1

BAHAGIAN UNIT DANA PINJAMAN PENDIDIKAN TINGGI (UDPPT)

PROJEK IJAZAH BERKEMBAR JEPUN (JAPANESE ASSOCIATE DEGREE)

MAKLUMAT

KESIHATAN PELAJAR

HEP/MJHEP/KP

2

MAKLUMAT KESIHATAN PELAJAR PROJEK IJAZAH BERKEMBAR JEPUN

SULIT Confidential

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR (Report of Medical Examination For Students)

BAHAGIAN 1 (untuk dilengkapkan oleh calon) Part 1(To be completed by the candidates)

1. Nama (HURUF BESAR) Name (in BLOCK LETTERS)

2. NO. KAD PENGENALAN (Identity Card No.)

3. Tarikh Lahir (Date of Birth)

4. Jantina (Gender)

5. Alamat Pos (Postal Address)

6. Nama Bapa/Penjaga (Name of Father/Guardian)

7. Pekerjaan Bapa/Penjaga Occupation of Father/Guardian

8. Alamat Bapa/Penjaga (Address of Father/Guardian)

9. No. Telefon (Telephone No.)

10. Alamat dan No. Telefon Waris yang boleh dihubungi di masa kecemasan Telephone no. and address of person to contact in cases of emergency

3

PENGAKUAN KESIHATAN DIRI (Declaration of Health Status)

(Sila Tandakan (/) di kotak yang berkenaan) Please tick (/) in the appropriate box.

1. Adakah anda pernah menghidap atau sedang menerima rawatan bagi penyakit-penyakit berikut : (Have you ever suffered or are you undergoing treatment for the following condition)

YA/YES TIDAK/NO Jika YA, berikan Ulasan (If YES, please describe)

1. Lelah (Asthma)

2. Tibi (Tuberculosis)

3. Sakit Jantung (Heart Disease)

4. Tekanan Darah Tinggi (High Blood Pressure)

5. Penyakit Buah Pinggang (Kidney Disease)

6. Sawan (Fits)

7. Penyakit Jiwa/Psikiatri (Mental Psychiatric Illness)

8. Kecacatan Anggota (Deformity)

9. Barah (Cancer)

10. Penyakit Kulit Kronik (Chronic Skin Disease)

11. Alahan Kepada Ubat/Makan (Allergy to Medicine/Food)

12. Lain-Lain Penyakit Mudarat (Other Serious Disease)

2. Adakah Anda Merokok (Are You A Smoker )

Nyatakan berapa banyak sehari dan berapa lama (Amount smoked daily and duration of smoking)

3. Keadaan Panca Indera (Senses)

a. Penglihatan (Vision) b. Pendengaran (Hearing)

Biasa (Normal)

Luar Biasa (Abnormal)

Ulasan (Description)

PENGAKUAN PELAJAR Student’s Declaration

Saya ____________________________________________ No. K/P ________________________ I I/C No.

Dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan lengkap. (Certify that the information supplied by me are correct and complete).

______________________ ___________________________ Tarikh/Date Tandatangan Pelajar di Hadapan Doktor

(Student’s signature in the presence of the Doctor)

4

BAHAGIAN 2

Part 2

LAPORAN PEMERIKSAAN DOKTOR (Doktor’s Report)

Untuk diisi oleh Doktor yang memeriksa calon (To be completed by the examining Doctor)

Sila tandakan (/) atau isikan maklumat di kotak yang berkenaan. (Please tick (/) or fill in the appropriate boxes)

1. TINGGI 2. BERAT BADAN (Height) (Weight)

3. KADAR NADI 4. TEKANAN DARAH (Pulse) (Blood Pressure)

BIASA LUAR BIASA CATATAN DOKTOR (Normal) (Abnormal) (Doctor’s Comments)

5. KEADAAN KECERDASAN OTAK (Mental Condition/Intelligence)

6. PEMERIKSAAN MATA Kanan Kiri (Eye Examination) (Right) (Left)

a) Penglihatan Tanpa Kacamata

(without Glasses)

b) Dengan Kacamata (with Glasses)

c) Rabun Warna

(Colour Blindness)

d) Sebab kekurangan penglihatan ______________________________________________ (Cause of visual defect)

cm kg.

