-1-

Tarikh Tandatangan Jawatan

VI NomborPendaftaran syarikat

VII Tarikh mula akaun

VIII Tarikh tutup akaun

IX Fail secara elektronik Ya Tidak

X

A: CUKAI KENA DIBAYARA1 Pendapatan bercukai [dari (C32+C33+C34)] A1

Pecahan Pendapatan Bercukai Kadar (%) Cukai PendapatanA2 5

A3 8

A4 10

A5 15

A6 28

A7A8 JUMLAH CUKAI PENDAPATAN DIKENAKAN A8

Tolak:A9 Rebat seksyen 6B A9

A10 JUMLAH A10Tolak:

A11 Tolakan cukai seksyen 110(dividen) A11

A12 Tolakan cukai seksyen 110(lain-lain) A12

A13 Pelepasan cukai seksyen 132 A13

A14 Pelepasan cukai seksyen 133 A14

A15 Jumlah Tolakan/Pelepasan A15

A16 CUKAI KENA DIBAYAR A16Atau

A17 CUKAI KENA DIBAYAR BALIK A17

B: RUMUSAN CUKAI DAN BAYARAN

B1 Cukai kena dibayar (dari A16) B1Tolak:

B2 Bayaran ansuran yang telah dijelaskan B2

B3 Baki cukai perlu dibayar B3Atau

B4 Cukai terlebih bayar B4

Saya No. kad pengenalan dengan ini mengakuibahawa borang ini mengandungi maklumat yang benar, lengkap dan betul mengenai cukai pendapatan syarikat yang tersebut di atasbagi Tahun Taksiran 2001 sepertimana yang dikehendaki di bawah Akta Cukai Pendapatan 1967.

Ketetapan umum Ya Tidakdiikuti

PENGAKUAN

............................................... ...............................................

, , , ., , , ., , , ., , , .

Hari Bulan Tahun

CP 5-Pin. 2001TAHUN TAKSIRAN

2001Borang

CLEMBAGA HASIL DALAM NEGERI

BORANG CUKAI PENDAPATAN SYARIKAT DI BAWAHSEKSYEN 77(1A) AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , , ,

, , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , ., , , .

, , , .

Nombormajikan

I Nama syarikat

II Nombor fail –

III

IV Mastautin: (Tandakan “X”) Ya Tidak

Negara mastautin(Gunakan kod negara)

