Kod Kursus : No. Sijil : Tempat :

Kod Kursus : No. Sijil : Tempat :

TAHAP

TARIKH

Bagi pemohon untuk Tahap II dan III sahaja

MSN/SPKK/1/88/Pin. 2010

PENGANJUR

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KURSUS SAINS SUKAN TAHAP I, II & IIISKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

GAMBAR TERBARU (UKURAN PASSPORT)

* Sila lampirkan salinan sijil yang berkaitan

TAHAP I

TAHAP II

KOD KURSUS

PILIHAN KURSUS

TEMPAT

Tahun Lulus :

1/3

11. Nama dan Alamat Majikan

10. Pekerjaan

8. No. Telefon H/P

4. Taraf Perkahwinan

1. Nama Penuh

9. E- Mail

Borang asal sahaja akan dilayani. Permohonan yang diahantar melalui Faks tidak akan dilayani.

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI

3. No. Kad Pengenalan

5. Tarikh Lahir

2. Jantina

Tahun Lulus :

6. Tempat Lahir

12. No. Telefon

7. Alamat Rumah

Tahun

Nama Kursus Tahap Tahun Lulus

Tahun Peranan (Ketua / Penolong dsb) Pencapaian

Sukan/ Acara

Peringkat (Negeri / Kebangsaan / Antarabangsa dsb) Tahun

( Tarikh ) ( T. Tangan Pemohon) 2/3

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat-maklumat dia atas adalah benar

Nama Pertandingan

Nama Sukan / Pertandingan dan Peringkat

KEGIATAN / PENGALAMAN TERTINGGI SEBAGAI JURULATIH

BAHAGIAN II : KELULUSAN SUKAN SPESIFIK TERTINGGI PERINGKAT KEBANGSAAN. PENGIKTIRAFAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN

Nama Peperiksaan

KEGIATAN SEBAGAI ATLET

KELAYAKAN TERTINGGI AKADEMIK

Keputusan / Kelulusan

Persatuan Sukan

AHLI ( SPKK/LESEN) BUKAN AHLI (TIADA LESEN)

Tahap I - RM 100.00

Tahap II

RM100 mempunyai SPKK Thp

I/Lesen C RM 150.00

Tahap III

RM200 mempunyai SPKK Thp

II/Lesen B RM 250.00

Mengulang untuk semua Tahap RM 50.00

3/3

YURAN

Folder Kursus Sains Sukan

Form mohon KSS / 010811

1. Borang permohonan ini hendaklah dihantar terus kepada penganjur yang mengelola kursus seperti di dalama takwim selewat-lewatnya 45 hari sebelum kursus.

Nota :

4. Wang pendaftaran hendaklah dijelaskan SEMASA mendaftarkan diri di tempat kursus.

5. Untuk maklumat lanjut sila hubungi penganjur seperti di dalam takwim.

2. Yuran Pendaftaran Kursus

3. Semua pembayaran hendaklah dibuat secara tunai semasa kursus dan untuk mendapatkan diskaun peserta dikehendaki menunjukkan Lesen sebagai bukti.

Kursus