majlis perbandaran segamatmpsegamat.gov.my/sites/default/files/mds/sumber/... · pemancangan tanda...

MAJLIS PERBANDARAN SEGAMATUNIT PUSAT SETEMPAT (OSC)

NO.1, JALAN ABDULLAH, 85000 SEGAMAT, JOHOR

TEL :07-9314455 FAX :07-9312712

BORANG SENARAI SEMAK – PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN (CCC)

TAJUK PERMOHONAN : _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

NO FAIL LULUS (OSC & JBK) : ____________________________________________________________________________________

JENIS PEMBANGUNAN : ____________________________________________________________________________________

KELUASAN TAPAK CADANGAN : ____________________________________________________________________________________

PEMILIK TANAH & ALAMAT : ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

PERUNDING & ALAMAT : ____________________________________________________________________________________

(ARKITEK/ JURUTERA BERDAFTAR) ____________________________________________________________________________________

EMEL : ____________________________________________________________________________________

TELEFON : _____________________________________ FAKS : _________________________________________

WAKIL : _____________________________________ NO. TEL : _______________________________________

II. MAKLUMAT / INFO

1. Borang B-Kerja Tanah & Borang B-Bangunan perlu dikemukakan bagi mana-mana projek pembangunan yang akan dimulakan.

2. Setiap Borang G yang dilampirkan menggunapakai Borang G yang terdapat pada lampiran Lembaga Arkitek Malaysia/ Lembaga Jurutera

Malaysia.

3. Pengemukaan Dokumen CCC perlulah dibukukan secara lengkap mengikut turutan berdasarkan senarai dokumen bagi Pendepositan

CCC.

4. Borang yang tidak diisi dengan sempurna akan menyebabkan permohonan tidak akan didaftarkan oleh pihak OSC.

5. Sistem pemasangan bekalan air, kuasa elektrik dan infrastruktur perlu diuruskan sendiri oleh PSP setelah kelulusan pelan bangunan

diperolehi.

I. PROFIL PERMOHONAN

IV. KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA :

STATUS SEMAKAN PERMOHONAN

Dokumen telah lengkap disertakan dan boleh diproses Dokumen tidak Lengkap dan tidak dapat diproses

No. Fail Permohonan : _________________________________________________

PENGESAHAN :

Disemak Oleh :

__________________________

Nama :Jawatan :Tarikh :

Direkod dan Difailkan Oleh :

__________________________

Nama :Jawatan : Tarikh :

Disahkan Oleh :

__________________________

Nama :Jawatan :Tarikh :

Adalah disahkan bahawa perkara di atas telah disertakan untuk Permohonan Perakuan Siap dan Pematuhan (CCC).

PEMOHON :

TANDATANGAN: _________________NAMA :TEL :

ALAMAT/COP SYARIKAT :

III. PERAKUAN PEMOHON :

RK-PK-MPS-JP(O)-04-01

[01-11-2019]

PINDAAN-01

PERINGKAT JENIS BORANG & KOMPONEN AGENSI TEKNIKAL BERKAITANSEMAKAN (√) TEMPOH PENGELUARAN

PENGESAHAN CCCPEMOHON OSC

NOTIFIKASIMULAKERJA

BINAAN

B – Jadual Kedua UKBS 1984 B – UUK Kerja Tanah

JBK (MPS)

-PDC 6, MSIG VOL II IWK (JOHOR)

Perakuan Perlantikan Syarikat Pemungutan Sisa Binaan(SPSB)

• JBK (MPS)• Jab. Pengurusan Sisa

Pepejal Negara (KPKT)• SWCrop NEGERI JOHOR

PSP perlu mengemukakanterus borang kepada AgensiTeknikal berkaitan Bersama

Surat Rasmi

NO

TIFI

KA

SI P

EMER

IKSA

AN

INTE

RIM

▪ Permohonan pemeriksaaninterim yang menyatakanpemajuan telah memenuhikehendak agensi teknikaldan bersedia untukpemeriksaan agensi

▪ Notis kepada agensi diedaroleh OSC setelah suratkesediaan pemohon/ pemajudiperolehi

