Overview AdMedika

Established Since 2002

67 Klien (asuransi, korporasi, BUMN)

± 3.3 Juta peserta + 2.000 jaringan provider Seluruh

Indonesia, termasuk +940 provider

AdMedika sebagai pembayar. Serta 2.800

EDC yang ditempatkan pada seluruh

provider 29 Jaringan Provider Internasional : tersebar di Malaysia, Singapura, Thailand, Myanmar, Kamboja dan lebih 1000 provider dengan EURO Center.

Assistance services, Access to International Provider, In-House Clinic, Mobile MCU, Travel Assistance, Hajj & Umrah Assistance, Second Medical Opinion

• 24/7 Contact center

•16 Medical Advisor Board & 800 paramedis

Sistem, Data Center dan Disaster Recovery Center yang memastikan kehandalan dan keamanan layanan.

+3.000 Plan Kesehatan, Transaksi klaim perhari: +1.500 RI dan + 18.000 RJ

Pelaporan online, sinkronisasi data real time

Teknologi EDC yang sudah dipatentkan

Big Data Analysts and Health Risk Management

Fraud Management 12 Personal Care Officer yang ditempatkan

di TOP 12 Provider

ISO 9001:2008 Quality Management System

Solusi terintegrasi dengan JKN

Development Digital Payment Services, Digital Claim Services,

CoB CMS

1st Winner Top IT Award 2014

Top 5 Anugerah Bisnis Award, The

Best Marketing Management (2),

Human Capital, (5) Corporate

Communication, Non Listed (3)

Company, Corporate of The Year

Aplikasi e-Health untuk provider berbasis web

e-Learning untuk pengembangan personal

AdMedDroid Mobile application

AdMedika Valuecard Bagi Member, Kerjasama dengan 300 merchant

Pen

daf

tara

n

Pel

ayan

an

Tidak Disetujui

Disetujui

(Petugas AdMedika)

Pemeriksaan dr. Umum/Poliklinik

Pen

gesa

han

K

epu

lan

gan

P

ese

rta Pemeriksaan dokter umum selesai

pasien diperbolehkan pulang / melanjutkan pengobatan

Peserta menandatangani Struk

Pengesahan/LoC

Bagian Kasir

Dr Umum/Poliklinik PPK I jika merujuk akan melampirkan : - Resep Obat ke Apotek - Rujukan ke dr. Spesialis - Rujukan ke Laboratorium - Rujukan Rawat Inap

Struk Pendaftaran/LOA

Peserta menerima : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Resep Obat c. Surat Rujukan (dr. Spesialis, Laborat atau Rawat Inap)

Peserta membawa : - Kartu peserta - KTP/Identitas lain

Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan oleh Dokter Umum /Poliklinik

1. Proses Pendaftaran

Peserta harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran:

– Kartu Peserta

– Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Kartu Identitas Lain

Petugas Pendaftaran menggesek Kartu Peserta pada terminal EDC atau sistem AdPAS, dan data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil :

– Apabila data sesuai/disetujui maka Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran (LoA) dengan Print Out 3 lembar.

– Apabila data tidak disetujui/ditolak, Petugas akan menghubungi Call Centre AdMedika

2. Peserta mendapat pelayanan kesehatan, selanjutnya antara lain mendapatkan :

– Resep Obat

– Surat Rujukan ke Dokter Spesialis

– Surat Rujukan ke Laboratorium

– Surat Rujukan Rawat Inap

3. Proses Pengesahan

– Petugas melakukan pengesahan dengan menggesek Kartu Peserta di terminal EDC atau sistem AdPAS serta memasukkan Kode Diagnosa dan Biaya pemeliharaan kesehatan, selanjutnya mencetak Struk Pengesahan (LoC) sebanyak 3 lembar dan jika dirujuk print out disesuaikan dengan berapa banyak rujukan.

– Peserta menandatangani biaya pemeliharaan kesehatan pada Struk Pengesahan (LoC).

4. Peserta pulang setelah selesai melakukan pemeriksaan rawat jalan ke dokter Umum/Poliklinik dengan mendapatkan :

Struk Pengesahan (LoC)

Resep Obat

Surat Rujukan (dr spesialis, Laboratorium atau Rawat Inap)

Pemberian Vitamin dan Food Supplement

Ketentuan pemberian Vitamin dan Food Supplement disesuaikan dengan kesepakatan di dalam PKS.

