LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA

(Construction Industry Development Board Malaysia) Tingkat 7, Grand Seasons Avenue, No. 72, Jalan Pahang, 53000 Kuala Lumpur

BORANG TUNTUTAN PELAN TAKAFUL KELUARGA BERKELOMPOK

BAGI PERSONEL INDUSTRI BINAAN YANG BERDAFTAR DENGAN CIDB

PERINGATAN:

1. Sila jawab soalan-soalan yang berkaitan dengan lengkap dan jelas. Jawapan yang tidak lengkap akan melambatkan proses tuntutan

2. Penerimaan borang ini bukanlah dengan sendirinya tanggungan diakui oleh pihak CIDB

I. BUTIR-BUTIR PEMILIK KAD PENDAFTARAN CIDB

1. Nama : 3. Tarikh Lahir : 2. No. K.P/Pasport: 4. Jantina :

5. Alamat Surat Menyurat : 7. Alamat majikan : 6. No.Telefon Rumah : 8. No. Telefon Pejabat :

9. No. Kad Pendaftaran Personel Industri Binaan CIDB : 10. Negara asal :

II. JENIS TUNTUTAN : Sila tandakan (X) di mana berkaitan

Kematian akibat sakit Keilatan (Kecacatan) Kekal Sepenuhnya Keilatan (Kecacatan) Kekal Akibat Kemalangan Bagi kes kematian, nyatakan tempat & tarikh meninggal dunia

III. MAKLUMAT PEWARIS YANG MEMBUAT TUNTUTAN (Perlu diisikan untuk tuntutan kes kematian sahaja)

1. Nama : No. K.P/Pasport :

2. Alamat Kediaman : Jantina : Pertalian Persaudaraan : 3. Adakah ahli berhak menuntut pampas an dari mana-mana Syarikat Takaful atau sumber lain bersabit dengan kejadian ini? Jika ya, sila nyatakan. No. Telefon : ..

IV. SEBAB-SEBAB TUNTUTAN : Sila jawab bahagian yang berkenaan sahaja

A. PENYAKIT

1. Nyatakan nama atau jenis penyakit yang dihadapi : 2. Bilakah tarikh penyakit tersebut mula dihadapi :

3. Bilakah pesakit mula mendapat rundingan atau menerima nasihat doktor untuk penyakit yang dihadapi : ..

Tarikh terima

Kematian Kemalangan

Manfaat wad hospital

B. KEMALANGAN 1. Tarikh.. 2. Waktu. 3. Tempat .. 4. Adakah pesakit mengalami apa-apa kecacatan fizikal sebelum berlakunya kemalangan ini? YA, Nyatakan .. TIDAK 5. Aktiviti pihak yang cedera semasa berlakunya kemalangan: Menaiki kecederaan Bersukan Menjalankan tugas di tapak bina Dalam Perjalanan Lain-lain (sila nyatakan) .. 6. Sila cerita dengan sepenuhnya bagaimana kemalangan tersebut berlaku: .. .. .. ..

7. Tahap kecederaan yang dialami :- 8. Nyatakan bahagian anggota yang terlibat :- Luka Ringan Kepala Bahu Peha Luka Parah Muka Lengan Betis Meninggal dunia Mata Tangan Kaki Lain-lain Jari tangan Jari kaki

9. Balai polis di mana laporan dibuat : ........ 10. Tarikh laporan : .. 11. Waktu laporan : 12. No. Telefon : .. 13. Laporan dibuat oleh :

V. BUTIR-BUTIR RAWATAN YANG DITERIMA

1. Bilakah tarikh pesakit mula mendapat rundingan doctor untuk penyakit/kecederaan ini? 2. Jika diwadkan, nyatakan tarikh masuk dan keluar wad. (Sila lampirkan bersama nota discaj). 3. Bilakah kali terakhir pesakit menerima nasihat atau rawatan doctor untuk penyakit/kecederaan ini ? 4. Nama doctor yang merawat: Nama : Alamat Klinik : No. Telefon : 5. Adakah Doktor yang merawat adalah doktor kebiasaaan pesakit ? 6. Adakah pesakit masih menerima rawatan untuk penyakit / kecederaan ini ? 7. Adakah penyakit ada kaitan dengan

a. kelahiran, keguguran, kehamilan, kesuburan atau lain-lain yang berkaitan b. ketagihan arak, penyalahgunaan dadah, penyakit kelamin atau lain-lain seumpamanya? Jika YA, sila nyatakan :

