PERSATUAN AUTISME MUSLIM MALAYSIA(PPM-020-10-19072012)

No. 2F-1, Jalan Raya 2, Kawasan Perusahaan Seri Kembangan, 43300 Seri Kembangan, Selangor Darul Ehsan.

Web: www.autisme-malaysia.comE-mel: autisme.malaysia@gmail.com

1. MAKLUMAT PEMOHONNama Penuh:Tarikh Lahir: No. K/P: No. Telefon:Jantina: Lelaki/Perempuan Bangsa: Pencapaian Akademik:Agama: E-mel: Facebook ID (jika ada):

Alamat Surat-menyurat:

Hubungan Dengan Individu Autisme :2. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

Nama Majikan:

Alamat Pejabat:

Jawatan: E-mel:Sektor Pekerjaan/ Bidang yang dipilih jika sumbangan idea atau tenaga diperlukan :

3. MAKLUMAT PASANGANNama:Tarikh Lahir: No. K/P: No. Telefon:Jantina: Lelaki/Perempuan Bangsa: Pencapaian Akademik:Agama: E-mel: Facebook ID (jika ada):

4. MAKLUMAT INDIVIDU/ANAK AUTISMENama Penuh:Tarikh Lahir: No. K/P/ Surat Beranak:Jantina: Lelaki/Perempuan Bangsa/ Agama:Nama Sekolah/Pusat Jagaan:No. Kad OKU (jika ada):Keputusan Diagnosis Oleh Pakar (sila terangkan secara ringkas): Sila lampirkan kad OKU/ Laporan Kesihatan (jika ada)

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

5. AKUAN PEMOHONa) Saya bersetuju mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh Persatuan Autisme Muslim Malaysia, termasuk membayar Yuran Pendaftaran berjumlah RM10 dan Yuran Tahunan berjumlah RM30.b) Segala maklumat yang diberi adalah benar dan betul, saya tidak melindungi sebarang maklumat yang akan mempengaruhi status permohonan saya.c) Permohonan saya akan terbatal sekiranya kelayakan keanggotaan saya hilang seperti mana termaktub dalam Undang-undang Tubuh/Perlembagaan Persatuan.d) Adalah menjadi tanggungjawab saya untuk memberitahu pihak persatuan sekiranya terdapat perubahan kepada mana-mana maklumat yang dinyatakan di atas dalam tempoh 60 hari selepas apa-apa perubahan.

…………………………………………………Nama Pemohon:Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABATTarikh Permohonan Diterima:Kaedah Pembayaran:No Resit:Jenis Keahlian: Biasa / BersekutuNombor Keahlian:Tarikh Kelulusan:

Disahkan Oleh:

……………………………………Setiausaha

Persatuan Autisme Muslim Malaysia

Nota:i. Bayaran melalui cek atas nama PERSATUAN AUTISME MUSLIM MALAYSIA.ii. Bayaran secara online ke akaun CIMB 86-0071574-4.iii. Lampirkan bukti pembayaran bersama borang ini.iv. Lampirkan salinan kad pengenalan pemohon.v. Lampirkan salinan kad OKU/laporan kesihatan anak (jika ada).

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- potong di sini -----------------

RESIT PENERIMAAN BORANG / YURAN

Diterima oleh: Jawatan:Tarikh:

(Resit rasmi untuk bayaran akan dikeluarkan oleh pihak Bendahari Persatuan setelah keahlian diluluskan)