laporan patologi anatomi - modul gastrointestinal

8/9/2019 LAPORAN PATOLOGI ANATOMI - MODUL GASTROINTESTINAL

1/57

LAPORAN PATOLOGI ANATOMI

MODUL GASTROINTESTINAL

Fasilitator

Tri Widodo, SKM, MPH

Kelompok 3

Anggini Tsamaratul Qolby FAA 113 !"

Asnan A#is Fatoni FAA 113 3

$%i Murning Asi& FAA 113 3!

Fa&li 'amad&ana Akbar FAA 113 !1Finkainarae FAA 113 3(

)ini Mali*isnayanti FAA 113 31

+i Made ogas%ari FAA 113 3-

+ugra&a .%an Setia%an FAA 113 3/

0ean Stepani Saragi& FAA 113 !-

'isda Fa rianty Al%arisi FAA 113 33

T&ea $esideria 'ambang FAA 113 32

Widya )o iana FAA 11- 13

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran

Uni ersitas Palangka Ra!a

"#$%


2/57

&A& I

PENDA'ULUAN

Apendisitis akut adala& in4eksi ba5terial pada apendiks ermi4ormis6

Apendisitis akut adala& keadaan akut abdomen yang memerlukan pembeda&an

segera untuk men5ega& komplikasi yang lebi& buruk 0ika tela& ter adi per4orasi,

maka komplikasi dapat ter adi seperti peritonitis umum, terjadinya abses, dan

komplikasi pascaoperasi seperti fistula dan infeksi luka operasi.

$i Amerika Serikat ada penurunan umla& kasus dari 1 kasus men adi 2-

kasus setiap 1 ribu penduduk dari ta&un 1"72 8 1""16 Terdapat 12 8 3 persen

93 8 !2 persen pada %anita: gambaran &istopatologi yang normal pada &asil

apendektomi6 Keadaan ini menamba& komplikasi pas5aoperasi, seperti ad&esi,

konsekuensi beban sosial;ekonomi, ke&ilangan umla& &ari ker a, dan

produkti itas6

Tingkat akurasi diagnosis apendisitis akut berkisar 7/ 8 "- persen6Pemakaian laparoskopi, ultrasonogra4i, dan


3/57

+yeri abdomen akut di luar sebab trauma memberikan banyak kemungkinan

diagnosis6 >ntuk menetapkan diagnosisnya kadangkala sangat sulit se&ingga

berdampak pada morbiditas penderita6

$ombal 91"" : mengemukakan ba&%a akurasi diagnosis pada nyeri

abdomen akut &anyala& !2;/2?6 Penderita abdomen akut umumnya terlambat

masuk ke 'uma& Sakit, se&ingga biasanya suda& disertai ma5am;ma5am penyulit

yang perlu diatasi lebi& da&ulu dan memerlukan penanganan yang lebi&

kompleks6 Keterlambatan dapat disebabkan ole& ketidakta&uan atau penderita

tidak mengerti, atau keterlambatan disebabkan ole& dokter yang tidak melakukandiagnosis atau ba&kan membuat diagnosis yang sala&, atau keterlambatan

disebabkan ole& penanggulangan yang terlambat di 'uma& Sakit

+yeri abdomen pada anak disebabkan ole& ke5erobo&an diet atau in4eksi

saluran pen5ernaan, namun dokter &arus selalu mempertimbangkan adanya

apendisitis akut karena &al tersebut merupakan kasus abdomen akut yang paling

penting dan paling banyak pada anak

Apendisitis akut dapat ter adi pada semua umur6 Pada anak sering ter adi

sekitar umur /;1 ta&un6 $iagnosis apendisitis akut pada anak tidak muda&

ditegakkan &anya berdasarkan gambaran klinis, &al ini disebabkan sulitnya

komunikasi antara anak, orang tua dan dokter6 Sebagian besar anak belum

mampu untuk mendiskripsikan kelu&an yang dialami, suatu &al yang relati4 lebi&

muda& pada umur de%asa6 #eadaan ini meng"asilkan angka apendektomi

negatif sebesar $0! dan angka perforasi sebesar $0-%0! &Ramac"andran,

' ().

