NAMA CALON

PEPERIKSAANTARIKH

MATA PELAJARANKOD KERTAS

MASANO TEL CALON

KAD PENGENALANANGKA GILIRAN

NAMA DAN ALAMAT SEKOLAHNO TEL SEKOLAH

NO FAKS SEKOLAH

Anda dituduh melakukan salah laku. Sila jawab soalan berikut:BIL.PERKARAYATIDAK

1.Adakah anda telah diberitahu oleh Pengawas supaya meninggalkan bahan-bahan yang dilarang di luar bilik peperiksaan?

2.Adakah anda telah diberitahu oleh Pengawas bahawa sebarang tindakan yang tidak jujur semasa peperiksaan akan menjejaskan keputusan peperiksaan anda?

3.Adakah anda telah membaca perkara D. AMARAN KEPADA CALON PEPERIKSAAN dalam Jadual Waktu Peperiksaan.

4.

Adakah anda telah menandatangani Borang Pengesahan Garis Panduan Dan Arahan Dalam Jadual Waktu Peperiksaan Telah Dibaca pada halaman akhir Jadual Waktu Peperiksaan.

5.Adakah anda mengaku telah melakukan salah laku ini?

Sila tuliskan alasan anda.

Nama dan tandatangan calonCap Ibu Jari Kiri

Cap Ibu Jari Kianan

PENGAWAS

NAMA DAN TANDATANGAN NO. TEL :

TARIKH :

KETUA PENGAWAS

NAMA DAN TANDATANGAN NO. TEL :

TARIKH :

NOTA:

1. Gunakan borang berasingan untuk setiap calon.

2. Salinan pertama dan kedua dihantar kepada Ketua Sektor,Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri.

JPN menghantar salinan pertama dan kedua kepada Pengarah Peperiksaan (u.p Ketua Penolong Pengarah Unit Keselamatan).

LP/Am 31Pin 1/2011

LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

KES SALAH LAKU

PENGAKUAN CALON

(Diisi dalam dua salinan)