VI. LAPORAN PERUBATAN

Laporan ini hendaklah diisi oleh pegawai perubatan bertailiah yang memberi rawatan kepada peserta/ pesakit berkenaan Segala perbelanjaan laporan ini hendaklah ditanggung oleh peserta

1. Nama pesakit yang dirawat :

No. kad pengenalan/passport :

2. a. Rawatan disebabkan oleh : Kemalangan Penyakit

b. Sila nyatakan tempoh pesakit diwadkan c. Sila nyatakan tempoh cuti sakit yang diberi untuk berehat dirumah a. Dari Hingga d. Jika YA, nyatakan rawatan yang sedang diterima, Jika TIDAK b. Dari Hingga nyatakan tarikh akhir rawatan

3. Adakah anda doktor kebiasaan kepada pesakit berkenaan YA TIDAK

a. Berapa lamakah anda mengenali pesakit tersebut? a. Dari Hingga b. Pernahkah rawatan bagi penyakit ini atau penyakit lain yang b. Dari Hingga

Berkaitan diberikan kepadanya?

4. Sila nyatakan dengan sepenuhnya kecederaan yang dialami :

..

5. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan anda sejak bila penyakit / kecederaan dialami dan apakah puncanya?

6. Adakah apa-apa dalam sejarah pesakit yang mungkin menyumbangkan

Secara langsung atau tidak langsung kepada penyakit/kemalangan ini Atau mungkin melambatkan pemulihan?

7. Adakah anda mempunyai sebab untuk mensyaki penyakit/ kemalangan

ini berpunca dari pengaruh alcohol atau dadah, mengandung atau melahirkan anak, perbuatan yang disengajakan, jangkitan HIV, AIDS atau mungkin yang berkaitan penyakit mental atau nervous disorder?

8. Adakah pembedahan dilakukan ke atas pesakit?

Jika YA, sila beri butir-butir lanjut.

9. Berapa lamakah pesakit tidak berupaya menjalankan apa-apa tugas Dari : Hingga: atau pekerjaan (temporary total disablement)?

10. Berapa lamakah pesakit tidak berupaya menjalankan sebahagian Dari : Hingga: daripada tugas atau pekerjaan (temporary partial disablement)?

11. Adakah pesakit masih lagi mengalami apa-apa keilatan (kecacatan)? YA TIDAK

Jika YA, nyatakan keilatan yang dialami Jika TIDAK , sila nyatakan tarikh pemulihan

12. Adakah anda mempunyai sebab untuk mempercayai keilatan yang

Dialami akan terus menjadi kekal? Jika YA, sila nyatakan anggaran peratusan keiltan kekal yang dialami Dari keupayaan 100% fungsi asal anggota yang terlibat

13. Lain-lain keterangan yang dirasakan perlu:

. .

Saya mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya keterangan-keterangan dalam laporan ini adalah benar dan betul Tandatangan : .. Tarikh : Nama Doktor : .. Cop Rasmi : Kelulusan : ..

VII. DOKUMEN SOKONGAN

Bersama-sama ini kami kemukakan dokumen-dokumen bertanda (X) seperti berikut:- Salinan kad pengenalan/passport ahli Salinan sijil kelahiran Salinansijil kematian Permit penguburan Laporan polis Laporan perubatan / post mortem Lain-lain (sila nyatakan : __________________________________________________________________________________________ ( * ) Sila pastikan bahawa setiap salinan dokumen yang disertakan telah disahkan terlebih dahulu oleh samada majikan dimana pemohon bekerja / Jaksa Pendamai / Penghulu/Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Majistret / Pesuruhjaya Sumpah/ Pegawai CIDB.

VII. PENGAKUAN

Kami dengan ini membuat pengakuan bahawasanya sepanjang pengetahuan kami segala kenyataan-kenyataan dan maklumat-maklumat yang tersebut di atas adalah benar dan betul dan kami tidak memalsukan atau memberi penyataan yang tidak benar dan tidak menyembunyikan apa-apa keterangan daripada Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (Construction Industry Development Board Malaysia/ CIDB). Bahawasanya dengan ini kami memperakukan dokumen-dokumen dan laporan yang telah dikemukakan bagi permohonan ini adalah sebahagian daripada butir-butir kematian / kecederaan. Sekiranya boring ini dipenuhi oleh orang lain bagi pihak kami mengaku bahawa apa-apa kenyataan yang dibuat oleh mereka adalah disifatkan sebagai penyataan kami sendiri dan kami mengaku bertanggungjawab dengan penyataan- penyataan tersebut. Kami dengan ini juga bersetuju mana-mana doktor, orang perseorangan atau pihak yang berkuasa membenarkan Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (Construction Industry Development Board Malaysia / CIDB) mengambil apa-apa kenyataan yang diperlukan bagi mempertimbangkan permohonan kami ini. Kami mengaku akan memberi kerjasama yang sepenuhnya kepada Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (Construction Industry Development Board Malaysia /CIDB) serta mana-mana pihak lain yang mewakili Lembaga tersabit dengan tuntutan tersebut. Tandatangan orang yang dilindungi/ pewaris Tarikh Tandatangan Saksi I : . Tandatangan Saksi II : . Nama : . Nama : .... No. K.P. / Pasport : . No. K.P. / Pasport : . Tarikh : . Tarikh : .