SAJ (JOHOR)

-

TNB

JKR / JBK (MPS)

JBPM

DOSH

IWK

JPBL & JBK (MPS)

PEM

ERIK

SAA

NA

KH

IR I

Penyambungan komunkasiNFP (NETWORK FACILITIES PROVIDER)

• Pemeriksaan akhir• Pengeluaran surat pengesahan

CCC• Surat Pengesahan (clearance)

dikeluarkan dalam tempoh 14 hari (JKR & PBT)/ 30 hari (NFP, SAJ, TNB) dari Tarikh suratpemakluman OSC

• Agensi Teknikal (NFP, SAJ, TNB, PBT/JKR) hendaklahmengemukakan sesalinanpengesaham CCC kepada OSC, JBPM, IWK dan DOSH.

• Sambungan Utiliti• Pengemukaan Laporan

Pengujian dan Pentauliahan

• Sambungan meter

SAJ (JOHOR)

• Sambungan elektrik TNB

• Pemeriksaan & Pengesahan

JKR / PBT

PEM

ERIK

SAA

NA

KH

IR II

Pemeriksaan & Pengesahan

JBPM (BOMBA)

• Pemeriksaan akhir• Pengeluaran surat pengesahan

CCC• Surat Pengesahan (clearance)

dikeluarkan dalam tempoh 60 hari (JBPM, DOSH, IWK) dariTarikh surat pemakluman OSC

DOSH

IWK

• JPBL (PERANCANG)• JBK (KEJURUTERAAN)• JBK (BANGUNAN)• JPBL (LANDSKAP)

DEPOSIT CCC

G1 – G21 & FDeposit 2 Salinan CCC &Borang G[rujuk Perkara VI dan Formatpengisian Borang G1-G21(CCC)]

• JBK (MPS)• LEMBAGA ARKITEK

MALAYSIA / LEMBAGA JURUTERA MALAYSIA

• Dikemukakan 14 Hari (Selepas CCC dikeluarkan)

• Tujuan : Rekod dan fail CCC & Borang G1-G21

CATATAN :* Pemohon / Perunding hendaklah mengemukakan Surat Rasmi kepada Unit Pusat Setempat, Majlis Perbandaran Segamat bagi Permohonan Notifikasi Mula

Kerja Binaan, Pemeriksaan Interim, Pemeriksaan Akhir I dan II dan Deposit CCC terlebih dahulu sebelum merujuk kepada agensi teknikal yang terlibat.

1. Surat permohonan kepada OSC, JAB. BANGUNAN dan LAM/ LJM (perlu sama dengan tajuk Kelulusan Pelan Bangunan) – 3 salinan2. Salinan Borang G1 hingga G21 beserta Salinan sijil CIDB, SSm dan Borang 49 untuk kontraktor dan perunding – 1 salinan3. Surat Kelulusan / sokongan dari Jabatan Teknikal yang terlibat :

i. JBPM (BOMBA) / DOSHii. IWKiii. JKR (sekiranya berkaitan jalan JKR)iv. JAB. BANGUNAN & KEJURUTERAAN (sekiranya berkaitan jalan PBT) 1 set salinanv. SAJvi. TNB

4. Gambar siap projek (Softcopy-CD)5. Borang F (PBT & LAM/ LJM) – 2 set (Salinan asal)

V. PERINGKAT / PROSES PEMATUHAN NOTIFIKASI MULA KERJA, PEMERIKSAAN INTERIM, PEMERIKSAAN AKHIR I & II DAN

DEPOSIT CCC

VI. DOKUMEN YANG PERLU DIKEMUKAKAN KEPADA OSC SEMASA DEPOSIT CCC

FORMAT PENGISIAN BORANG G1 – G21 (CCC)

Senarai Edaran Borang B dan Borang G1 –G21 Bagi Permohonan Perakuan Siap (CCC)

PERINGKAT

BORANG

KOMPONEN AGENSI

TEKNIKAL

*1(a)

*1(b)

*1(c)

*2

Peringkat 1 B Mulakan Kerja Di

Tapak Jab. Bangunan & Kejuruteraan

Peringkat 2

G1 Kerja Tanah Jab. Bangunan & Kejuruteraan

(ruj. PBT Approval/strike

tidak berkaitan)

Nama individu/partner/ director Borang 49

IC Kontraktor Tandatangan & tarikh.

Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM Tandatangan & tarikh Jurutera Awam

PSP perlu tandatangan

sekiranya tidak berkaitan

G2 Pemancangan Tanda

Jab. Bangunan &

Kejuruteraan (ruj. PBT

Approval/strike tidak berkaitan)



Salinan CIDB

Nama Lesen Surveyor No Daftra Surveyor

Tandatangan & tarikh

Nama PSP No Daftar

BAM/BEM Tandatangan

dan Tarikh



G3 Asas Tapak Jab. Bangunan & Kejuruteraan

(ruj. PBT Approval/strike

tidak berkaitan)


IC Kontraktor

Tandatangan & tarikh. Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM Tandatangan & tarikh

Jurutera Awam

PSP perlu tandatangan sekiranya tidak

berkaitan

Peringkat 3

Penghantaran Borang G4 hingga

G21 Perlu

Disertakan Borang F dan Salinan G1

hingga G21 Perlu disediakan sebanyak 2

Salinan

G4 Struktur Jab.

Bangunan & Kejuruteraan (ruj. PBT

Approval)

Nama individu/partner/

director Borang 49


Salinan CIDB

Nama SP


PSP perlu

tandatangan sekiranya tidak berkaitan

G5 Perpaipan Air Dalaman

SAJ (ruj. SAJ

Approval/SP Deposited /strike tidak

berkaitan)

Nama Plumber

No Daftar Plumber

Salinan Lesen Plumber Tandatangan & Tarikh Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM

Tandatangan & tarikh Jurutera Awam/Jurutera

Mekanikal

PSP perlu tandatangan sekiranya tidak berkaitan

G6 Perpaipan Sanitari Dalaman

Jab. Bangunan &

Kejuruteraan (ruj. PBT Approval/SP

Deposited /strike tidak

berkaitan)

Nama Plumber

No Daftar Plumber Salinan Lesen Plumber Tandatangan & Tarikh Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM Tandatangan & tarikh Jurutera Awam/Jurutera

Mekanikal



G7 Elektrikal

Dalaman

TNB

(ruj. Boleh other details

/strike tidak berkaitan)

Nama Individu

No Daftar Dengan Suruhanjaya Tenaga Salinan Lesen

Tandatangan & Tarikh Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM Tandatangan & tarikh Jurutera Elektrik



G8 Menentang Kebakaran

(Pasif)

BOMBA

(ruj. BOMBA Approval/SP Deposited

/strike tidak

berkaitan)


director Borang 49

IC Kontraktor Tandatangan & tarikh. Salinan CIDB

Nama SP


Surat Pelepasan Bomba



G9 Menentang

Kebakaran (Aktif)

BOMBA

(ruj. BOMBA Approval/SP

Deposited

/strike tidak berkaitan)


director Borang 49


Salinan CIDB

Nama SP


Jurutera Mekanikal Surat Pelepasan

Bomba

PSP perlu

tandatangan sekiranya tidak berkaitan

G10 Pengudaraan Mekanikal

BOMBA

(ruj. Boleh other details /strike tidak

berkaitan)



Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM Tandatangan & tarikh Jurutera

Mekanikal



Peringkat 3

Penghantaran Borang G4 hingga

G21 Perlu Disertakan Borang

F dan Salinan G1 hingga G21 Perlu

disediakan sebanyak 2

Salinan

G11 Pemasangan Lif

/ Eskalator

Jabatan

Kesihatan Dan Keselamatan

Pekerja / BOMBA (ruj. Boleh

other details /strike tidak

berkaitan)

Nama Individu

Kelulusan DOSH (Sijil) Competent Person kena

tandatangan dan tarikh Salinan CIDB

Nama SP


Jurutera Mekanikal / Jurutera Elektrikal

Senarai PMA /Sijil Competent Person

PSP perlu

tandatangan sekiranya tidak

berkaitan

G12 Bangunan Jab. Bangunan

& Kejuruteraan

(ruj. PBT Approval)


director Borang 49

IC Kontraktor


Nama SP


Jurutera Awam

PSP perlu


berkaitan

G13 Sistem Bekalan Air Luaran

SAJ

(ruj. PBT Approval/strike tidak

berkaitan)

