PANDUAN ASSESMEN PASIEN

DI RSUD KELAS B MAJALAYA

RSUD KELAS B MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG

Jl. Cipaku no. 87 Majalaya telp. ( 022) – 5950035 fax ( 022 ) 5950035 ext 107

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD KELAS B MAJALAYA

NOMOR : 445 / .K/RSUD/ KLSB/ /

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RSUD KELAS B MAJALAYA

Menimbang a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutun pelayanan

RSUD Kelas B Majalaya, maka diperlukan adanya

asesmen pasien terhadap pasien yang berobat di

RSUD Kelas B Majalaya

b. Bahwa agar pelayanan Instalasi rawat inap dan rawat

jalan RSUD Kelas B Majalaya dapat terlaksana dengan

baik perlu adanya pemberlakuan asesmen pasien di

RSUD Kelas B Majalaya

c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu

ditetapkan surat keputusan Direktur Utama RSUD

kelas B Majalaya, tentang pemberlakuan asesmen

pasien di RSUD Kelas B Majalaya

Mengingat 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 856/ Menkes/SK/IX/2009 tentang standar

instalasi rawat inap dan rawat jalan Rumah Sakit.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/ Menkes/

SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/

Per/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun

2004 tentang praktik kedokteran

MEMUTUSKAN

Kesatu Keputusan Direktur Utama RSUD kelas B Majalaya

memutuskan tentang Pemberlakuan Pedoman Asesmen

Pasien

Kedua Keputusan Direktur Utama RSUD Kelas B Majalaya,

Memutuskan tentang pemberlakuan Panduan Asesmen

Pasien

Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Majalaya

Pada tanggal : …………………….

Direktur Utama

RSUD Kelas B Majalaya

Kabupaten Bandung

Drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 196212141988032004

Tembusan :

1. Ketua komite Medik

2. Ketua Panitia Akreditasi

3. Kepala Instalasi Rawat Inap

4. Kepala Instalasi Rawat Jalan

5. Kepala Rekam Medis

BAB I

DEFINISI

RSUD Kelas B Majalaya adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa

pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan pada pasien

rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik dari tenaga medis

maupun non-medis yang bekerja secara terintegrasi.

Dalam menjalankan kegiatannya, RSUD Kelas B Majalaya menyadari bahwa

pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat terjadi dalam berbagai macam asuhan

yang merupakan bagian kesatuan dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi

dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Diharapkan dengan adanya

pedoman ini, RSUD Kelas B Majalaya dapat menerapkan model pelayanan yang akan

membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien

dengan pelayanan bermutu yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan

pelayanan pasien serta merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasil

yang diharapkan adalah meningkatnya mutu asuhan pelayanan pasien dan

penggunaan sumber daya yang efisien yang tersedia di rumah sakit.

Setiap pasien yang datang ke RSUD kelas B Majalaya harus dijamin aksesnya

untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan

yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari

berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga diharapkan

hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya

bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien.

Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali

dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,

mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke

pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur

pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

RSUD kelas B Majalaya, adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan

melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat,

rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan

pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi . Profesional utama yang

memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter

maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan

farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah

pentingnya profesional lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis

laboratorium, penata rontgen, fisioterapis.

Secara garis besar ada empat kelompok Sumber daya Manusia ( SDM ) yang

mendukung jalannya rumah sakit yaitu kelompok medis memberikan pelayanan asuhan

medis, kelompok keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta

kelompok keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan

akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi

manajemen.

Pedoman ini akan membahas pengaturan alur pasien sejak pasien

menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk

ke sarana kesehatan lain. Pada semua alur perjalanan pasien ini telah ada standar

yang ditetapkan oleh Kemenkes dalam Peraturan Menteri Kesehatan No .... tahun

2013. Standar tersebut disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya

adalah Asesmen pasien.

Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana

kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan

yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan

pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan,

gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan

keputusan yang diambil berdasarkan asesmen.