Borang permohonan tuntutan ini mestilah diserahkan dan sampai di pejabat CIDB dalam tempoh 60 hari dari tarikh berlaku kejadian / kemalangan. Tuntutan yang dibuat / diterima tersebut tidak layak doproses.

IX. PENGESAHAN OLEH PEGAWAI CIDB

Permohonan ini telah disemak dan didapati menepati keperluan tuntutan takaful Tandatangan dan Cop Pegawai CIDB Tarikh

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN MEMBUAT TUNTUTAN TAKAFUL

A) TUNTUTAN KEMATIAN

1. Kematian akibat kemalangan di tapak bina, jalan raya ayau lain-lain

Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel / Salinan Pasport Salinan Laporan Polis Salinan Permit Pengkebumian Personel Salinan Sijil Kelahiran Personel Salinan Sijil Kelahiran Personel Laporan Perubatan Doktor / Post Mortem

Jika pewaris adalah isteri:

Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Nikah @ Sijil Kelahiran Salah Seorang anak

Jika pewaris adalah anak @ ibu bapa @ adik beradik :

Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Kelahiran Jika pewaris adalah warganegara asing:

Dokumen Pengenalan Diri Alamat di Negara Asal Salinan Muka Depan Akaun Bank Dokumen @ Akuan Bersumpah yang mengesahkan hubungan pewaris dan personel

Nota: Jika personel diwadkan sebelum meninggal dunia sila sertakan salinan Discharge Note @ Nota Keluar Masuk Hospital

2. Kematian akibat sakit Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel/Salinan Pasport Laporan Perubatan Doktor/ Post Mortem (jika ada) Salinan Permit Pengkebumian Personel Salinan Sijil Kematian Personel Salinan Sijil Kelahiran

Jika pewaris adalah isteri:

Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Nikah @ Sijil Kelahiran Salah Seorang anak

Jika pewaris adalah anak @ ibu bapa @ adik beradik :

Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Kelahiran

Jika pewaris adalah warganegara asing: Dokumen Pengenalan Diri Alamat di Negara Asal Salinan Muka Depan Akaun Bank Dokumen @ Akuan Bersumpah yang mengesahkan hubungan pewaris dan personel

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN MEMBUAT TUNTUTAN TAKAFUL

B) TUNTUTAN KECACATAN (KEILATAN) KEKAL

1. Kecacatan akibat kemalangan di tapak bina, jalan raya dan lain-lain

Salinan Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel / Pasport Salinan Laporan Polis Laporan Perubatan Doktor Discharge Note @ Nota Keluar Masuk Hospital

NOTA : Jika personel mengalami kecacatan (keilatan) kekal, sila sertakan Laporan Perubatan Doktor yang

mempunyai pengesahan peratus kecacatan yang dialami.

C) TUNTUTAN MANFAAT WAD

1. Manfaad wad akibat kemalangan di tapak bina, jalan raya dan lain-lain

Salinan Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel / Pasport Salinan Laporan Polis Discharge Note @ Nota Keluar Masuk Hospital Laporan Perubatan Doktor @ Discharge Summary (Jika hari diwadkan melebihi 12 hari)

NOTA : Maksimum bilangan hari yang layak dituntut untuk manwaat wad adalah sebanyak 30 hari sahaja.

MAKLUMAN

Borang tuntutan hendaklah diserahkan @ dihantar terlebih dahulu ke CIDB sekiranya personel lewat menerima Lapran Perubatan Doktor.