Nama Plumber

No Daftar Plumber Salinan Lesen Plumber Tandatangan & Tarikh

Salinan CIDB

Nama SP


Surat Pelepasan SAJ



G14 Retikulasi Pembetungan

IWK

(ruj. IWK/SPAN Approval/strike

tidak berkaitan)

Nama Plumber

No Daftar Plumber Salinan Lesen Plumber Tandatangan & Tarikh Salinan CIDB

Nama SP




G15 Loji Rawatan Pembetungan

IWK

(ruj. IWK/SPAN Approval/strike

tidak berkaitan)

Nama Plumber

No Daftar Plumber Salinan Lesen Plumber Tandatangan & Tarikh

Salinan CIDB

Nama SP


Surat Pelepasan IWK



G16 Sistem Bekalan Elektrik Luaran

TNB

(ruj. TNB Approval/strike tidak

berkaitan)

Nama Individu

No Daftar Dengan Suruhanjaya Tenaga Salinan Lesen

Tandatangan & Tarikh Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM Tandatangan & tarikh Jurutera Elektrik

Surat pelepasan TNB



G17 Jalan Dan Parit Jab. Bangunan &

Kejuruteraan / JPS

(ruj. PBT/JPS Approval/SP Deposited /strike tidak

berkaitan)



Salinan CIDB

Nama SP


Jurutera Awam Surat Pelepasan Jab. Kejuruteraan

/ JPS



G18 Lampu Jalan Jab. Bangunan & Kejuruteraan / JKR (ruj. PBT/JKR Approval/SP

Deposited /strike tidak berkaitan)

Nama Individu

No Daftar Dengan

Suruhanjaya Tenaga Salinan Lesen Tandatangan & Tarikh

Salinan CIDB

Nama SP

No Daftar BEM

Tandatangan & tarikh Jurutera Elektrik



G19 Parit Luaran

Utama

Jab. Bangunan & Kejuruteraan /

JPS (ruj. PBT

Approval/strike tidak berkaitan)


director Borang 49


Salinan CIDB

Nama SP


Jurutera Awam


berkaitan

G20 Telekomunikasi Telekom

Malaysia Berhad

(ruj.Approval/s trike tidak berkaitan)


director Borang 49

IC Kontraktor Tandatangan & tarikh. Salinan CIDB

Nama SP


Jurutera Elektrik

PSP perlu


berkaitan

G21 Pandangan

Darat

Jab. Perancangan Bandar &

Landskap (ruj. PBT Approval/strike

tidak berkaitan)


director Borang 49 IC Kontraktor


Nama SP No Daftar BAM/Arkitek

Landskap Tandatangan & tarikh


berkaitan

AKTA JALAN, PARIT DAN BANGUNAN 1974

Borang B

NOTIS MEMULAKAN KERJA TANAH

(Undang-undang kecil Kerja Tanah MDSU 1995 Bahagian II (4))

Kepada,

Yang Di Pertua,

Majlis Perbandaran Segamat,

No 1, Jalan Abdullah,

85000 Segamat,

Johor Darul Ta’zim

Saya memberi Notis bahawa selepas tamat tempoh 4 hari dari tarikh notis ini diterima. Saya bercadang untuk

memulakan kerja tanah iaitu :-……………………………….…………….............................................................

……………………………………………………………………………………………………………..……….

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….……………….

atas *Lot/Lot-lot………………………………….Seksyen / Mukim………………………..…….………..…...

Jalan………………………………………………………………………………………………….……………

Bagi …………………………………………………………………………Menurut pelan yang Diluluskan No :

………………………………….Bertarikh………………………………………………………………………

…………………………………….

Meterai Jurutera

Nama ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat ……………………………………………………………………………………………………………

No. Pendaftaran ………………………………………………………………………………..………………..

