MASA DEPAN ANDA

BERMULADI SINI

BORANG PERMOHONAN

BORANG PERMOHONAN BAGI KAKITANGAN / ANAK KAKITANGAN / PEMBACA

TAHUN PENGAJIAN : ______________

GambarPemohon

• Sila baca polisi dan syarat Dana Pendidikan Karangkraf sebelum mengisi borang ini.• Borang ini hendaklah diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

No. Rujukan:

PERMOHONAN BAGI KURSUS NAMA KOLEJ DAN LOKASI KEMASUKAN

Pilihan 1:

Pilihan 2:

Pilihan 3:

Prosedur Permohonan:Sila isi borang ini dengan jelas dan terang. Segala dokumen dan salinan-salinan sijil yang diperlukan bagi menyokong permohonan ini hendaklah diakui sah. Borang permohonan ini hendaklah di hantar ke alamat berikut mengikut tarikh yang telah ditetapkan. Pihak Sekretariat Dana Pendidikan Karangkraf berhak untuk menolak permohonan jika tidak mengikut prosedur yang telah ditetapkan. Keputusan adalah muktamad.

Borang permohonan ini hendaklah di hantar terus kepada :

SEKRETARIAT DANA PENDIDIKAN KARANGKRAF Kumpulan Karangkraf Sdn Bhd Lot 2, Jalan Sepana 15/3, Off Persiaran Selangor, Seksyen 15, 40200 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.

Syarat-syarat permohonan mestilah mengikut polisi dan peraturan yang telah ditetapkan dan diwajibkan:• Terbuka kepada Rakyat Malaysia yang berumur kurang daripada 25 tahun. • Mendapat keputusan yang cemerlang di dalam SPM (minimum 8 kepujian), STPM (PNGK sekurang-kurangnya 3.5) atau kelayakan sama taraf dengannya.• Fasih dan boleh menulis dengan baik di dalam Bahasa Inggeris.• Bersedia untuk berkhidmat dengan Kumpulan Karangkraf selepas tamat tempoh pengajian (jika diarahkan).• Aktif di dalam sukan dan aktiviti ko-kurikulum di sekolah.• Bersedia untuk memasuki kursus yang ditawarkan.• Tidak terlibat dan terikat dengan mana-mana dana pendidikan atau pinjaman pendidikan (melainkan yang dibenarkan oleh kami).

Dana Pendidikan Karangkraf tidak memperuntukan sebarang wang tunai. Dana Pendidikan Karangkraf akan menanggung segala kos yuran pengajian. Kos sara hidup sepanjang program ini tidak di tanggung oleh Dana Pendidikan Karangkraf.

Nama Penuh (mengikut kad pengenalan):

Alamat Tetap:

No. Tel (Rum): No.Tel (H/P): Alamat Email:

Kewarganegaraan: Bangsa: Agama:

Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur:

Taraf Kahwin: Jantina: No. K/P (Baru):

SEKSYEN A MAKLUMAT PERIBADI

Bahasa Pertuturan:

Penulisan :

SEKSYEN B KELAYAKAN AKADEMIK

SPM/SPVM Keputusan Peperiksaan Nama dan Alamat sekolah:

No. Tel:

Tahun Peperiksaan: Grade Keseluruhan: Gred:

Subjek Gred Subjek Gred

STPM/ ”A” Level Keputusan Peperiksaan Nama dan Alamat sekolah:

No. Tel :

Nama Peperiksaan: Gred Keseluruhan: CGPA:

Subjek Gred Subjek Gred

Kelayakan Lain / Anugerah / Asasi / Diploma

Tarikh Nama Peperiksaan / Anugerah Gred / Anugerah

SEKSYEN C PENGALAMAN KERJA (Jika Ada)

Nama Dan Alamat Majikan Jawatan Jangkamasa

SEKSYEN D MAKLUMAT KESIHATAN

Sila beri maklumat tentang kesihatan dan sebarang penyakit yang dihadapi secara jelas:

SEKSYEN E AKTIVITI KOKURIKOLUM

Maklumat tentang penglibatan di dalam aktiviti kokurikolum di sekolah, daerah mahupun negeri:

SEKSYEN F ALASAN MEMOHON DANA PENDIDIKAN KARANGKRAF

Sila jelaskan, kenapa anda memohon Dana Pendidikan Karangkraf ini: Tidak melebihi 100 patah perkataan.