Sala& satu upaya meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis iala&

membuat diagnosis yang tepat6 Tela& banyak dikemukakan 5ara untuk

menurunkan insidensi apendektomi negati4, sala& satunya adala& dengan

instrumen skor Al arado6 Skor Al arado adala& sistem skoring seder&ana yang

bisa dilakukan dengan muda&, 5epat dan kurang in asi4 6 Al4redo Al arado ta&un

1"(/ membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan


4/57

dua temuan laboratorium 6 Klasi4ikasi ini berdasarkan pada temuan praoperasi

dan untuk menilai derajat kepara"an apendisitis 9Al arado, 1"(/@ 'i5e, 1""":6

.nstrumen lain yang sering dipakai pada apendisitis akut anak adala& klasi4ikasi

klinikopatologi dari


5/57

&A& II

PEM&A'ASAN

A2 APENDIKS 3ERMIFORMIS

Apendiks sebagai bagian dari sistem pen5ernaan mulai diterangkan

se5ara tersendiri pada a%al abad 1/6 Adala& seorang pelukis .talia terkenal

yang bernama )eonardo da in5i yang pertamakali menggambarkan apendiks

sebagai organ tersendiri6 Pada %aktu itu disebutnya ore55&io yang berarti

telinga6 Sebelumnya apendisitis &anya dapat dibuktikan dengan dilakukannya

beda& enasa&6 Pada ta&un 173/ ole& Amyand, seorang dokter beda& .nggris,

ber&asil dilakukan operasi pengangkatan apendiks pada saat melakukan

operasi &ernia pada anak laki;laki6 $iala& yang dikenal sebagai orang yang

pertamakali melakukan operasi apendektomi 6

.stila& apendisitis pertamakali digunakan ole& 'eginal Fit#, 1((/,

seorang pro4esor patologi anatomi dari Har ard, untuk menyebut proses peradangan yang biasanya disertai ulserasi dan per4orasi pada apendiks6 Tiga

ta&un kemudian 91((":,


6/57

Sistem digesti4 yang se5ara embriologi berasal dari midgut meliputi

duodenum distal muara duktus koledukus, usus &alus, sekum dan apendiks,

kolon asendens, dan B sampai C bagian oral kolon trans ersum6 Premordium

sekum dan apendiks ermi4ormis 9 cecal diverticulum : mulai tumbu& pada

umur ( minggu ke"amilan , yaitu penon olan dari tepi antimesenterium

lengkung midgut bagian kaudal6 Selama perkembangan antenatal dan

postnatal, ke5epatan pertumbu&an sekum melebi&i ke5epatan pertumbu&an

apendiks, se&ingga menggeser apendiks ke ara& medial di depan katup

ileosekal6 Apendiks mengalami pertumbu&an meman ang dari distal sekum

selama ke&amilan6 Selama masa pertumbu&an bayi, ter adi uga pertumbu&an

bagian kanan;depan sekum, akibatnya apendiks mengalami rotasi keara&

postero;medial dan menetap pada posisi tersebut yaitu -,2 5m diba%a& katup

ileosekal, se&ingga pangkal apendiks di sisi medial6 Drgan ini merupakan

organ yang tidak mempunyai kedudukan yang menetap didalam rongga

abdomen6 Hubungan pangkal apendiks ke sekum relati4 konstan, sedangkan

u ung dari apendiks bisa ditemukan pada *osisi retrosekal. *el ikal.

su)sekal. *reileal atau *arakolika kanan2 Posisi apendiks retrosekal

paling banyak ditemukan yaitu ( ! kasus 6

Se5ara &istologi, struktur apendiks sama dengan usus besar6 Kelen ar

submukosa dan mukosa dipisa&kan dari lamina muskularis6 $iantaranya

ber alan pembulu& dara& dan kelen ar lim4e6 =agian paling luar apendiks

ditutupi ole& lamina serosa yang ber alan pembulu& dara& besar yang

berlan ut ke dalam mesoapendiks6 =ila letak apendiks retrosekal maka tidak tertutup ole& peritoneum is5erale 9Soybel, - 1:6 Menurut Wakeley 91""7:

lokasi apendiks adala& sebagai berikutE retrosekal 9/2,-(?:, pel ikal

931, 1?:, subsekal 9-,-/?:, preileal 91?: dan postileal serta parakolika

kanan 9 ,!?: 9S5&%art#, 1"" :6


7/57

Pada 4%5 kasus a*endiks terletak intra*eritoneal2 Kedudukan

apendiks memungkinkan bergerak dalam ruang geraknya tergantung pada

pan angnya mesoapendiks6 Pada kasus selebi&nya apendiks terletak

retroperitoneal yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon askenden atau tepi

lateral kolon askenden6 e ala klinis apendisitis ditentukan ole& letak dari

apendiks6 Pada posisi retrosekal, kadang;kadang appendiks men ulang

kekranial ke ara& ren dekster, se&ingga kelu&an penderita adala& nyeri di

regio 4lank kanan6 $an kadang diperlukan palpasi yang agak dalam pada

keadaan tertentu karena appendiks yang mengalami in4lamasi ini se5ara

kebetulan terlindungi ole& sekum yang biasanya mengalami sedikit dilatasi

)etak appendik mungkin uga bisa di regio kiri ba%a& &al ini dipakai untuk

penanda kemungkinan adanya dekstrokardia6 Kadang pula pan ang appendiks

sampai melintasi linea mediana abdomen, se&ingga bila organ ini meradang

mengakibatkan nyeri perut kiri ba%a&6 0uga pada kasus;kasus malrotasi usus

kadang appendiks bisa sampai diregio epigastrum, berdekatan dengan gaster

atau &epar lobus kanan6


8/57

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, pan angnya ber ariasi

berkisar antara -;-- 5m6 )etak basis apendiks berada pada posteromedial

sekum pada pertemuan ketiga taenia koli, kira;kira 1;- 5m di ba%a& ileum6

$ari ketiga taenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan sebagai

penanda untuk men5ari basis apendiks6 =asis apendiks terletak di 4ossa iliaka

kanan, bila diproyeksikan ke dinding abdomen terletak di kuadran kanan

ba%a& yang disebut dengan titik M5 =urney6 Kira;kira 2? penderita

mempunyai apendiks yang melingkar ke belakang sekum dan naik 9ke ara&

kranial: pada posisi retroperitoneal di belakang kolon askenden6 Apabila

sekum gagal mengalami rotasi normal mungkin apendiks bisa terletak di

mana sa a di dalam ka um abdomen6 Pada anak6anak a*endiks le)i7

*an+ang dan le)i7 ti*is dari*ada de8asa ole7 karena itu *ada

*eradangan akan le)i7 muda7 mengalami *er(orasi 6 Sampai umur kurang

lebi& 1 ta&un, omentum mayus masi& tipis, pendek dan lembut serta belum

mampu membentuk perta&anan atau pendindingan 9%alling o44: pada

per4orasi, se&ingga peritonitis umum karena apendisitis akut lebi& umum

ter adi pada anak;anak daripada de%asa 9'a44ensperger6 Apendiks kekurangan

sakulasi dan mempunyai lapisan otot longitudinal, mukosanya diin4iltrasi

aringan lim4oid6 Pada bayi apendiks berbentuk keru5ut, lebar pada

pangkalnya dan menyempit ke ara& u ung6 Keadaan ini memungkinkan

men adi sebab renda&nya kasus apendisitis pada umur tersebut , 1"" :6


9/57

Apendiks mempunyai lumen yang sempit, bentuknya seperti 5a5ing,

dan apeksnya menempel pada sekum6 Apendiks pada bayi berbentuk konikal6

Pan ang apendiks ber ariasi dari - 8 - 5m dengan panjang rata-rata (

cm . iameter masuk lumen apendiks antara 0,/ '/ mm 6 )apisan epitel

lumen apendiks seperti pada epitel kolon tetapi kelen ar intestinalnya lebi&

ke5il daripada kolon6 Apendiks mempunyai lapisan muskulus dua lapis6

)apisan dalam berbentuk sirkuler yang merupakan kelan utan dari lapisan

muskulus sekum, sedangkan lapisan luar berbentuk muskulus longitudinal

yang dibentuk ole& 4usi dari 3 tenia koli diperbatasan antara sekum dan

apendiks6 Pada masa bayi 4olikel kelen ar lim4e submukosa masi& ada6