Kelas ……………………………………………………………………………………………………………..

________________________________________________________________________________________

* Potong mana yang tidak berkenaan

BORANG B

NOTIS MEMULAKAN/MENYAMBUNG SEMULA KERJA BANGUNAN

[Undang-Undang Kecil 22 (1) dan (2)]

Tarikh : ……………………..

Kepada Pihak Berkuasa Tempatan,

Majlis Perbandaran Segamat

No 1 Jalan Abdullah

85000 Segamat

Johor

Saya memberi notis bahawa selepas tamat tempoh 14 hari dari tarikh notis ini diterima saya bercadang untuk

memulakan / menyambung semula kerja bangunan iaitu :-

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

atas *Lot/Lot-lot……………………………………..Seksyen…………………………………………………..

Jalan……………………………………………………………………………………………………..…………

…………………………..bagi………………………………………………………………..menurut pelan yang

diluluskan dengan No Ruj : …………………………………………………..

Bertarikh………………………………………

.…………………………………

(Orang yang mengemukakan)

Nama :………………………………………………………………………………………….............

Alamat :………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

No. Pendaftaran :..................................................................................................................................................

Kelas :............................................................................................................................ .....................

*Potong mana yang tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN PERLANTIKAN SYARIKAT PEMUNGUTAN SISA

BINAAN (SPSB) BERLESEN.

Arahan kepada pemohon:

1. Sila isi borang ini dengan lengkap. Borang yang tidak diisi dengan lengkap tidak akan diproses.

2. Perlantikan SPSB berlesen ini adalah untuk menguruskan sisa pepejal pembinaan yang dijana oleh premis/projek berkenaan.

Lantikan perlu dibuat dengan rundingan antara pemaju/pemilik projek dengan SPSB berlesen.

3. Segala bayaran dan tuntutan perkhidmatan hendaklah dibuat di atas persetujuan bersama di antara pemaju/pemilik dengan

SPSB berlesen.

Pemohon hendaklah menyertakan borang ini bersama resit deposit atau surat lantikan perkhidmatan Syarikat Pemungutan Sisa

Binaan berlesen sebagai bukti pengesahan perlantikan.

1. Sila maklumkan jika terdapat sebarang perubahan pada lantikan Panel. Pihak SWCorp tidak teragak – agak untuk

mengambil tindakan yang sewajarnya jika didapati berlakunya sebarang penyelewengan selepas perlantikan dibuat selaras

dengan Peraturan – Peraturan Pengurusan Sisa Pepejal dan Pembersihan Awam (Skim Bagi Sisa Pepejal Pembinaan ) 2018.

A. TAJUK CADANGAN PEMAJUAN

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

B. NAMA PEMILIK : ________________________________________________________________________

C. NO.TEL : ________________________________________________________________________

D. MAKLUMAT PEMOHON

i) Nama Pemohon : ________________________________________________________________________

ii) Alamat Pemohon : ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ii) No. Telefon : _____________________ iii) No. Faks : _____________________

E. TARIKH MULA KERJA : _________________________________________________________________________

F. MAKLUMAT SYARIKAT PEMUNGUTAN SISA BINAAN (SPSB) BERLESEN YANG DILANTIK

BIL NAMA SYARIKAT ALAMAT NO. TEL NO.FAKS T.T DAN COP KPSB

G. TEMPOH KONTRAK PEMUNGUTAN : ____________________________

H. PENGAKUAN

Saya, seperti nama Pemohon diatas mengesahkan bahawa telah melantik Tetuan seperti yang dinyatakan di dalam Jadual di Item F

sebagai Syarikat Pemungutan Sisa Binaan berlesen bagi premis/projek pembangunan ini dan mengaku akan mematuhi segala syarat –

syarat yang telah ditetapkan oleh SWCorp dan terma – terma perjanjian perkhidmatan yang telah ditetapkan dan sedia diambil tindakan

sekiranya terdapat keingkaran semasa Pegawai Penguatkuasa membuat pemeriksaan di tapak pembinaan.

Saya juga bersetuju memberi kerjasama dan sedia memberi maklumat tambahan sekiranya diperlukan oleh pihak SWCorp.