Pe

nd

afta

ran

P

ela

yan

an

Petugas mempersiapkan Obat

Pro

ses

Pe

nge

sah

an

Ke

pu

lan

gan

P

ese

rta

Peserta Boleh Pulang

Peserta menandatangani Struk Pengesahan

Bagian Kasir

Menyerahkan : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Resep Obat c. Kartu Peserta d. KTP / identitas lain

LOC

Prosedur Peserta Rawat Jalan Pengambilan Obat di Apotek

1. Pendaftaran

Peserta dan keluarga yang di tanggung yang memerlukan pengambilan Obat di Apotek dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran:

– Kartu Peserta

– Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain;

– Resep Obat (asli)

– Struk Pengesahan (LOC) dari Dokter Umum/dr. Spesialis/Poliklinik/Rumah Sakit.

2. Petugas mempersiapkan obat sesuai resep

3. Proses Pengesahan

– Petugas akan menghitung biaya obat dan melakukan proses pengesahan dengan menggesek Kartu Peserta di terminal EDC atau menginput Kartu Peserta di sistem AdPAS dengan memasukkan Kode Diagnosa berdasarkan LOC dan biaya-biaya yang terjadi di Apotek.

– Peserta akan diberikan Struk Pengesahan yang harus ditandatangani disertai pemberian obat atau copy resep jika obat tidak tersedia.

4. Peserta Boleh Pulang

Contoh Struk Pengesahan Obat

Pe

nd

afta

ran

P

ela

yan

an

Pemeriksaan Laboratorium

Pro

ses

Pe

nge

sah

an

Ke

pu

lan

gan

P

ese

rta

Peserta Boleh Pulang

Peserta menandatangani Struk Pengesahan

Bagian Kasir Perhitungan Biaya

Menyerahkan : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Surat Rujukan pemeriksaan Diagnostik c. Kartu Peserta d. KTP / identitas lain

LOC

Prosedur Peserta Rawat Jalan Pemeriksaan Laboratorium

1. Pendaftaran

Peserta dan keluarga yang di tanggung yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran:

– Kartu Peserta

– Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain

– Rujukan ke Laboratorium (asli)

– Struk Pengesahan (LOC) dari Dokter Umum/dr. Spesialis/ Poliklinik/Rumah Sakit.

2. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan rujukan

3. Proses Pengesahan

– Petugas akan menghitung biaya laboratorium dan melakukan proses pengesahan dengan menggesek Kartu Peserta di terminal EDC atau menginput no kartu di sistem AdPAS dengan memasukkan Kode Diagnosa dan biaya-biaya yang terjadi di Laboratorium.

– Peserta akan diberikan Struk Pengesahan yang harus ditandatangani Peserta dan hasil laboratorium.

4. Peserta Boleh Pulang dan kembali ke Dokter yang memberikan rujukan

Contoh Struk Pengesahan Laboratorium

Pendaftaran

Pelayanan Pemeriksaan

dr. Spesialis

Penesahan

Kepulangan

Peserta

Peserta menandatangani Struk Pengesahan

Bagian Kasir

Dr Spesialis jika merujuk akan melampirkan : - Resep Obat ke Apotek - Rujukan untuk kontrol ulang - Rujukan ke Dokter Spesialis lain - Rujukan Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik - Rujukan Rawat Inap

Pemeriksaan dokter spesialis selesai, Peserta yang mendapat pengantar rujukan dari dokter spesilalis untuk YanKes Lanjutan ke Rumah Sakit Mitra Kerja tidak perlu ada pengantar atau rujukan tambahan dari dokter PPK I.

