

SkorxBobot

A

Relevansi

40

1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya

2 Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan

3 Keberhasilan pemberdayaan

4 Penumbuhan empati, jiwa kepeminpinan, kewirausahaan

dan kerjasama mahasiswa

B

Cakupan

20

1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan

2 Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa

(JKEM) (n x y x JKEM)

C

Luaran Dampak (Outcome)

20

1 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat

2 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah

D

Kesinambungan Program

10

1 Adanya dukungan dana dari mitra

2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan

masyarakat

E

PENDANAAN

10

1 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah

dana yang diusulkan

2 Jumlah dana yang direkomendasikan

(maksimal Rp 200.000.000,00)

Rp. ………………………..

Total Nilai (A + B + C + D + E)

SARAN DAN KOMENTAR REVIEWER

Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa), Nilai = skor x bobot

Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,

tanda tangan

( Nama Lengkap )

Lampiran 4 Lembar Monitoring dan Evaluasi Administrasi Kegiatan Program K2N-PPM

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAN K2N-PPM

Sub Unit : .............................................................

Unit : .............................................................

Kecamatan : .............................................................

Kab/Kodya : .............................................................

Propinsi : .............................................................

Periode : .............................................................

KEDISIPLINAN Presensi 1. Form tidak difungsikan dengan baik

2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal

3. Form sudah difungsikan dengan baik

(terisi penuh)

PELAKSANAAN Rekapitulasi Rencana

& Pelaksanaan Program

1. Form tidak difungsikan dengan baik

2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal

3. Form sudah difungsikan dengan baik

(terisi penuh)

Kartu Kontrol

(K1, K2, K3)

1. Form tidak difungsikan dengan baik

2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal

3. Form sudah difungsikan dengan baik

(terisi penuh)

Kartu Ijin 1. Form tidak difungsikan dengan baik

2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal

3. Form sudah difungsikan dengan baik

(terisi penuh)

CATATAN LAIN

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

tanda tangan

( Nama Lengkap )

Lampiran 5. Format Rincian Pembiayaan yang Diajukan

Uraian Kegiatan Satuan Volume Jumlah

(Rp)

Kontribusi

DirMawa UI DRPM UI PEMDA

I. Persiapan

1. Rekruitment Mahasiswa √

2. Sosialisasi ke masyarakat √ √ √

3. Persiapan Perlengkapan √

4. Pembekalan Mahasiswa √

5. dst…..

II. Pelaksanaan Program

1. Akomodasi Mahasiswa √

2. Tiket Pesawat Mahasiswa √ √

3. Transportasi darat dan laut mahasiswa (*khusus lokasi

di Kalimantan)

√ √

4. dst……

III. Lapooran

1. Laporan observasi

2. Laporan kemajuan

3. Laporan Akhir

Lampiran 6. Format Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Minggu ke:

1 2 3 … … … … … … … … … … … … … … …

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 …………

4 …………

5 …………

6 Kegiatan ke-n

Lampiran 7. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIK/Identitas lainnya

5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

9 Nomor Telepon/HP

10 Alamat Kantor

11 Nomor Telepon/Faks

12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

13. Mata Kuliah yg Diampu

1

2

3

Dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)

No.

Tahun

Judul Penelitian

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya.

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No.

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI

maupun dari sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir

No.

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal

Volume/

Nomor/Tahun

1

2

3

Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1

2

3

Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No

Judul Buku

Tahun

Jumlah

Halaman

Penerbit

1

2

3

Dst.

H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir

No.

Judul/Tema HKI

Tahun

Jenis

Nomor P/ID

1

2

3

Dst.

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5

Tahun Terakhir

No.

Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya

yang Telah Diterapkan

Tahun

Tempat

Penerapan

Respon

Masyarakat

1

2

3

Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi

Penghargaan

Tahun

1

2

3

Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-

sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

pengajuan Hibah …..………………………………………..

