URUSETIA PUSAT SETEMPAT (OSC)

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

No. Fail : …………………………………… (Pindaan ke 2 Bertarikh 1 Mac 2012)

Id Online :…………………………………....

Tarikh Borang B : ……………………………..

BIL PERKARA PEMOHON OSC MBJB

1.

Surat rasmi pendepositan pengeluaran CCC (Cover

Letter).

2.

Borang Perakuan Berperingkat (G1-G21 di majukan

menggunakan kertas tebal bewarna biru) (Bagi borang

G8,G9,G11,G13 hingga G17,sila sertakan salinan surat

pengesahan/pelepasan/sijil kelayakan dari jabatan yang

berkaitan.

3.

Borang Perakuan Siap dan Pematuhan (Borang F/F1)

(salinan Pihak Berkuasa Tempatan)

*Sila lengkapkan Borang F dengan menggunakan tajuk

asal Pelan Bangunan dilengkapi dengan nombor fail

Pelan Lulus beserta tarikh kelulusan.

** Bagi kes pindaan Pelan Bangunan, As-Built Drawing

yang telah diluluskan dan nombor fail hendaklah

dilampirkan dan dinyatakan pada Borang F.

4.

Salinan Borang T-09 yang telah dicop terima oleh

Jabatan Penilaian MBJB.

ULASAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..........

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Disemak oleh : Tarikh :

……………………………………...………. ....………………

(PENOLONG JURUTERA OSC)

DITERIMA :

Butiran-butiran di atas telah dipatuhi oleh pihak PSP / Pemohon, dengan ini Perakuan Siap dan

Pematuhan (CCC) diterima untuk simpanan Majlis

Disemak oleh :

…………………………………….………...

(PENOLONG JURUTERA OSC)

SENARAI SEMAK PENERIMAAN CCC

LAMPIRAN 5 (B)-04

Cap terima dari unit OSC

CCC………/2017

VERSI JAN 2016

1

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU BAHAGIAN PENILAIAN JABATAN PENILAIAN

TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU

TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

JENIS PEMBANGUNAN : ___________________________________________________ ___________________________________________________ NAMA TAMAN / KAWASAN : ___________________________________________________ NAMA PEMILIK / PEMAJU : ___________________________________________________ ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________ ___________________________________________________ NO. TELEFON : ___________________________________________________

BIL JENIS PEMBINAAN HARGA KOS

PEMBINAAN CATITAN

1. Penyediaan

a. Kos merata dan pembersihan tapak

(earth work & site clearance)

b. Kos pemotongan dan menambun

Kos pembinaan bangunan

RM ______________

RM ______________

Luas projek

____________ ekar

Seela padu

RM _____________

2. Survey

a. Kos belah bagi / ubah syarat

b. Surveyors fees (Kos)

RM ______________

RM ______________

Bil. Unit __________

Bil. Unit __________

3. Kos Pembinaan Bangunan

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

RM ________________

RM ________________

RM ________________

RM ________________

RM ________________

RM ________________

RM ________________

RUJUKAN:

BORANG T-05-A

PROJEK PEMBANGUNAN

2

BIL JENIS PEMBINAAN

HARGA KOS

PEMBINAAN

CATATAN

4. Kos Infrastruktur

a. Kos Pembinaan Jalan (Road)

b. Kos Pembinaan Parit (Drainage)

c. Kos Pembentungan (Sewerage)

d. Kos Bekalan Elektrik

- Tiang Lampu

- Kabel

- Suis

- Transformer

e. Kos Pencawang Elektrik

- Rumah Substation

- Switch Gear

- Transformer

f. Kos Pembekalan Air / Pemasangan Paip

g. Kos Tangki Air

h. Kos Talian Telefon

- Kabel

- Tiang

i. Kos Kolam Pengoksidan

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

Panjang ___________

Lebar _____________

Panjang ___________

Lebar _____________

Jenis i.e.12”, 18” @ 24”

Panjang ___________

Lebar _____________

(Bekalan Air)

