1

UNTUK KEGUNAAN JPKE NO. RUJ. PEMOHON:

NO. RUJ. JPSM, JPKE: BPTV/MAC.2016/

JABATAN PERANCANGAN DAN KEMAJUAN EKONOMI JABATAN PERDANA MENTERI

BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA PENDIDIKAN TEKNIKAL DAN VOKASIONAL (BPTV) DI INSTITUSI PENGAJIAN SWASTA DALAM NEGERI

DI BAWAH DANA SUMBER MANUSIA

SESI: MAC 2016D

GAMBAR PASPORT

TARIKH TUTUP PERMOHONAN

SKIM BPTV SESI MAC 2016:

23 DISEMBER 2015 Nota: Tertakluk kepada kapasiti di Institusi Pengajian Tinggi Swasta

PERINGATAN PENTING 1) Borang permohonan ini hendaklah diisikan dengan lengkap, betul dan teratur dan dikembalikan di Institut

Pengajian Tinggi Swasta (IPTS) yang dipohon tidak lewat dari 23 Disember 2015. (Permohonan biasiswa adalah terhad kepada satu IPTS sahaja).

2) Sebelum mengembalikan Borang BPTV/A ini, pemohon dikehendaki untuk menyemak semula dan memastikan

semua dokumen-dokumen yang diperlukan sudah tersedia untuk dilampirkan bersama. *Sila rujuk pada senarai semak salinan di muka surat satu (01).

3) Sila rujuk Buku Panduan (Edisi 3.3, September 2015) Skim BPTV untuk mengetahui dengan lebih lanjut

mengenai dengan syarat dan peraturan skim ini.

Untuk diisikan bagi pemohon Skim BPTV sesi pengajian Mac 2016.

Bilangan Kad-Pintar -

Nama Penuh Pemohon (mengikut Kad-

Pintar/Passport)

Tel Rumah: Tel. Bimbit

BORANG BPTV / A

2

PERHATIAN

Borang ini mestilah:

1. Diisi dengan betul dan benar.

2. Diisi dalam satu salinan sahaja.

3. Disertakan dengan salinan-salinan Kad Pintar, Sijil-Sijil Peperiksaan yang berkenaan, Surat Tawaran Tempat

Kursus yang disahkan benar sahaja dan Salinan Surat Pengiktirafan/Pengesahan dari MKPK.

4. Disertakan satu (1) keping gambar terkini yang berukuran pasport.

5. Dikembalikan kepada IPST yang dipohon tidak lewat dari 23 Disember 2015.

UNTUK KEGUNAAN PEMOHON

SENARAI SEMAK SALINAN (Sila tandakan ):

Sila pastikan semua dokumen dan salinan disertakan sebelum mengembalikan Bprang BPTV/A ke JPKE.

Memilih dan memohon ke IPTS yang dilantik bagi mendapatkan Surat Tawaran Belajar. (Permohonan biasiswa

adalah terhad kepada 1 institusi sahaja)

Menerima Surat Tawaran belajar dan Surat Pengiktirafan/Pengesahan dari MKPK.

Mengambil borang permohonan Skim BPTV iaitu Borang BPTV/A di IPTS atau memuat turun dari laman web rasmi iaitu www.depd.gov.bn.

Mengisi Borang BPTV/A dan melampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan seperti:

Salinan Sijil Surat Beranak

Salinan Kad-Pintar

Salinan Slip, Sijil Peringkat ‘O’ atau ‘A’

Salinan Slip, Sijil Peringkat Teknikal dan Vokasional

Salinan Surat Tawaran Tempat Kursus dari Institusi yang berkenaan

Salinan Surat Pengiktirafan/Pengesahan dari MKPK

Menghantar Borang BPTV/A yang lengkap tidak lewat dari 23 Disember 2015 kepada IPTS yang dipohon.