/min SISTOLIK mm Hg

DIASTOLIK mm Hg

Ada Present

Tiada Absent

5

BIASA LUAR BIASA CATATAN DOKTOR (Normal) (Abnormal) (Doctor’s Comments)

7.PEMERIKSAAN TELINGA (Ear Examination)

8. PEMERIKSAAN GIGI (Teeth )

9. KULIT (Skin)

10. JANTUNG (Heart)

11. PARU-PARU (Lung)

12. ABDOMEN (Abdomen)

13. SISTEM OTOT DAN RANGKA (Musculoskeletal System)

14. SISTEM URAT SARAF (Nervous System)

15. KECACATAN (Deformities) 16. PEMERIKSAAN KENCING (Urine Examination)

a) Gula (Urine Sugar)

b) Albumin

c) Dadah – Morphine Drugs

- Canabinoid

Ada Present

Tiada Absent

Ada Present

Tiada Absent

Ada Present

Tiada Absent

Ada/Present Tiada/Absent

6

17. LAPORAN X-RAY DADA (Filemnya hendaklah dilampirkan bersama laporan tersebut) Chest X-Ray Report (The film should be attached to the report)

X-RAY NO

TARIKH X-RAY (Date of X-RAY)

LAPORAN : __________________________________________________________ Report : __________________________________________________________ __________________________________________________________

18. PENGESAHAN DOKTOR Certification by Doctor

Sila tandakan (/) di dalam kotak yang berkenaan. Please tick (/) in the appropriate boxes

Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa I certify that I have this day examined

__________________________________________ No. K/P ____________________________

dan mendapati bahawa I/C No. and found

Beliau tidak menghidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat. The above named is fit and in good health. Beliau menghidap ________________________________________________ The above named has

Beliau sedang mendapat rawatan/memerlukan pemeriksaan dan kajian selanjutnya. The above named is undergoing treatment/ needs further examination and investigation.

Beliau tidak sihat dan dinasihatkan supaya mendapat rawatan lanjutan sebelum mendaftar di Universiti Jepun. The above named is unfit and is advised to get further treatment before enrolling into the Japanese University.

Tarikh : ________________ Tandatangan Doktor : ________________ Date Signature of Doctor Nama Doktor : ________________ Name of Doctor Kelulusan dan Cop Rasmi Klinik : ________________ Qualification and official stamp of clinic

7

BORANG KEBENARAN PEMBEDAHAN DAN BIUS (ANAESTHESIA)

NAMA PENUH (IBU/BAPA/PENJAGA) : ______________________________ NO. KAD PENGENALAN : ______________________________ NAMA PENUH PELAJAR : ______________________________ NO. KAD PENGENALAN : ______________________________ ALAMAT RUMAH : ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ NO. TELEFON RUMAH : ______________________________ NO. TELEFON PEJABAT : ______________________________ Saya ibu/bapa/penjaga * kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak/anak jagaan * saya untuk menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan yang mana dipersetujui oleh Yayasan Pelajaran MARA [YPM] atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini. Saya faham tiada jaminan saya bahawa pembedahan itu akan di jalankan oleh mana-mana Pengarah Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius akan dijalankan oleh mana-mana Pengawal bius tertentu. Tarikh : _____________________ Tandatangan : _____________________ (Ibu/Bapa/Penjaga) * Potong yang mana tidak berkenaan.

8

BORANG PENGESAHAN KHIDMAT RAWATAN HOSPITAL BUKAN KERAJAAN (Diisi oleh pelajar yang ibu bapa mempunyai panel doktor

yang menyediakan rawatan untuk pelajar sahaja). NAMA PELAJAR : ________________________________________________ NAMA PENUH BAPA : ________________________________________________ MAJIKAN BAPA : ________________________________________________ NAMA PENUH IBU : ________________________________________________ MAJIKAN IBU : ________________________________________________

BIL SENARAI PANEL HOSPITAL BAPA JENIS KEMUDAHAN / RAWATAN

BIL SENARAI PANEL HOSPITAL IBU JENIS KEMUDAHAN / RAWATAN

(Jika ada, sila sertakan surat pengesahan majikan ibu/bapa tentang kemudahan perubatan yang boleh diterima oleh pelajar)

9

BORANG KEBENARAN RAWATAN ANESTETIK Tuan/Puan Saya ibu/bapa/penjaga kepada _________________________________________________ membenarkan tuan atau wakil tuan untuk menandatangani bagi pihak saya (bagi anak yang berumur kurang dari 21 tahun) sekiranya beliau pernah menerima rawatan anestetik atas nasihat doktor/pegawai kesihatan.

1. Kebenaran ini diberi semasa kecemasan dan seperti yang disahkan oleh doktor yang bertugas.

2. “Saya ________________________________________ mengesahkan bahawa

pihak Yayasan Pelajaran MARA tidak tertakluk dari sebarang tanggungjawab atau tuntutan sekiranya sebarang keadaan yang tidak diingini atau di luar jangkaan berlaku semasa atau selepas pembedahan tersebut”.

Yang benar ……………………………………. Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Nama : ________________________________ Alamat : ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ No. Kad Pengenalan: ________________________________ No. Telefon : ________________________________ Tarikh : ________________________________ * potong yang mana tidak berkenaan