Laporkan dalam matawang Ringgit Malaysia

E

C

–

Hari Bulan Tahun

V

-2-

Pendapatan Berkanun Perniagaan Kod Perniagaan Amaun

Pendapatan Berkanun Perkongsian No. Fail Amaun

C: PENDAPATAN BERKANUN, JUMLAH PENDAPATAN DAN PENDAPATAN BERCUKAI

, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

C1 Perniagaan 1

C2 Perniagaan 2

C3 Perniagaan 3

C4 Perniagaan 4

C5 Perniagaan 5

C6 Perkongsian 1 –

C7 Perkongsian 2 –

C8 Perkongsian 3 –

C9 Perkongsian 4 –

C10 Perkongsian 5 –

C11 JUMLAH (C1 hingga C10) C11

C12 Tolak: Rugi perniagaan bawa hadapan C12

C13 Agregat pendapatan berkanun perniagaan C13Pendapatan Berkanun Lain

C14 Dividen C14

C15 Faedah atau diskaun C15

C16 Sewa, royalti atau premium C16

C17 Pendapatan lain C17

C18 Tambahan mengikut peruntukan perenggan 43(1)(c) C18

C19 Agregat pendapatan berkanun lain (campurkan C14 hingga C18) C19

C20 PENDAPATAN AGREGAT (C13+C19) C20

C21 Tolak: Rugi perniagaan tahun semasa C21

C22 JUMLAH (C20-C21) C22

Tolak: Perbelanjaan LainC23 Mencarigali-Jadual 4 [S 44(1)(b)] C23

C24 Perbelanjaan ladang yang layak–Jadual 4A [S 44(1)(b)] C24

C25 Perbelanjaan perniagaan pra-operasi–Jadual 4B [S 44(1)(b)] C25

C26 Perbelanjaan pengeluaran makanan–Jadual 4C [S 44(1)(b)] C26

C27 Perbelanjaan dibenarkan di bawah seksyen 60F atau 60H C27

C28 JUMLAH C28

C29 Tolak: Derma (hadiah wang/sumbangan) C29

C30 JUMLAH PENDAPATAN C30

C31 PENDAPATAN PERINTIS KENA CUKAI C31

C32 PENDAPATAN BERCUKAI (C30+C31) C32

C33 PENDAPATAN BERCUKAI IBU PEJABAT OPERASI (S 60E) C33

C34 PENDAPATAN BERCUKAI PENGURUSAN DANA ASING (S 60G) C34

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

–Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail:

-3-

D: PERBELANJAAN KHAS, POTONGAN DUA KALI DAN POTONGAN SELANJUTNYA

F: TUNTUTAN KERUGIAN/REBAT CUKAI

E: TUNTUTAN ELAUN MODAL

Jenis Kerugian/Rebat Amaun Dituntut Baki Hantar Hadapan

D1

D2

D3

D4

D5D11 JUMLAH DITUNTUT D11

D6

D7

D8

D9

D10

Kod Tuntutan Amaun

Perniagaan Amaun Dituntut Baki Hantar Hadapan

E1 1 E1 (a) E1 (b)

E2 2 E2 (a) E2 (b)

E3 3 E3 (a) E3 (b)

E4 4 E4 (a) E4 (b)

E5 5 E5 (a) E5 (b)

Perkongsian Amaun Dituntut Baki Hantar Hadapan

E6 1 E6 (a) E6 (b)

E7 2 E7 (a) E7 (b)

E8 3 E8 (a) E8 (b)

E9 4 E9 (a) E9 (b)

E10 5 E10 (a) E10 (b)

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

Kod Tuntutan Amaun

, ,, ,, ,, ,, ,

F1 Kerugian perniagaan/perkongsian F1

F2 Kerugian Perintis F2(a) F2(b)

F3 Kerugian Projek F3(a) F3(b)PerkhidmatanDiluluskan

F4 Kerugian perniagaan F4(a) F4(b)Ibu Pejabat Operasi/Pengurusan DanaAsing

F5 Kerugian Perkapalan F5(a) F5(b)Seksyen 54A

F6 Rebat Seksyen 6B F6

–Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail:

, , ,

, ,, ,, ,, ,, ,

, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

-4-

G: TUNTUTAN INSENTIF

H: PENDAPATAN YANG DIPINDAHKAN KE AKAUN PENGECUALIAN

I: AKAUN PENGECUALIAN

I1 Kredit dalam akaun (baki kredit bawa hadapan + G11 + H14) I1

I2 Dividen dikecualikan cukai yang dibayar, dikredit atau diagihkan I2

I3 Baki hantar hadapan I3

Jenis Insentif Amaun Dituntut Baki Hantar Hadapan

Amaun

▲ ▲ ▲ ▲ ▲ (Tandakan “X” jika nilai negatif)

H1 Pendapatan luar negara dibawa masuk H1

H2 Pendapatan/bahagian pendapatan perintis H2

H3 Pendapatan dikecualikan bagi projek perkhidmatan diluluskan H3

H4 Pendapatan dikecualikan di bawah subseksyen 60A(2) H4

H5 Pendapatan dikecualikan di bawah subseksyen 60B(2) H5

H6 Pendapatan Syarikat Modal Teroka H6

H7 Pendapatan Syarikat Ibu Pejabat Operasi H7

H8 Pendapatan Syarikat Pengurusan Dana Asing H8

H9 Pendapatan Syarikat Dana Tertutup H9

H10 Pendapatan Pengendalian Pelancongan Domestik H10dan/atau Pelancongan Kumpulan Semua Masuk