3

Alamat Tempat Tinggal Alamat Surat Menyurat Telefon

Rumah

Pejabat

Bimbit

Poskod Poskod E-Mel

BAHAGIAN II: PILIHAN KURSUS DAN TEMPAT PENGAJIAN

Program Nama Kursus Nama Institusi

Tarikh Bermula Tarikh Tamat

Status Pemohon (Sila tanda bagi yang berkenaan)

Pemohon Baru Pemohon Sedang Belajar (Persendirian)

Nota: Peringkat pengajian yang ditawarkan di IPTS adalah bagi sepenuh masa sahaja seperti di bawah:

Peringkat Pengajian dan sebandingnya

Program Kursus Antarabangsa

HND BTEC Pearson Level 5 (HND)

HNC BTEC Pearson Level 4 (HNC) NCC Education Level 5 Diploma

ND

BTEC Pearson Level 3 Diploma NCC Education Level 4 Diploma LUCT Diploma Informatics Diploma FTMS Diploma

PND BTEC Pearson Level 2 Certificate NCC Education Level 3 Diploma

BAHAGIAN I: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh Pemohon

(mengikut Kad-Pintar/Passport)

Nama Lain (Jika Ada)

Bilangan Kad Pintar Warna Jantina Kerakyatan

- K U L P

Tarikh Lahir Umur Tempat Lahir Taraf

Perkahwinan Bangsa Ugama

4

(A) Adakah Awda Sedang Menuntut Di Institusi Pengajian Swasta Secara Persendirian? (Pembiayaan Sendiri)

Ya Tidak

Jika Ya, Sila Isikan Ruangan Kosong Di Bawah:

Nama Institusi:

Nama Kursus Yang Sedang Diikuti:

Tarikh Bermula Pengajian:

Tarikh Tamat Pengajian:

*sila lampirkan surat tawaran atau surat pengesahan daripada institusi

(B) Adakah Awda Sedang Menuntut Di Institusi Kerajaan Pada Masa Ini? (Institusi Teknikal dan Vokasional atau Pusat Tingkatan Enam Kerajaan)

Ya Tidak

Jika Ya, Sila Isikan Ruangan Kosong Di Bawah:

Nama Institusi:

Nama Kursus yang sedang diikuti:

Tarikh Bermula Pengajian:

Tarikh Tamat Pengajian:

*sila lampirkan surat tawaran atau surat pengesahan daripada institusi

(C) Adakah Awda Pernah Memohon Skim BPTV Sebelum Ini? Ya Tidak

Jika Ya, Sila Isikan Ruangan Kosong Di Bawah:

Sesi Pengajian:

Status Permohonan: (Sila tandakan )

Diterima Menarik Diri Ditolak Ditangguh

Nama Institusi:

Nama Kursus Yang Pernah Diikuti:

Tarikh Bermula Pengajian:

Tarikh Tamat Pengajian:

Status Pengajian: (Sila tandakan )

Lulus Gagal Menarik Diri Ditamatkan

Biasiswa

Masih Dalam Pengajian

5

(D) Pernahkah Awda Memohon Biasiswa Lain Atau Elaun Pelajaran? Ya Tidak

Jika Ya, Sila Nyatakan:

Jika Pernah Memohon Biasiswa Lain Sila Isikan Di Bawah:

Bil. Jenis Biasiswa Yang Sudah Dipohonkan Tarikh Dipohonkan

Dari (Bulan & Tahun) Hingga (Bulan & tahun)

1

2

3

(E) Adakah Awda Sedang Bekerja Buat Pada Masa Ini? (Jika Berkenaan)

1. Jika Ya, Sila Isikan Di Bawah: 2. Jika Tidak, Sila ():

a) Nama Jawatan Sekarang: a) Adakah Awda Sedang Cuti Tidak

Bergaji?

b) Tarikh Mula Bekerja: b) Adakah Awda Cuti Secara Bergaji?

c) Tempoh Pekerjaan: Sila (√)

i. Kurang Dari 1 Tahun: c) Tidak Mempunyai Sebarang

Pekerjaan?

ii. Lebih Dari 1 Tahun:

d) Tempat Bekerja:

e) Status Pekerjaan, Sila (): i. Sepenuh Masa:

ii. Separuh Masa:

BAHAGIAN III: PENCAPAIAN AKADEMIK

(A) Nama-Nama Institusi Tempat Belajar Dalam Dan Luar Negeri Mulai Peringkat Menengah Atas.