Jenis Tangki ________

Saiz Tangki _________

Muatan Tangki ______

Luas kaw __________

Panjang ___________

Lebar _____________

5. Bayaran Ikhtisas

a. Bayaran Peguam

b. Bayaran Jurutera

c. Bayaran Jurukur

d. Bayaran Arkitek

e. Lain-lain

RM _______________

RM _______________

RM _______________

6. Kos Iklan

RM _______________

7. Kos Senitaman (Landscape)

- Kawasan Lapang

- Kawasan Permainan

RM _______________

RM _______________

Luas Kawasan

______________

3

BIL JENIS PEMBINAAN

HARGA KOS

PEMBINAAN

CATATAN

8. Sumbangan kepada (Contribution To)

- TNB (NEB)

- J.P.S (DID)

- TELEKOM

- JBA

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

9. Kos Luar Jangka (Contigencies)

RM _______________

10. Keuntungan / Kerugian

RM _______________

11. Lain-lain kos (jika ada)

RM _______________

JUMLAH BESAR

RM _______________

Catitan :

1. Tempoh pelaksanaan projek : dari ____________ hingga __________

2. Tarikh kontrak ditandatangani : __________________

3. Tarikh projek dijangka siap : __________________

4. Sila lampirkan risalah / brosur berkaitan projek (jika ada)

PENGAKUAN

Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap, benar dan betul. Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________ CATATAN :

i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232 80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima.

iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan

penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

1

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU BAHAGIAN PENILAIAN JABATAN PENILAIAN

TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU

TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

JENIS PEMBANGUNAN : ___________________________________________________ NO. LOT : ___________________________________________________ LOKASI / JALAN : ___________________________________________________ KAWASAN : ___________________________________________________ NAMA PEMILIK : ___________________________________________________ ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________ ___________________________________________________ NO. TELEFON : ___________________________________________________

BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM) CATITAN

(RM) PER UNIT

1.

Penyediaan Tapak

a. Kerja Pembersihan

b. Kerja Tanah

c. Pemancangan

d. Pagar

e. Penyahairan (jika ada)

f. Bangunan dan jalan sementara

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

2. Struktur Bawah

a. Cerucuk

b. Asas

c. Lantai tingkat bawah tanah

d. Tunggul tiang

e. Rasuk tanah

f. Lantai bawah

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

BORANG T-05-B KOMPLEKS BELI BELAH/ MENARA

PEJABAT / HOTEL

RUJUKAN:

2

BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM) CATITAN

(RM) PER UNIT

3. Struktur Atas

a. Kerangka

b. Lantai tingkat atas

c. Dinding

d. Bumbung

e. Pintu dan tingkap

f. Kemasan

g. Kemudahan Bangunan

1. Sistem penyaman udara

2. Lif

3. Tangga gerak

4. Sistem pencegah kebakaran

5. Telefon

6. Sistem siaraya

7. Lain-lain

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

4. Kerja Luar

a. Jalan

b. Tempat letak kereta

c. Longkang

d. Pagar

e. Landskap

f. Pembentungan

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

5. Bayaran Ikhtisas

a. Bayaran Peguam

b. Bayaran Jurutera

c. Bayaran Jurukur

d. Bayaran Arkitek

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

6. Sumbangan

a. PBT

b. TNB

c. SAJ

d. Telekom

e. Lain-lain

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

7. Kos Luar Jangka

RM _______________

RM _______________

JUMLAH BESAR RM

3

PENGAKUAN Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap, benar dan betul Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________

CATATAN : i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232 80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan

penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

1

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU BAHAGIAN PENILAIAN JABATAN PENILAIAN

TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU

TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

NO. LOT : ___________________________________________________ LOKASI / JALAN : ___________________________________________________ KAWASAN : ___________________________________________________ NAMA PEMILIK : ___________________________________________________ ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________ ___________________________________________________ NO. TELEFON : ___________________________________________________

BIL JENIS PEMBINAAN HARGA KOS PEMBINAAN

CATITAN

1. Penyediaan

a. Kos merata dan pembersihan tapak (earth work & site clearance)

b. Kos pemotongan dan menambun Kos pembinaan bangunan

RM ______________

RM ______________

Luas projek ____________ ekar

Seela padu RM _____________

2. Survey

a. Kos belah bagi / ubah syarat

b. Surveyors fees (Kos)

RM ______________ RM ______________

Bil. Unit __________ Bil. Unit __________

3.