RSUD kelas B Majalaya membuat kebijakan mengenai proses asesmen pasien

sebagai acuan standar dalam proses asesmen. Asesmen awal pasien adalah proses

pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan pasien untuk memahami kebutuhan

pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan

dapat dimulai.

Rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan

keperawatan serta asesmen lain. Dalam pengisian assesmen tersebut ada kerangka

waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen

awal tersebut.

Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling

urgen harus diidentifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat

berdasarkan data asesmen awal ini. Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal

medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata.

BAB II

RUANG LINGKUP

I. Acuan

Pada pelaksanaannya dalam mengasesmen awal pasien dirumah sakit

dustira mengacu pada :

A. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit;

B. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rawat Inap dan Rawat jalan

Rumah Sakit;

C. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

D. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 / tentang

Rekam Medis.

E. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 / 2004 tentang praktik

kedokteran

II. Tujuan

Tujuan utama dari asesmen awal adalah :

A. Untuk menetapkan alasan pasien perlu datang berobat kerumah sakit

B. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat

perjalanan penyakit sekarang.

C. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / UGD

D. Untuk menentukan diagnosis awal pasien

E. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga

pelayanan dan pengobatan dapat dimulai

III. Jenis – jenis asesmen adalah sebagai berikut :

A. Asesmen awal

1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat

asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain

yang berlaku di RSUD kelas B Majalaya

2. Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta

terdokumentasi dalam rekam medik.

3. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang

sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan

asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best

setting of care) serta adanya diagnosis awal.

B. Asesmen lanjutan

1. Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap

pengobatan dan penanganan yang diberikan.

2. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien.

Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat

respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain

dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari antibiotik), hal ini

ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di

RSUD Kelas B Majalaya.

3. Format Asesmen lanjut di RSUD kelas B Majalaya meliputi SOAP :

S (Subjective) merupakan keluhan pasien.

Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang

diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus

menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa

makan, atau bisa makan tapi sedikit)

O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang

relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.

Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan

dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan)

atau yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk

perubahan diagnosis harus dituliskan.

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.

Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi /

penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan

dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana

pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan

dilakukan.

Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun

komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin

kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan

sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap dan

memenuhi aspek hukum.

Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan Asesmen

dan tertulis / terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu.

C. Asesmen gawat darurat

Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang

menemukan pasien dalam keadaan gawat.

1. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di RSUD kelas B

Majalaya atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat

darurat.

2. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian

gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda

vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

3. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit

sejak pasien tiba di RSUD kelas B Majalaya atau mengalami kejadian gawat

darurat di rumah sakit.

4. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam

kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta

penanganan yang dilakukan.

D. Asesmen Rawat Jalan

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan RSUD

kelas B Majalaya.Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam

medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang

jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal

menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk

justifikasi diagnosis dan terapi.

E. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

1. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter jaga sesaat sebelum

pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil Asesmen didokumentasikan di

Form ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK dan dikonsulkan ke DPJP

spesialis. Asesmen medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung

jawab pasien (DPJP) spesialis pada saat admission ( pasien masuk ruang

perawatan) sekaligus melakukan review hasil assesmen dokter jaga

a. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen

DPJP spesialis yang akan merawat, pasien dilakukan assesmen kurang

dari 24 jam dan dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat

langsung menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan

kegawatdaruratan maka pasien harus menjalani Asesmen ulang di UGD

RSUD kelas B Majalaya.

b. Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai

ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis

dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk

penetuan diagnosis dan terapi.

c. Dokter membubuhkan tanda tangan DAN nama atau inisialnya di akhir

dari penulisan di rekam medik.

d. Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak

admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

F. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki SIP.

1. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form

asuhan keperawatan secara lengkap, sesuai form ASESMEN

KEPERAWATAN dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk di

ruang rawat inap.

2. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali

sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan

kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan sesuai

form PELAKSANAAN KEPERAWATAN

3. Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara

kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam,

sesuai form ASESMEN.

4. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk

pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien

memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan

penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan

kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain

sebagainya.

Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya

meliputi : Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat

pulang nantinya.

Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat

dari jenis dan berat ringannya penyakit yang diderita)

Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang

penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-

obatan yang diberikan, serta Asesmen lain (pemeriksaan penunjang)

yang dilakukan.

5. Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK

PERLU Discharge Planning.

6. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan

trasportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /

penanggung jawab pasien.

7. Perencanaan pemulangan pasien dilakukan pada pasien sebagai berikut :

- Pasien yang kondisi klinis setelah terapi mulai membaik.

- Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan

perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain.

- Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke

negara asalnya.

G. Asesmen Peri Operatif

1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain

dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari

dokter operator utama.

2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi

di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik

(serta penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus

menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.

3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-

masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi

harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan

Asesmen lanjutan)

4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana assesmen pasien

belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses

untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan

skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

H. Asesmen Peri Anestesi / Sedasi

1. Asesmen peri anaestesi meliputi :

a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk

operasi cito dapat digabungkan dengan Asesmen pre induksi.

b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,

sesaat sebelum induksi dimulai)

c. Monitoring durante anestesi / sedasi

d. Asesmen pasca anestesi / sedasi

2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi

sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).

3. Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat

pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi

RSUD kelas B Majalaya.

Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya

meliputi :

a. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.

b. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.

c. Cara pemberian obat sedasi

d. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.

e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi

f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat

sedasi

g. Reversal agent dari obat sedasi

4. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :

a. Dokter ICU

b. Perawat Anestesi

5. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan

didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.

6. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien

belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses

untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan

skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan

sedasi.

I. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian ( Asesmen Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian

dari Asesmen awal pasien rawat inap oleh perawat.

2. Asesmen ini perlu meliputi

a. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien

b. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit pelayanan yang

dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.

c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan

tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat)

yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.

J. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen

1. Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form ASESMEN

KEPERAWATAN

2. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang

ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory

lainnya.

3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat

resiko jatuh dari pasien.

4. Asesmen resiko jatuh diulang bila :

a. Pasien jatuh

b. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien

post operatif maupun tindakan lainnya)

c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

K. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat

darurat maupun rawat inap

2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri /

sakit.

3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang

melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

4. Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan

penanganan nyeri sesuai standar profesi.

5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama

setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila

dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)

6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan

didokumentasikan dalam catatan keperawatan.

7. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen

dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.

8. Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :

Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain

Jatuh

Mengeluh nyeri

L. Skrining & Asesmen Nutrisi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:

- Dokter

Perawat

Ahli gizi

2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein

Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan

skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

3. Dokter akan melakukan Asesmen nutrisi yang lebih lengkap.

4. Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien

didokumentasikan dalam rekam medik.

5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan

terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.

6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien

rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus

yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.

M. Asesmen untuk korban penganiayaan

1. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik

diluar kemauannya

2. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,

pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-

ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai

kelompok ini, petugasharus mewaspadai kemungkinan terjadinya

penganiayaan

3. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban

penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka

korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang

meliputi :

a. Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara

bebas.

b. Bila korban anak-anak, Asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang

tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk

mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya

c. Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan

keinginannya sendiri, Asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga

yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.

d. Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama

pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri

(anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan /

keterbatasan)

N. Asesmen & penanganan pasien dengan kondisi terminal

1. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan diseluruh unit, baik

oleh dokter maupun oleh perawat.

2. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Asesmen mengenai

kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :

Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.

Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana

dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.

Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka

langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.

Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan

(terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang mungkin

timbul pada pasien terminal.