H11 Pendapatan dividen dikecualikan cukai H11

H12 Pendapatan Perkapalan di bawah seksyen 54A H12

H13 Pendapatan dikecualikan di bawah perenggan 127(3)(b) H13dan pengecualian lain

H14 JUMLAH DIPINDAHKAN KE AKAUN PENGECUALIAN H14

G1 Elaun Cukai G1(a) G1(b)Pelaburan

G2 Elaun Pelarasan G2(a) G2(b)Perindustrian

G3 Elaun G3(a) G3(b)Infrastruktur

G4 Elaun Jadual 7A G4(a) G4(b)

G5 Elaun Jadual 7B G5(a) G5(b)

G6 Elaun G6(a) G6(b)PeningkatanEksport

G7 Perbelanjaan Jadual 4 G7

G8 Perbelanjaan Jadual 4A G8

G9 Perbelanjaan Jadual 4B G9

G10 JUMLAH TUNTUTAN [C23 hingga C25 dan G1 (a) hingga G6 (a)] G10

G11 JUMLAH DIPINDAHKAN KE AKAUN PENGECUALIAN G11[G1 (a) hingga G6 (a)]

Amaun

, , ,, , ,, , ,

, , , , , ,

, , , , , ,

, , , , , ,

, , , , , ,, , , , , ,

, , , , , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,

, , ,

–Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail:

-5-

J: PENDAPATAN TAHUN KEBELAKANGAN

K: PELUPUSAN SYER DALAM SYARIKAT HARTA TANAH DAN PELUPUSAN HARTATERTAKLUK KEPADA PERUNTUKAN CUKAI KEUNTUNGAN HARTA TANAH

L: MAKLUMAT KEWANGAN SYARIKAT

J1 Pendapatan bercukai tahun kebelakangan (jika ada) J1

K1 Telah melupuskan syer dan/atau harta tanah? Ya Tidak

K2 Telah melaporkan pelupusan kepada LHDN? Ya Tidak

Tandakan “X” dalampetak yang berkenaan

, , ,

, , ,

, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,

, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,

Pendapatan Perniagaan:

L1 Kod perniagaan (Perniagaan utama) L1

L2 Jualan atau perolehan (Perniagaan utama) L2

Tolak:L3 Stok Awal L3

L4 L4

L5 Stok Akhir L5

L6 Kos Jualan L6

L7 UNTUNG KASAR (L2 – L6) L7

L8 Pendapatan perniagaan lain L8

L9 Pendapatan lain L9

L10 Keuntungan tidak dikenakan cukai L10

Perbelanjaan:L11 Faedah L11

L12 Bayaran profesional, L12teknikal, pengurusan dankos guaman

L13 Bayaran kontrak L13

L14 Gaji dan upah L14

L15 Royalti L15

L16 Sewa/pajakan L16

L17 Penyelenggaraan dan L17pembaikan

L18 Penyelidikan dan L18pembangunan

L19 Promosi dan pengiklanan L19

L20 Perjalanan dan penginapan L20

L21 Perbelanjaan lain L21

L22 JUMLAH PERBELANJAAN L22

L23 UNTUNG ATAU RUGI BERSIH L23

L24 Perbelanjaan yang tidak dibenarkan L24

–Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail:

Belian danKos Pengeluaran

-6-

Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail: –

Aset Tetap:

L29 JUMLAH ASET TETAP L29

Pelaburan:L30 Pelaburan L30

Aset Semasa:

L36 JUMLAH ASET SEMASA L36

L37 JUMLAH ASET L37LIABILITI DAN EKUITI PEMILIKLiabiliti Semasa:

Bayaran kasar kepada bukan pemastautin yang melibatkan cukai pegangan di bawah seksyen 107A, 109,109A dan 109B

M1 107A

M2 109

M3 109A

M4 109B

Jumlah cukai yang dipegangdan diremit ke LHDNSeksyen Jumlah kasar dibayar Jumlah bersih dibayar

