1

MAKLUMAT PEKEBUN KECIL

1. Tandakan (√) di dalam kotak yang berkenaan. 2. Sila isikan dengan HURUF BESAR dan lengkapkan maklumat yang diperlukan.

PARLIMEN: ................................................. DUN: ....................................................... Kategori Pekebun Kecil : Pemilik Pemilik Dan Pengusaha Pengusaha

Nama : .............................................................................................................................................................

No. MyKad/I.C :

Alamat Tetap/Surat Menyurat: .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Bandar: .............................................. Poskod: ............................... Negeri : ....................................................

Telefon (R): .................................... Telefon (HP): ................................... Email: ...............................................

Jantina : Lelaki Perempuan

Status : Bujang Kahwin Bercerai Balu

Warganegara : Malaysia Lain-lain, nyatakan .....................................

Etnik : Melayu Cina India Lain-lain, nyatakan .....................................

Pendidikan : Sekolah Rendah SRP SPM STPM DIPLOMA IJAZAH

Lain-lain , nyatakan :..............................................................................

Pendapatan Isirumah : Kurang RM 1,000 RM 1,000 - RM 2,000 RM 2,000 - RM 3,000

Lebih RM 3,000

Pendapatan Sampingan : Perniagaan Perternakan Pertanian

Lain-lain, nyatakan .....................................

Mengusahakan Kebun Getah : Sepenuh Masa Separuh Masa Upah/Sambilan

Berdaftar Dengan Agensi : Persendirian FELDA FELCRA JAKOA KESEDAR

JPS LIGS RTP RISDA LGM

Lain-lain , nyatakan .....................................

Sertakan gambar 2

keping berukuran

pasport

LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN

PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G)

BORANG A

2

No.Lot/No. Hak Milik

MAKLUMAT KEBUN Tahun Tanam :

PARLIMEN: ........................................ DUN: ........................................ Klon Getah :

Jumlah Lot Dimiliki :

No.Lot/No. Hak Milik /Negeri/Daerah/Mukim/Kampung Luas (Hektar) ...................................................................................................................... ......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

....................................................... Jumlah:

(Tandatanga Pemilik /Pengusaha)

Nama Bank : Maybank Berhad Bank Simpanan Nasional Bank Islam (M) Berhad

CIMB Bank Lain-lain, nyatakan ............................................................

No. Akaun Bank : .................................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

No.Pendaftaran :

Nama pegawai pendaftar : .......................................................................................

................................................... ........................................................... ( Tarikh) (Tandatangan & Cop Pegawai)

Nama Pelesen : ........................................................... No. Lesen : ...................................................................

/ / / /

LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN

PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G)

BORANG A

.

.

.

.

.

.

.