Kos Pembinaan Bangunan

a. Kos Pembinaan Bangunan Pejabat termasuk tandas, stor dan lain-lain.

b. Kos Pembinaan ‘Driveway’

RM ______________

RM ______________

BORANG T-05-D

STESYEN MINYAK

RUJUKAN:

2

BIL JENIS PEMBINAAN

HARGA KOS PEMBINAAN

CATATAN

c. Kos Pembinaan ‘Lubrication Bay’

d. Kos Kawasan ‘Canopy’

e. Kos ‘Pump Islands’

f. Kos Tangki Minyak

g. Kos Kawasan ‘Turf’

h. Kos ‘Ramp’

i. Kos Pagar (Tembok Penahan/‘Retaining Wall’)

j. Kos Iklan ‘Pylon Sign’

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________ RM _______________ RM _______________ RM _______________

Bil. Unit ____________

Bil. Unit ____________

Bil. Unit ____________

4. Kos Infrastruktur

a. Kos Pembinaan Jalan (Road)

b. Kos Pembinaan Parit (Drainage)

c. Kos Pembentungan (Sewerage)

d. Kos Bekalan Elektrik

- Tiang Lampu

- Kabel

- Suis

- Transformer

e. Kos Pencawang Elektrik

- Rumah Substation

- Switch Gear

- Transformer

f. Kos Pembekalan Air / Pemasangan Paip

g. Kos Tangki Air

h. Kos Talian Telefon

- Kabel

- Tiang

i. Kos Kolam Pengoksidan

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

(sila isikan kos infrastruktur mengikut jenis di lampiran B)

Panjang ___________ Lebar _____________ Panjang ___________ Lebar _____________ Jenis i.e.12”, 18” @ 24” Panjang ___________ Lebar _____________ (Bekalan Air) Jenis Tangki ________ Saiz Tangki _________ Muatan Tangki ______ Luas kaw __________ Panjang ___________ Lebar _____________

3

BIL JENIS PEMBINAAN

HARGA KOS PEMBINAAN

CATATAN

5. Bayaran Ikhtisas

a. Bayaran Peguam

b. Bayaran Jurutera

c. Bayaran Jurukur

d. Bayaran Arkitek

e. Lain-lain

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

RM _______________

6. Kos Iklan

RM _______________

7. Kos Senitaman (Landscape)

- Kawasan Lapang

- Kawasan Permainan

RM _______________ RM _______________

Luas Kawasan ___________________

8. Sumbangan kepada (Contribution To)

- TNB (NEB)

- J.P.S (DID)

- TELEKOM

- JBA

RM _______________ RM _______________ RM _______________ RM _______________

9. Kos Luar Jangka (Contigencies) RM _______________

10. Keuntungan / Kerugian RM _______________

11. Lain-lain kos jika ada

- _________________________

- _________________________

- _________________________

- _________________________

RM _______________ RM _______________ RM _______________ RM _______________

JUMLAH BESAR

RM _______________

4

MAKLUMAT PENDAPATAN / HASIL

JENIS KAPASITI

(L) JUALAN BULANAN

(LITER / RM) KOMISEN

(RM) SEWA (RM)

NGV

PETROL (RON95)

PETROL (RON97)

DISEL

LUBRICANT

KEDAI

JUMLAH

Catitan :

1. Tempoh pelaksanaan projek __________________ tahun

2. Tarikh kontrak ditandatangani __________________

3. Tarikh projek dijangka siap ______________________

PENGAKUAN

Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap, benar dan betul. Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________ CATATAN : i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232 80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan

penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

1

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU BAHAGIAN PENILAIAN JABATAN PENILAIAN

TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU

TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

NO. LOT : ___________________________________________________ LOKASI / JALAN : ___________________________________________________ KAWASAN : ___________________________________________________ NAMA PEMILIK : ___________________________________________________ ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________ ___________________________________________________ NO. TELEFON : ___________________________________________________

BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM) CATITAN

(RM) PER UNIT

1. Penyediaan Tapak

a. Kerja Pembersihan

b. Kerja Tanah

c. Pemancangan

d. Pagar

e. Penyahairan (jika ada)

f. Bangunan dan jalan sementara

RM ______________

RM______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

2. Struktur Bawah

a. Cerucuk

b. Asas

c. Lantai tingkat bawah tanah

d. Tunggul tiang

e. Rasuk tanah

f. Lantai bawah

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

BORANG T-05-E

KILANG

RUJUKAN:

2

BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM) CATITAN

(RM) PER UNIT

3. Struktur Atas

a. Kerangka

b. Lantai tingkat atas

c. Dinding

d. Bumbung

e. Pintu dan tingkap

f. Kemasan

g. Kemudahan Bangunan:

1. Sistem penyaman udara

2. Lif kargo / penumpang

3. Kos pembekalan air / pemasangan paip

4. Sistem pencegah kebakaran

5. Telefon

6. Sistem siaraya

7. Kos bekalan elektrik

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

RM ______________

4. Kerja Luar:

a. Jalan

b. Tempat letak kereta

c. Longkang

d. Pagar

e. Landskap / kawasan lapang

f. Pembentungan / kos kolam oksida

g. Kos tangki air

h. Kos pencawang elektrik

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

5. Bayaran Ikhtisas (Professional Fees)

a. Bayaran Peguam

b. Bayaran Jurutera

c. Bayaran Jurukur

d. Bayaran Arkitek

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

6. Kos Iklan (Untuk Disewa / Jual)

RM_______________

7. Sumbangan

a. PBT

b. TNB

c. SAJ

d. Telekom

e. Lain-lain

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

RM_______________

3

BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM) CATITAN

(RM) PER UNIT

8. Kerja-kerja pembaikan jika ada

a. Jenis pembaikan

b. Kos perbelanjaan

RM_______________

RM_______________

9. Kos Luar Jangka

RM_______________

10. Keterangan penyewa

- Jumlah Sewa Sebulan:

- Nama Dan Alamat Penyewa:

RM_______________

11. Lain-lain kos jika ada (sila nyatakan):

RM_______________

JUMLAH KESELURUHAN RM_______________

PENGAKUAN Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap, benar dan betul Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________ CATATAN i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232 80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan

penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

JABATAN PENILAIAN

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

Pemohon: _____________________________________________________________________________________________

Keterangan Projek dan Lokasi: ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

BIL PERKARA KEPERLUAN (Tandakan /)

CATITAN

1 Satu salinan pelan lantai yeng lengkap dengan ukuran untuk semua jenis bangunan yang dibina beserta pelan tapak dalam bentuk cetakan dan softcopy AutoCAD / ZWCAD.

2 Borang Penyata Pemilik sebagaimana lampiran* telah DILENGKAPKAN.

3 Satu salinan Surat Hakmilik Sementara / Geran untuk setiap lot yang terlibat dengan projek pembangunan.

4 (UNTUK PROJEK PEMBANGUNAN BERSKALA BESAR SAHAJA) Senarai lengkap maklumat sebagai mana berikut: i). Nama Pembeli / Pemilik ii). No. Kad Pengenalan iii). No. telefon iv). No. Lot / No. Unit dan alamat harta v). Harga Jualan vi). Tarikh Jualan / Tarikh S & P v). Status Harta (Lot Bumiputera / Lot Antarabangsa) vi). Iklan / brochure berkaitan projek (Sila sertakan dalam bentuk softcopy (CD) format Ms-Excel jika senarai mengandungi 10 unit ke atas).

5 MAKLUMAT BAYARAN CUKAI HARTA: 5.1 Bayaran cukai harta bagi penggal semasa telah DIJELASKAN untuk setiap lot yang terlibat. 5.2 Lot terlibat masih belum dikenakan cukai tetapi telah dikenakan ke atas LOT ASAL iaitu ____________________________________ No. akaun: ___________________________________________ dan bayaran cukai harta penggal semasa telah DIJELASKAN. 5.3 Semua lot terlibat masih BELUM dikenakan cukai.

5.1 5.2

5.3

Status Cukai Harta disemak & disahkan oleh:

*Untuk bangunan Kompleks Beli Belah / Pejabat / Hotel / Kilang / Stesyen Minyak SAHAJA.

Ketua Unit Pusat Setempat (OSC),

Maklumat sebagaimana di atas telah DITERIMA dengan lengkap oleh pihak

Jabatan Penilaian.

Disemak oleh: Cop terima & tarikh:

____________________ __________________

(PPPW27 / PPW22 / PPW17) (PPPW32 / W36 / W41)

AKUAN TERIMAAN MAKLUMAT BAGI PENGELUARAN CCC / BORANG F

Disahkan oleh:

BORANG T-09