Bil. Nama Institusi Peringkat Pengajian

Tarikh Menuntut

Dari (Bulan & Tahun) Hingga (Bulan & Tahun)

1

2

3

4

6

(B) Keputusan Peperiksaan Di Peringkat ‘O’ Dan ‘A’

Bil. GCE ‘O’ Level GCE ‘A’ Level

Matapelajaran Bulan Tahun Gred Matapelajaran Bulan Tahun Gred

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

(C) Keputusan Dan Kelulusan Tertinggi Dan Terkini Yang Pernah Dicapai Di Peringkat Teknikal Dan Vokasional (Jika Ada)

Bil. Peringkat: Bidang:

Matapelajaran Bulan Tahun Gred

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

7

BAHAGIAN IV: MAKLUMAT IBU BAPA, PENJAGA ATAU SUAMI ISTERI

Fakta Bapa Ibu Penjaga/ Suami/ Isteri

Nama Penuh

Taraf Perkahwinan

Hubungan Penjaga Dengan Pemohon (Jika Penjaga Bukan Bapa Atau Ibu Pemohon):

Sila nyatakan siapa Ketua Keluarga (Bapa/Ibu/Suami/Isteri atau Penjaga):

Bil Kad Pintar - - -

Warna Warna Warna

Tarikh Lahir - - - - - -

Kerakyatan

Bangsa

Ugama

Tarikh Meninggal (Jika

Berkenaan)

- - - - - -

Pekerjaan (Jawatan)

Nama Majikan

Gaji (Sila Yang

Berkenaan)

$500 Ke Bawah $500 Ke Bawah $500 Ke Bawah

$501 - $1000 $501 - $1000 $501 - $1000

$1001 - $2000 $1001 - $2000 $1001 - $2000

$2001 - $3000 $2001 - $3000 $2001 - $3000

$3001 - $4000 $3001 - $4000 $3001 - $4000

$4000 Ke Atas $4000 Ke Atas $4000 Ke Atas

Alamat Tempat Tinggal

Telefon Dan E-Mel

Rumah Rumah Rumah

Pejabat Pejabat Pejabat

Bimbit Bimbit Bimbit

E-Mel E-Mel E-Mel

8

BAHAGIAN V: PENGAKUAN DAN TANDATANGAN PEMOHON

Adakah Pemohon Pernah Didakwa Di Mahkamah Atau Dihukum? Ya Tidak

Sila Nyatakan Jika Berkenaan

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya faham bahawa jika ada

keterangan dan salinan Sijil-Sijil dan Surat Akuan yang saya kemukakan tidak betul atau tidak benar, maka Jabatan

Perancangan dan Kemajuan Ekonomi (JPKE) berhak menolak permohonan ini.

Bersama ini juga disertakan salinan Kad Pintar, Sijil-Sijil Peperiksaan dan Surat Tawaran Tempat Kursus.

TARIKH:

TANDATANGAN PEMOHON: - -

9

UNTUK KEGUNAAN JPKE

SENARAI SEMAK SALINAN:

Sijil Surat Beranak

Kad Pintar

Slip, Sijil Peringkat ‘O’ atau ‘A’

Slip, Sijil Peringkat Teknikal dan Vokasional

Surat Tawaran Tempat Kursus dari Institusi

Salinan Surat Pengiktirafan/Pengesahan dari MKPK

Lain-lain Sijil dan Keputusan:

SENARAI SEMAK BAGI PEMOHON HND:

Kredit C6 dalam Bahasa Melayu peringkat ‘O’

Kredit C6 dalam Bahasa Inggeris peringkat ‘O’

Band 6.0 IELTS

Kredit C dalam IGSCE matapelajaran English

DISEMAK OLEH: (Dari pihak JPKE) TANDATANGAN PENYEMAK:

Tarikh Disemak: - -

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. Resit

PENGESAHAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN SKIM BPTV BAGI SESI MAC 2016

Nama Pemohon:

No. Kad Pintar:

Nama Institusi Yang Dipohonkan:

Pilihan Kursus:

Ini adalah mengesahkan bahawa pihak JPKE telah menerima borang permohonan calon yang tersebut di atas pada:

Tarikh borang dikembalikan ke JPKE: Cap Rasmi Pejabat

Nama Pegawai/Kakitangan yang menerima borang:

Makluman: Keputusan biasiswa bagi Skim BPTV sesi Mac 2016 akan dimaklumkan di kemudian hari melalui laman web rasmi JPKE

di www.depd.gov.bn. Bagi sebarang pertanyaan, sila hubungi kami di talian 2233344 ext 323/216.