SEKSYEN G MAKLUMAT KELUARGA

BAPA Nama: Umur:

No. K/P: Pekerjaan:

Alamat Rumah:

No. Tel:

Nama Dan Alamat Majikan:

No. Tel: No. Faks:

IBU Nama: Umur:

No. K/P: Pekerjaan:

Alamat Rumah:

No. Tel:

Nama Dan Alamat Majikan:

No. Tel: No. Faks:

PENJAGA Nama: Umur:

No. K/P: Pekerjaan:

Alamat Rumah:

No. Tel:

Nama Dan Alamat Majikan:

No. Tel: No. Faks:

Jika keluarga atau penjaga bekerja sendiri. Sila nyatakan butir-butir seperti berikut: Nama Dan Alamat Perniagaan:

No. Tel:

Jenis Perniagaan: Tempoh Perniagaan Ini Wujud:

Adakah Ini Perniagaan Sendiri: Ya Tidak

Jika perniagaan ini dikongsi, nyatakan peratusan perkongsian di bawah keluarga / penjaga:

Adakah anda mempunyai sebarang pertalian dengan kakitangan Kumpulan Karangkraf dan Anak-Anak Syarikat: Jika Ya, nyatakan maklumat seperti di bawah:

Nama Syarikat / Jabatan Hubungan

Jumlah Pendapatan Tahunan Ibu bapa / Penjaga (Tahun Lepas)

Bapa (RM) Ibu (RM) Penjaga (RM) Jumlah (RM)

Pekerjaan

Perniagaan

Sewa

Lain-lain

Jumlah

Perbelanjaan Keluarga

Jenis Perbelanjaan Bulanan (RM) Tahunan (RM)

Sewa Rumah / Kos Sewaan

Elektrik / Bil Air

Bil Telefon

Pinjaman (kereta / motosikal / kelengkapan rumah)

Pengangkutan

Pendidikan

Pelbagai

Jumlah

Nama dan butir-butir mengenai ahli keluarga

Nama Perhubungan Umur StatusPerkahwinan JawatanPendapatan

Tahunan (RM)

SEKSYEN H MAKLUMAT PENJAMIN

PENJAMIN 1Nama Penuh (mengikut kad pengenalan):

Alamat Tetap:

No. Tel (Rumah): No. Tel (H/P): Pekerjaan:

Warganegara: Bangsa: Agama:

Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur:

Status Perkahwinan: Jantina: No. K/P:

Alamat Majikan:

No. Tel (Pej.): No Faks (Pej.): Email:

SILA SERTAKAN SALINAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEPERTI BERIKUT:

Salinan kad pengenalan (depan dan belakang)

Testimonial dan rekod penyertaan aktiviti ko-kurikulum

Salinan sijil kelahiran

Salinan SPM / SPVM / STPM / ‘A’ Level / Lain-lain kelayakan

Dokumen sokongan berkaitan kewangan. (slip gaji ibu bapa, penjaga dan penjamin 1 & 2)

SEKSYEN I PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Jika di dapati maklumat yang diberikan tidak benar, sekretariat berhak untuk membatalkan permohonan ini dengan serta-merta.

Saya juga faham Kumpulan Karangkraf tidak terikat untuk meluluskan permohonan saya walaupun telah memenuhi syarat dan kriteria yang ditetapkan.

Nama: No. K/P:

Tarikh: Tandatangan pemohon:

PENJAMIN 2Nama Penuh (mengikut kad pengenalan):

Alamat Tetap:

No. Tel (Rumah): No. Tel (H/P): Pekerjaan:

Warganegara: Bangsa: Agama:

Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur:

Status Perkahwinan: Jantina: No. K/P:

Nama & Alamat Majikan:

No. Tel (Pej.): No Faks (Pej.): Email:

Surat Kemasukan / Surat Tawaran daripada universiti

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cadangan oleh urusetia: 1. Diluluskan

2. Tidak diluluskan

3. KIV sehingga

4. Lain-lain

Tarikh permohonan diterima: Dokumen diperlukan:

Tarikh temuduga: Kenyataan:

Disemak oleh: Disahkan oleh: Disokong oleh:

KELULUSAN LEMBAGA PENGARAH

1. Diluluskan

2. Tidak diluluskan

3. KIV sehingga

4. Lain-lain