Peserta menerima : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Resep Obat c. Surat Rujukan (dr. Spesialis lain, Laborat atau Rawat Inap)

Menyerahkan : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Surat Rujukan ke dr. Spesialis c. Kartu Peserta d. KTP / identitas lain

LOC

Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit

1. Proses Pendaftaran

Peserta harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran:

– Kartu Peserta

– Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Identitas Lain

– Surat Rujukan (asli)

– Struk Pengesahan (LOC) dari Dokter Umum Poliklinik/dr. Spesialis/Rumah Sakit

2. Peserta mendapat pelayanan kesehatan, selanjutnya antara lain mendapatkan

– Resep Obat

– Rujukan untuk kontrol ulang

– Rujukan ke Dokter Spesialis lain

– Rujukan Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik

– Rujukan Rawat Inap

3. Proses Pengesahan

– Petugas melakukan pengesahan dengan menggesek Kartu Peserta di terminal EDC atau melakukan input no kartu di sistem AdPAS serta memasukkan Kode Diagnosa dan Biaya pemeliharaan kesehatan, selanjutnya mencetak Struk Pengesahan (LOC) sebanyak 3 lembar atau sesuai dengan rujukan.

– Peserta menandatangani biaya pemeliharaan kesehatan pada Struk Pengesahan (LOC).

2. Peserta pulang setelah selesai melakukan pemeriksaan rawat jalan ke dokter Spesialis dengan mendapatkan :

Struk Pengesahan (LoC)

Resep Obat (jika diperlukan)

Surat Rujukan (jika diperlukan)

3. Peserta yang mendapat pengantar rujukan dari Dokter Spesilalis untuk Pemeliharaan Kesehatan Lanjutan ke Rumah Sakit tidak perlu meminta pengantar atau rujukan tambahan dari Dokter PPK I.

Contoh Struk Pengesahan dr SPESIALIS

Pe

nd

afta

ran

P

ela

yan

an

Pemeriksaan Tindakan Lanjukan - Fisioterapi - Hemodialisa - Khemoterapi

Pro

ses

Pe

nge

sah

an

Ke

pu

lan

gan

P

ese

rta

Peserta Boleh Pulang

Peserta menandatangani Struk Pengesahan

Bagian Kasir Perhitungan Biaya

Menyerahkan : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Surat Rujukan Tindakan Lanjutan c. Kartu Peserta d. KTP / identitas lain

LOC

Prosedur Peserta Rawat Jalan Pemeriksaan Tindakan Lanjutan

1. Pendaftaran

Peserta dan keluarga yang di tanggung yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran:

– Kartu Peserta

– Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain

– Rujukan ke Tindakan Lanjutan (asli)

– Struk Pengesahan (LOC) dari Dokter Umum/dr. Spesialis/ Poliklinik/Rumah Sakit.

2. Petugas melakukan pemeriksaan tindakan lanjutan (fisioterapi, kemotherapi dll) sesuai dengan rujukan

3. Proses Pengesahan

– Petugas akan menghitung biaya laboratorium dan melakukan proses pengesahan dengan menggesek Kartu Peserta di terminal EDC atau menginput no kartu di sistem AdPAS dengan memasukkan Kode Diagnosa dan biaya-biaya yang terjadi di PPK II.

– Peserta akan diberikan Struk Pengesahan yang harus ditandatangani Peserta.

4. Peserta Boleh Pulang

Contoh Struk Pengesahan Tindakan Lanjutan

Pe

nd

afta

ran

M

asa

pe

raw

atan

K

ep

ula

nga

n

Pe

sert

a

Laporan Medis Awal dikirim ke AdMedika by Fax/Email

Menjalani Perawatan

Tidak Disetujui

Disetujui

Case Monitoring berjalan

Tagihan akhir dan ringkasan medis

Surat persetujuan biaya RI (Form F) ditandatangani oleh Peserta

(Petugas AdMedika)

Surat Jaminan RI Sementara & Surat Pernyataan untuk Pasien

Petugas RS Menghubungi AdMedika

Peserta Boleh Pulang

(Petugas AdMedika)

LOA RI

Prosedur Peserta Rawat Inap/Melahirkan

1. Pendaftaran

Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang di tanggung (Peserta) yang memerlukan Rawat Inap di Rumah Sakit dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran:

– Kartu Peserta

– Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain

– Rujukan Rawat Inap (asli) disertai dengan Struk Pengesahan dari Dokter Umum/dr. Spesialis/Poliklinik (jika status bukan termasuk Gawat Darurat).

Petugas Pendaftaran akan menggesek Kartu Peserta dan memasukkan Kode diagnosa pada terminal EDC, dan melakukan:

− Menyiapkan dan mengirim formulir Laporan Medis Awal ke AdMedika dalam waktu 1x24 Jam.