BAB III

TATA LAKSANA

Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Direktur Utama RSUD

kelas B Majalaya dengan surat keputusannya : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RSUD KELAS B MAJALAYA NOMOR : 445 / .K/RSUD/ KLSB/ / TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN PANDUAN ASESMEN PASIEN DI

RSUD KELAS B MAJALAYA, memberlakukan standar prosedur operasional asesmen

awal dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD kelas B Majalaya, maka

diperlukan penyelenggaraan proses pemberian informasi di unit rawat inap dan rawat

jalan, pelayanan Instalasi rawat inap dan rawat jalan RSUD kelas B Majalaya dapat

terlaksana dengan baik.

Adapun tatacara dalam mengasesmen pasien awal sebagai berikut :

1. Dokter dan perawat menanyakan keluhan utama dan riwayat perjalanan

penyakit pasien, hal ini diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan

menanyakan secara langsung.

2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, alamat, keluhan utama, riwayat penyakit,

sosial ekonomi (pasien umum, bpjs, askes, dll).

3. Selanjutnya dokter dan perawat melakukan pemeriksaan fisik, psikologi,

pemeriksaan penunjang, status gizi, skala nyeri, resiko jatuh sesuai dengan

lembar assesmen yang telah disediakan pada rekam medik.

4. Kemudian dokter menyiapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan

dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed consent)

agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis

ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan pengobatan dapat dimulai.

5. Semua hasil temuan dari hasil assesmen termasuk apabila pasien perlu

pemantuan (observasi), konsultasi dengan bagian terkait, hasil pengobatan,dll

didokumentasikan pada rekam medis, cantumkan tanggal dan waktu

pemeriksaan serta disertai tanda tangan oleh dokter pemeriksa.

6. Kerangka waktu assesmen awal pasien :

6.1 Untuk kasus-kasus yang mengancam jiwa serta dapat menimbulkan

kerusakan organ, assesmen awal medis harus dilakukan dalam waktu

kurang dari 5 menit (respon time) dan untuk kasus-kasus yang tidak

mengancam jiwa assesmen awal medis dapat dilakukan paling lama

1x24jam setelah dirawat.

6.2 Kerangka waktu assesmen awal medis pada pasien rawat jalan ditetapkan

dalam waktu 15-30 menit.

6.3 Kerangka waktu assesmen awal medis pada pasien IGD dilakukan dalam

waktu 10-15 menit. Apabila diperlukakan pemeriksaan penunjang serta

konsultasi spesialistik maka assesmen dapat dilakukan maksimal 6 jam.

6.4 Respon time untuk assesmen awal medis di IGD adalah 5 (lima) menit

setelah pasien tiba di IGD.

6.5 Kerangka waktu assesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat :

1. Kurang dari 30 hari, bagian-bagian assesmen dapat diulang atau

diverifikasi (radiologi, laboratorium, perubahan kondisi pasien yang

bermakna) dan setiap perubahannya dicatat di rekam medis.

2. Lebih dari 30 hari harus diassesmen ulang.

6.6 DPJP (dokter penanggung jawab pasien) spesialis dapat memberikan

kewenangan untuk melakukan assesmen awal dan assesmen ulang pasien

dirawat inap kepada dokter jaga ruangan yang telah diatur sebelumnya.

6.7 Apabila DPJP spesialis berhalangan untuk melakukan assesmen awal

maupun assesmen ulang sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan,

maka dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis atau dokter jaga

ruangan.

6.8 Dalam hal melakukan assesmen awal dan assesmen ulang medis yang

didelegasikan kepadanya, dokter jaga ruangan harus melaporkan hasil

assesmen pasien kepada DPJP spesialis terkait untuk diberikan

penatalaksaan selanjutnya oleh DPJP dan tertulis secara lengkap instruksi

yang diberikan pada rekam medis pasien.

6.9 Pada hari libur, assesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh

dokter jaga ruangan. Apabila pada kondisi tertentu dokter jaga ruangan

melaporkan atau mengkonsultasikan hasil pemeriksaan kepada DPJP

spesialis dan dituliskan secara lengkap pada rekam medis pasien.

7. Dokter umum yang bertugas baik di instalasi rawat jalan maupun rawat inap

RSUD Kelas B Majalaya merupakan asisten dari dokter spesialis.

8. Assesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien rawat inap.

9. Untuk assesmen yang membutuhkan pelayanan berbeda (lebih dari satu

spesialistik) masing-masing disiplin klinis memberikan pelayanan pasien masing-

masing sesuai dengan bidangnya.

10.Assesmen awal dan assesmen ulang medis dilakukan oleh DPJP apabila pasien

mungkin menjalani banyak jenis assesmen oleh berbagai unit kerja dan

pelayanan medis maka staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama

menganalisis temuan pada assesmen dan mengkombinasi informasi dalam

suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.

11.Dalam assesmen awal medis pasien rawat jalan dan IGD, dokter menetapkan

apakah pasien memerlukan rawat inap, perawatan ICU, dirujuk ke fasilitas

kesehatan lainnya ataupun dapat dipulangkan.

12.Di dalam melaksanankan tugasnya di ICU/HCU, DPJP spesialis dibantu oleh

dokter umum yang telah memiliki sertifikat ACLS dan ATLS.

13.Tugas DPJP spesialis dan dokter jaga ruangan di ICU/HCU

a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU/HCU.

b. Melaksanakan assesmen ulang pasien dan menentukan tindakan

selanjutnya kepada pasien.

c. Bertanggung jawab atas pelayanan program ICU/HCU.

14.Tugas perawat ICU/HCU :

a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif meliputi

pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan serta

evaluasi pada pasien.

b. Bertindak sebagai anggota tim ICU/HCU.

c. Melaksanakan program perawatan sesuai perencanaan keperawatan.

d. Melaksanakan assesmen ulang pasien serta mengusulkan program

keperawatan selanjutnya.

e. Bertanggung jawab melakukan program perawatan ICU/HCU kepada

koordinator penanggung jawab pelayanan ICU/HCU.

15.Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter

harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari

hasil pengobatan maupun tindakan.

16.Pendokumentasian hasil assesmen medis :

a. Untuk assesmen awal medis, semua hasil assesmen didokumentasikan pada

lembar assesman awal medis, sesuai dengan disiplin klinis masing-masing.

b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi

dengan ball-point tinta hitam.

17.Assesmen awal dan assesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di

unit ditetapkan secara tertulis, termasuk assesmen gawat darurat.

18.Pendokumentasian hasil assesmen keperawatan :

a. Untuk assesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada

lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta

biru.

b. Untuk assesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar

keperawatan IGD dengan menggunakan tinta biru.

c. Untuk assesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan

pada lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan

menggunakan tinta biru.

d. Perawat mendokumentasikan assesmen ulang setiap harinya. Semua

instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien

didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan

dibubuhi nama dana tanda tangan/ paraf perawat pemeriksa.

19.Assesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu

10-15 menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah

banyak maka assesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien

dan kondisi kegawat daruratan pasien.

20.Assesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10-15

menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak dan

dalam waktu bersamaan, maka assesmen awal keperawatan disesuaikan

dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.

21.Assesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan setelah pasien

masuk perawatan dengan kerangka waktu 15-30 menit.

22.Assesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh setiap

shift pergantian jaga perawat. Hasil assesmen didokumentasikan dilembar

integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan harus dilakukan

assesmen segera dan dilaporkan kepada dokter jaga ruangan untuk tindakan

lebih lanjut.

23.Perawat memberikan pelayanan baik kepada pasien ataupun kepada

keluarganya diantaranya kebutuhan edukasi :

a. Managemen diagnosis

b. Obat-obatan

c. Nutrisi

d. Tindakan keperawatan

e. Rehabilitasi managemen nyeri

f. Hambatan dalam pendengeran, penglihatan, kognitif, fisik,dll.

24.Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi yang

dilakukannya serta efek samping yang mungkin timbul akibat tindakan yang

ditimbulkan (pemasangan infus, NGT, kateter urin, pemberian obat, dsb).