Tandatangan dan Cop Pemohon: Tarikh :

…......................................... ….........................................

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1986

BORANG G 1

PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH

[undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan

kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang Diluluskan No.

Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab

sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ ________________ ____________________ (Lembaga Pembangunan (Tarikh: )

Industri Pembinaan)

(b) Orang yang ______________ ________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera (Tarikh: )

Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.


BORANG G 2

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja

pemancangan tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.


sepenuhnya ke atas kerja-kerja pemancangan tanda itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________ (Lembaga Pembangunan (Tarikh: )

Industri Pembinaan)

(b) Juruukur Tanah ______________ __________________ ____________________

Berlesen (Lembaga Juruukur Tanah (Tarikh: )

Malaysia)

(c) Orang utama ______________ ___________________ ____________________

yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )

mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU


____________________________________________


# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran



BORANG G 3

PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Dideposit No.


sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak itu.



Industri Pembinaan)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU


____________________________________________





BORANG G 4

PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No.


sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur itu.



Industri Pembinaan)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


_____________________________________________





BORANG G 5

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan

dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan

yang Dideposit No. Ruj:…………………………………… dan bahawa kami menerima

tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air

dalaman itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred + ( ) (Tarikh: )

(Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )

Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU


____________________________________________


+ Badan kawal selia yang berkaitan




BORANG G 6

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang

pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang

diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.:…………………………………… dan

bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan

kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )

Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU


_____________________________________________






BORANG G 7

PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang

mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas

pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred (Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )

(Orang yang kompeten)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


_____________________________________________





BORANG G 8

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (PASIF)


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang


diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj:…………………………………… dan


kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) itu.



Industri Pembinaan)

(b)**Orang utama ______________ ___________________ __________________

yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )


ATAU


____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan )


** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi

ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan



BORANG G 9

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (AKTIF)


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang


diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.:…………………………………… dan


kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) **Orang yang _____________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________




** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi

ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan



BORANG G 10

PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan

dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang

yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas

pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) **Orang yang _____________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________






BORANG G 11

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan

dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang

yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas

pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) **Orang yang _____________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________




** Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan



BORANG G 12

PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan


Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab

sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________ ( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )

Industri Pembinaan)

(b) Orang utama ______________ ___________________ ____________________

yang (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )


ATAU


____________________________________________





BORANG G 13

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan



sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________




** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk pemasangan hendaklah

dilampirkan



BORANG G 14

PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan

dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.


sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


_____________________________________________




** Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Konsortium hendaklah dilampirkan



BORANG G 15

PERAKUAN BERPERINGKAT : LOJI RAWATAN PEMBETUNGAN


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang

pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang

diluluskan No. Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima

tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan

pembetungan itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________




** Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Konsortium hendaklah dilampirkan



BORANG G 16

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK LUARAN [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan


Ruj..:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab

sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.


(a) ^Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )


(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________



^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad

** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan

hendaklah dilampirkan


_______________________________________________________________


BORANG G 17

PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT [undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan yang

Dideposit No. Ruj..:……………………………… dan bahawa kami menerima

tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit

itu.



Industri Pembinaan)

(b) +Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________



+ Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya hendaklah dilampirkan.

Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan,

Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah diberikan.


_________________________________________________________________________


BORANG G 18

PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang

Dideposit No. Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima

tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan

itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )


(b) *Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________





BORANG G 19

PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan



sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.



Industri Pembinaan)

(b) *Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________





BORANG G 20

PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan

kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang

Dideposit No. Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima

tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja

telekomunikasi itu.


(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) *Orang yang ______________ ___________________ ____________________


ATAU


____________________________________________






BORANG G 21

PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT


Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..


dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan


Ruj..:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab

sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat itu .

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________


(b) *Arkitek/ _________________ ___________________ ____________________

Arkitek Pandangan + ( ) (Tarikh: )

Darat

ATAU


____________________________________________


+ Badan kawal selia berkaitan



majlis perbandaran segamatmpsegamat.gov.my/sites/default/files/mds/sumber/... · pemancangan tanda...

Documents