1
MAKLUMAT PEKEBUN KECIL
1. Tandakan (√) di dalam kotak yang berkenaan. 2. Sila isikan dengan HURUF BESAR dan lengkapkan maklumat yang diperlukan.
PARLIMEN: ................................................. DUN: ....................................................... Kategori Pekebun Kecil : Pemilik Pemilik Dan Pengusaha Pengusaha
Nama : .............................................................................................................................................................
No. MyKad/I.C :
Alamat Tetap/Surat Menyurat: .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Bandar: .............................................. Poskod: ............................... Negeri : ....................................................
Telefon (R): .................................... Telefon (HP): ................................... Email: ...............................................
Jantina : Lelaki Perempuan
Status : Bujang Kahwin Bercerai Balu
Warganegara : Malaysia Lain-lain, nyatakan .....................................
Etnik : Melayu Cina India Lain-lain, nyatakan .....................................
Pendidikan : Sekolah Rendah SRP SPM STPM DIPLOMA IJAZAH
Lain-lain , nyatakan :..............................................................................
Pendapatan Isirumah : Kurang RM 1,000 RM 1,000 - RM 2,000 RM 2,000 - RM 3,000
Lebih RM 3,000
Pendapatan Sampingan : Perniagaan Perternakan Pertanian
Lain-lain, nyatakan .....................................
Mengusahakan Kebun Getah : Sepenuh Masa Separuh Masa Upah/Sambilan
Berdaftar Dengan Agensi : Persendirian FELDA FELCRA JAKOA KESEDAR
JPS LIGS RTP RISDA LGM
Lain-lain , nyatakan .....................................
Sertakan gambar 2
keping berukuran
pasport
LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN
PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G)
BORANG A
2
No.Lot/No. Hak Milik
MAKLUMAT KEBUN Tahun Tanam :
PARLIMEN: ........................................ DUN: ........................................ Klon Getah :
Jumlah Lot Dimiliki :
No.Lot/No. Hak Milik /Negeri/Daerah/Mukim/Kampung Luas (Hektar) ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................... Jumlah:
(Tandatanga Pemilik /Pengusaha)
Nama Bank : Maybank Berhad Bank Simpanan Nasional Bank Islam (M) Berhad
CIMB Bank Lain-lain, nyatakan ............................................................
No. Akaun Bank : .................................................................................
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
No.Pendaftaran :
Nama pegawai pendaftar : .......................................................................................
................................................... ........................................................... ( Tarikh) (Tandatangan & Cop Pegawai)
Nama Pelesen : ........................................................... No. Lesen : ...................................................................
/ / / /
LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN
PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G)
BORANG A
.
.
.
.
.
.
.