, , , , , , , , ,, , , , , , , , ,, , , , , , , , ,, , , , , , , , ,

L25 Kenderaan L25

L26 Loji dan jentera L26

L27 Tanah dan bangunan L27

L28 Aset tetap lain L28

L31 Penghutang dagangan L31

L32 Penghutang lain L32

L33 Pinjaman kepada pengarah L33

L34 Baki tunai dan baki di bank L34

L35 Aset semasa lain L35

L38 Pinjaman L38

L39 Pemiutang dagangan L39

L40 Pemiutang lain L40

L41 Pinjaman daripada pengarah L41

L42 Liabiliti semasa lain L42

L43 JUMLAH LIABILITI SEMASA L43

L44 Liabiliti Jangka Panjang L44

L45 JUMLAH LIABILITI L45

Ekuiti Pemegang Saham:L46 Modal berbayar L46

L47 Akaun pengasingan untung/rugi L47

L48 Akaun rezab L48

L49 Jumlah Ekuiti L49

L50 JUMLAH LIABILITI DAN EKUITI L50

M: MAKLUMAT CUKAI PEGANGAN

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,, , ,

, , ,, , ,

-7-

–Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail:

N: TRANSAKSI DI ANTARA SYARIKAT BERKAITAN

N1 Jumlah jualan kepada syarikat berkaitan di Malaysia N1

N2 Jumlah jualan kepada syarikat berkaitan di luar Malaysia N2

N3 Jumlah belian daripada syarikat berkaitan di Malaysia N3

N4 Jumlah belian daripada syarikat berkaitan di luar Malaysia N4

N5 Jumlah bayaran lain kepada syarikat berkaitan di Malaysia N5

N6 Jumlah bayaran lain kepada syarikat berkaitan di luar Malaysia N6

N7 Pinjaman kepada syarikat berkaitan di Malaysia N7

N8 Pinjaman kepada syarikat berkaitan di luar Malaysia N8

N9 Pinjaman daripada syarikat berkaitan di Malaysia N9

N10 Pinjaman daripada syarikat berkaitan di luar Malaysia N10

O: MAKLUMAT SYARIKATTandakan “X” dalam petak berkenaan

O1 Status syarikat: Awam Terkawal Khairat Institut

Harta Tanah Modal Teroka Dana Tertutup Ibu PejabatOperasi

Pemegang Pelaburan Pengurusan Dana Asing

O2 Alamat berdaftar

O3 e-mel

O4 Alamat surat menyurat

O5 Alamat premis perniagaan

O6 Nama bank

O7 Nombor akaun bank

O8 Alamat bank

O9 Tandakan “X” dalam petak yang berkaitan dengan O2 O4 O5alamat di mana rekod syarikat disimpan

Amaun

, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,, , ,

Poskod

Poskod

Poskod

Poskod

-8-

Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail: –

P: MAKLUMAT LIMA PEMEGANG SYER UTAMA BAGI SYARIKAT TERKAWAL

Pengarah I Pengarah II Pengarah III

No. kad pengenalan/ Nama % Negara Hubunganpasport/pendaftaran mastautin antarasyarikat (gunakan kod syarikat

negara) (gunakan kod)

Q: EKUITI ASING BERBANDING DENGAN MODAL BERBAYAR

Tandakan “X” dalam petak yang berkenaan

Q1 70% - 100% 51% - 69% 20% - 50% 19% TIADA

P1

P2

P3

P4

P5

<

O10 Nama

O11 No. kadpengenalan/pasport

O12 No. fail

Peganganekuiti (%)

Gaji/fi/komisen/bonus

Amaunelaun

O13

O14

O15

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

SGOG

–

–

–

–

–

–

-9-

–Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail:

R: MAKLUMAT FIRMA DAN TANDATANGAN ORANG YANG MENYEDIAKAN PENYATA INI

R1 Nama firma

R2 Alamat firma

R3 No. telefon

R4 No. kelulusan ejen cukai/lesen audit

R5 No. pendaftaran perniagaan

R6 e-mel

Tarikh terima Tarikh proses Status taksiran

Untuk Kegunaan Pejabat

SLIP PENGIRIMAN BAYARANKEPADA: KETUA PENGARAH HASIL DALAM NEGERI MALAYSIABersama-sama ini disertakan cek/kiriman wang/wang pos/draf bank sebagai pembayaran cukai pendapatan.