Data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil :

– Apabila data sesuai/disetujui maka Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran, merujuk Peserta ke Ruang Perawatan, Peserta menandatangani Surat Pernyataan dan AdMedika memberikan Surat Jaminan Rawat Inap sementara;

– Apabila data tidak disetujui /ditolak maka Petugas akan menghubungi Call Centre AdMedika dan diberikan Struk Penolakan serta surat penolakan Rawat Inap.

Prosedur Peserta Rawat Inap/Melahirkan

2. Peserta menjalani perawatan kesehatan Rawat Inap, AdMedika melakukan pemantauan atau Case Monitoring yang meliputi:

− Klarifikasi Identitas Peserta (Nama Pasien Penanggung, benefit perawatan);

− Memberikan konfirmasi Medis, konfirmasi biaya, persetujuan tindakan dan biaya;

− Klarifikasi Kelas Rawat Inap apakah sudah sesuai/tidak, apakah ada kenaikan kelas (Rumah Sakit membuat Surat Pernyataan) dan Penjaminan;

− Diagnosa dan tindakan.

3. Kepulangan Peserta

– Petugas Rumah Sakit melakukan konfirmasi ke Call Centre AdMedika (proses maksimal 45 menit) melalui telepon, faximile atau email :

• Resume Medis;

• Rincian biaya akhir perawatan/total billing;

• Rincian obat yang diberikan;

• Rincian tes penunjang/diagnostik yang dilakukan.

– Peserta harus membayar langsung jika terjadi selisih biaya perawatan;

– Peserta wajib menandatangani Surat Persetujuan Biaya Rawat Inap asli (Formulir F).

4. Peserta Boleh Pulang dengan membawa obat dan rujukan Kontrol (bila diperlukan)

Contoh Struk Pendaftaran Rawat Inap

Identitas Peserta

Ketentuan Polis

PERMASALAHAN - PERMASALAHAN

• Apabila kartu rusak / tidak muncul approval / tidak muncul struk / tidak membawa kartu maka harus dilakukan dengan manual, caranya telepon ke help line dibelakang kartu AdMedika untuk mendapatkan kode approve dan lakukan pelayanan seperti biasa.

Tata Cara Pengajuan Tagihan KETENTUAN PENGIRIMAN KLAIM KE ADMEDIKA

NO DETAIL KETERANGAN

1 Kwitansi Kwitansi yang ditagihkan provider atas nama asuransi masing-masing

2 Invoice Dilengkapi dengan invoce tagihan

3 Rekap Tagihan Dilengkapi dengan No, No Kartu, Nama Peserta, tgl Transaksi, Jumlah biaya

4 Diagnosa Pada lembar surat rujukan hrs dilengkapi diagnosa peserta

5 Biaya yang ditagihkan Biaya yang ditagihkan oleh Provider harus dengan tarif yang merupakan tarif pks (kesepakatan)

6 Obat Obat yang diberikan harus sesuai dengan Daftar Obat Kesepakatan (Formalarium) dan indikasi Medis Pasien

7 Hasil Pemeriksaan Diagnostik Hasil pemeriksaan Harus dilampirkan

8 Lembar Persetujuan Biaya diatas 500 ribu yang sudah konfirmasi ke Admedika, formnya Harus disertakan saat penagihan

9 Materai Merupakan beban RS

10 Pemberian Vitamin/Food Supplemen Sesuai dengan kesepakatan pihak klien AdMedika

11 Surat Rujukan dari Klinik PPK I Surat Rujukan sesuai dari klinik, dokter PPK I yang dilangan

PENGIRIMAN KLAIM

• ALAMAT PENGIRIMAN KLAIM

PT ADMEDIKA CLAIM DEPT

GEDUNG TELKOM STO GAMBIR (GEDUNG C. Lt 3,4,5)

JL.MEDAN MERDEKA SELATAN NO.12 JAKARTA PUSAT 10110

TELP. 021. 34831100

FAX. O21. 34832121

WEBSITE : www.admedika.co.id

Jika terdapat kendala sistem AdMedika dapat menghubungi

Team Provider : 085102273986

Email : provider_team@admedika.co.id

GEDUNG TELKOM STO GAMBIR GEDUNG C Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12

Jakarta Pusat 10110 Phone : +62 21 3483 1100

Fax : +62 21 3483 0101 www.admedika.co.id