Kota, tanggal-bulan-tahun

Pengusul, Tanda tangan

( Nama Lengkap )

Lampiran 8. Format Catatan Harian (Logbook)

No Tanggal Kegiatan

1 …/…./…… Catatan: …………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

2 …/…./…… Catatan: …………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

3 …/…./…… Catatan: …………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

dst Dst Dan seterusnya

Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen,

data dan sebagainya) dilampirkan (diunggah)

Lampiran 9. Formulir Penilaian Seleksi Administrasi K2N-PPM

Nama Ketua Tim :

Fakultas :

Judul Proposal :

NO DESKRIPSI YA TIDAK KOMENTAR

A SYARAT MUTLAK:

1 LEMBAR PENGESAHAN

a. Ditandatangani oleh Ketua Tim - -

b. Ditandatangani Manjer Riset Fakultas - -

c. Ditandatangani Dekan Fakultas

d. Ditandatangani Dir. Kemahasiswaan

B SYARAT TIDAK MUTLAK:

1 a.Stempel pengesahan fakultas

2 SURAT PERNYATAAN

a.Kesediaan sebagai DPL oleh ketua danb anggota, masing-

masing bermaterai 6000

b.Non-plagiarism dan bermaterai 6000

3 SISTEMATIKA ISI PROPOSAL:

a. Daftar Isi

b. Ringkasan

c. Pendahuluan

d. Target dan Luaran

e. Metode Pelaksanaan

f. Kelayakan tim pengusul

g. Biaya dan Jadwal kegiatan

h. Daftar Pustaka

i. Lampiran

4 BIAYA PROGRAM

Pagu biaya sesuai dengan alokasi angaran

RAB dibuat secara rinci (bukan dalam bentuk paket)

5 Curriculum Vitae (CV)

CV Ketua tim (sesuai format DRPM)

Asal institusi:

Anggota

UI,…………………………………………………..

Non-UI, asal institusi………………………………..

Keterangan: Pengisian dengan menggunakan tanda (√)

Lolos Administrasi bila:

a. Syarat mutlak harus terpenuhi semua (“Ya” smua)

b. Syarat tidak mutlak 80% “Ya” (16 poin adalah “Ya”)

INFORMASI TAMBAHAN 1. Lokasi program

a.Provinsi: b.Kota: c.Kec/Kab: d.Desa/RT RW: …………………………………

2. Data Mitra: a.Nama:

b.Institusi: c.Nomor kontak: ………………………………..

d.E-mail: …………………………………………

Lampiran 10. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIP :

Unit Kerja :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Nomor Telp/HP/e-mail :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa program pengabdian masyarakat saya yang berjudul

______________________________________________, yang akan didanai dari Universitas Indonesia, bebas

dari plagiarisme dan bukan hasil karya orang lain.

Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh atau sebagian dari proposal program pengabdian masyarakat dan

karya ilmiah dari hasil-hasil program tersebut terdapat indikasi plagiarisme, saya bersedia menerima sanksi sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Depok

Pada tanggal : ______ 2014

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Dekan Fakultas

Materai 6000

________________ ______________________

NIP NIP

Lampiran 11. Surat Kesediaan Sebagai DPL

PERNYATAAN SEBAGAI DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

NIP/NUP :

Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengajukan proposal Hibah K2N-PPM UI Tahun

2014 dengan judul …………………………………………………………………………

dan proposal tersebut belum pernah dibiayai dan tidak sedang diajukan untuk dibiayai

oleh instansi lain.

Saya bersedia menjadi Dosen pembimbing Lapangan dan meluangkan waktu selama

…….........jam/minggu dalam program K2N-PPM UI tahun 2014 ini yang saya usulkan

dengan judul tersebut.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari

siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas

Indonesia.

Dibuat di : .................................................................................... ..

Pada tanggal : ................................ 2014

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6000,00

...............................................

NIP.