CP207 Pin. 1/2000

Sila baca peringatan di muka surat 10 sebelum menurunkan tandatangan di sini.

Tarikh Tandatangan Jawatan............................................... ...............................................

-9-

✁

Amaun Bayaran RM

Nama dan Alamat Pos

No. Cek danLain-lain

Nama BankPembayar

Tarikh: .........................................

Poskod

Hari Bulan Tahun

86 2001No. Fail Kod Tahun Taksiran

, , , .

-10-

Nama Syarikat: ....................................................................................................................................................................

No. Fail: –

CUKAI PENDAPATAN MALAYSIASLIP PENGIRIMAN BAYARAN

(1) Slip pengiriman ini hendaklah digunakan apabila membuat sesuatu bayaran.(2) Sila catatkan nama penuh (dengan huruf besar), alamat syarikat dan nombor fail cukai pendapatan

di belakang cek/draf bank/kiriman wang/wang pos semasa membuat bayaran.(3) Semua cek, draf bank, kiriman wang dan wang pos hendaklah dipalang dan dibayar kepada KETUA PENGARAH

HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA dan dialamatkan kepada:

Semenanjung Malaysia: Lembaga Hasil Dalam Negeri,Cawangan Pungutan,Beg Berkunci 11061,50990 Kuala Lumpur.

Sabah: Lembaga Hasil Dalam Negeri,Cawangan Pungutan,Tingkat 1, Blok C, D dan E Bangunan KWSP,Jalan Karamunsing,88600 Kota Kinabalu.

Sarawak: Lembaga Hasil Dalam Negeri,Cawangan Pungutan,Tingkat 3, Wisma Ting Pek Khiing,No. 1, Jalan Padungan,93100 Kuching.

(4) Bayaran juga boleh dibuat di kaunter bayaran LHDN, Tingkat Bawah, Blok 8A Kompleks Kerajaan Jalan Duta,Kuala Lumpur dan bagi Sabah dan Sarawak seperti alamat di atas. Bayaran melalui bank boleh dibuat dimana-mana cawangan Bumiputra-Commerce Bank Berhad (BCB) di seluruh Malaysia.

(5) Cek lewat tarikh dan bayaran melalui cek yang dikeluarkan oleh bank di luar Malaysia tidak akan diterima.

234225—PNMB., K.L.

PERINGATAN

Pastikan anda telah mengisi borang ini dengan lengkap dan teratur. Sila semak dengan teliti semuabutiran sebelum menyerahkannya ke Lembaga Hasil Dalam Negeri.

Pastikan perkara-perkara berikut telah dilakukan:

š Membuat pengiraan cukai di atas lampiran/helaian kerja yang telah disediakan dan amaunberkenaan telah dipindahkan ke dalam Borang C ini dengan tepat dan betul.

š Mengisi dengan terang dan jelas semua butiran dalam ruang yang disediakan.

š Menyimpan semua lampiran/helaian kerja dengan teratur untuk semakan LHDN.

š Mengisi nama syarikat dan nombor fail di bahagian atas borang ini dan juga helaian kerja yangberkaitan.

š Menggunakan slip pengiriman bayaran yang disediakan untuk membuat bayaran baki cukai (jikaada)

Terjemahan Borang C dalam Bahasa Inggeris, nota penerangan, lampiran dan helaian kerja boleh jugadiperolehi daripada laman web di alamat;

http://www.hasilnet.org.my

-10-

✁