Dokumen yang telah dinyatakan hendaklah dikemukakan bersama boring UPPT-1 bagi mempercepartkan proses permohonan

Serahan boring tuntutan dan dokumen yang diperlukan hendaklah dihantar ke CIDB dalam tempoh 60 hari dari tarikh kejadian/ kemalangan

Setiap boring tuntutan dan dokumen yang disertakan perlu mendapatkan pengesahan daripada majikan pemohon/Jaksa Pendamai/Penghulu / Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan

Kumpulan A/ Majistret / Pesuruhjaya Sumpah/ Pegawai CIDB.

Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Takaful Pejabat CIDB di talian 03-26170273

Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia Tingkat 7, Grand Seasons Avenue, No. 72, Jln Pahang, 53000 Kuala Lumpur Tel : 03- 2617 0200, 03-26170273, 03-2617 1243, Faks 03-4043 0801 http://www.cidb.gov.my

PROGRAM KAD HIJAU CIDB - PELAN PERLINDUNGAN PERSONEL BINAAN BERKELOMPOK 1. Pendahuluan Personel Binaan yang memiliki Kad Hijau yang sah akan diberikan perlindungan di bawah Pelan Takaful

Personel Binaan berkelompok CIDB. Pelan ini adalah merupakan satu bentuk perlindungan berdasarkan konsep Hibah (Pemberia/Hadiah) yang mana pembayaranya tertakluk kepada budi bicara dan pertimbangan

CIDB. Ianya bertujuan untuk memberi sumbangan kepada personel binaan yang ditimpa kemalangan atau

kepada keluarga (penama) jika berlaku kematian. Ianya juga adalah selaras dengan dasar kerajaan dalam mewujudkan budaya masyarakat penyayang dan prihatin.

2. Skop Perlindungan

2.1 Perlindungan ini terhad kepada pemilik Kad Hijau yang mencapai umur genap 16 tahun hingga genap

65 tahun sahaja. 2.2 Masa perlindungan adalah 24 jam (termasuk luar waktu bekerja) dan meliputi seluruh kawasan di dunia.

2.3 Amaun Manfaat adalah seperti berikut:

SKOP MANFAAT AMAUN MANFAAT (RM)

Kematian (Akibat Kemalangan)

Kematian (Akibat sakit) Belanja Pengkebumian

Keilatan Kekal (Akibat Kemalangan)

Keilatan Kekal Seluruh Badan (Akibat Sakit) Manfaat Wad Hospital (Akibat Kemalangan)

21,000.00

3,000.00 500.00

18,000.00 (maksima)

3,000.00 25.00/hari (maksima 30 hari)

3. Syarat-syarat Tuntutan manfaat Perlindungan

3.1 Tuntutan dibuat oleh Pemilik/Penama yang sah menggunakan Borang UPPT-1 dengan lengkap. 3.2 Tuntutan hendaklah dibuat selewat-lewatnya 60 hari dari tarikh kejadian.

3.3 Kejadian/ kemalangan berlaku semasa Kad Hijau masih sahlaku dan umur dari 65 tahun.

3.4 Kejadian berlaku bukan akibat dari pemilik Kad Hijau melanggar mana-mana peruntukan perundangan Negara atau mana-mana Negara.

4. Penutup

4.1 Pemegang Kad Hijau dinasihatkan untuk menjaga keselamatan dan kesihatan baik semasa bekerja

ataupun di luar waktu bekerja. 4.2 Pihak CIDB berhak menolak mana-mana permohonan yang diragui atau tidak memenuhi syarat-syarat

tuntutan.

____________________________________________________________________________________________ Pejabat Cawangan:

CIDB Negeri Terengganu CIDB Negeri Kedah CIDB Negeri Johor CIDB Negeri Sarawak (Kuching)

Tel : 09-624 5311 Tel : 04-733 1243 Tel : 07-234 4808 Tel : 082-445 833 Faks : 09-623 8973 Faks : 04-733 1175 Faks : 07-234 4807 Faks : 082-447 833

CIDB Negeri Pahang CIDB Negeri P.Pinang CIDB Negeri Sabah (K.Kinabalu) CIDB Negeri Sarawak (Miri) Tel : 09-517 8953 Tel : 04-390 2448 Tel : 088-235 060 Tel : 085 417 431

Faks : 09-517 8751 Faks : 04-390 7448 Faks : 088-242 481 Faks : 085 417 432

CIDB Kelantan CIDB Negeri Perak CIDB Negeri Sabah (Tawau) CIDB Negeri Melaka Tel : 09-744 4311 Tel : 05-242 3488 Tel : 089-777 841/842 Tel : 06-232 8895 Faks : 09-743 4311 Faks : 05-255 5488 faks : 089-777 840 Faks : 06-232 8950