Folikel ini umla&nya terus meningkat sampai pun5aknya ber umla& sekitar

- pada usia 1- 8 - ta&un6

Setela& usia 3 ta&un ada pengurangan umla& 4olikel sampai

setenga&nya, dan berangsur meng&ilang pada usia / ta&un6 Mesoapendiks

terletak dibelakang ileum terminal yang bergabung dengan mesenterium

intestinal6

askularisasi appendiks mendapatkan dara& dari cabang a. ileokolika

berupa appendiksularis yang merupakan satu-satunya feeding arteri untuk

appendiks , se&ingga apabila ter adi trombus pada appendiksitis akuta akan

berakibat berbentuk gangren, dan ba&kan per4orasi dari appendiks tersebut6

Arteri apendikuler adala& 5abang terminal dari arteri ileokolika dan ber alan

pada u ung bebas mesoapendiks6 Kadang;kadang pada mesenterium yang

inkomplet, arteri ini terletak panda dinding sekum6 Pada mesoapendiks yang

pendek dapat berakibat apendiks yang ter4iksir 9 immobile :6 Kadang;kadang

arteri apendikularis ber umla& dua6 6 +amun demikian pangkal appendik

ternyata mendapatkan askularisasi tamba&an dari 5abang;5abang ke5il arteri

sekalis anterior dan posterior 6


10/57

ena appendiks bermuara di vena ileokalika yang melanjutkan diri

ke vena mesenterika superior 6 Sedangkan sistim lim4atiknya mengalir ke

lym4onodi ileosekal Pembulu& lim4e mengalirkan 5airan lim4e ke satu atau

dua noduli lim4atisi yang terletak pada mesoapendiks6 $ari sini 5airan lim4e

ber alan melalui se umla& noduli lim4atisi mesenterika untuk men5apai noduli

lim4atisi mesenterika superior6 Syara4 apendiks berasal dari sara4 simpatis dan

parasimpatis 9ner us agus: dari pleksus mesenterika superior6 Serabut syara4

a4eren yang meng&antarkan rasa nyeri is5eral dari apendiks ber alan bersama

sara4 simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi segmen torakal G

karena itu nyeri is5eral pada apendiks bermula disekitar umbilikus6

Appendiks meng&asilkan lendir 1;- ml per&ari6 )endir itu se5ara

normal di5ura&kan ke dalam lumen dan selan utnya di5ura&kan ke sekum

Menurut Tranggono 91"(": mempela ari posisi anatomi apendiks

ermi4ormis meliputi pemba&asan se5ara topogra4i yaitu E

$2 'oloto*i

Holotopi adala& posisi yang sebenarnya dari suatu organ pada tubu&

manusia6 Apendiks ermi4ormis terletak di k%adran kanan ba%a& dan

di region iliaka kanan6

"2 Skeleto*i

Skeletopi adala& posisi organ manusia menun uk pada kerangka atau

tulang6 Pangkal apendiks ermi4ormis terletak pada perpotongan garis

interspinal dengan garis lateral ertikal dari titik pertenga&an

ligamentum inguinale dan entral 4ossa iliaka kanan

02 Sinto*i2


11/57

Sintopi adala& posisi organ ter&adap organ;organ disekitarnya,

Apendiks ermi4ormis di sebela& ba%a& sekum di entral ureter kanan,

a6 testikularis kanan, bisa di depan ileum atau dibelakang ileum6

Malrotasi atau maldesesnsus dari sekum akan mengakibatkan kelainan

letak dari apendiks se&ingga mungkin sa a terletak disepan ang daera& 4ossa

iliaka kanan dan area in4rasplenik kiri6 $alam &al terdapat transposisi dari

isera maka apendiks dapat terletak di k%adran kiri ba%a&6 Mengingat akan

kemungkinan;kemungkinan kelainan posisi atau letak sekum ini sangat

penting, karena &al ini sering mendatangkan kesulitan dalam menegakkan

diagnosis bila ter adi peradangan pada apendiks tersebut6 Suatu anomaly yang

sangat arang ter adi adala& duplikasi apendiks seperti dikemukakan ole&

reen6 Sementara menurut Waug& duplikasi apendiks ini tidak ada

&ubungannya dengan duplikasi sekum6 Kedua apendiks mungkin terbungkus

dalam sarung 4ibrous dan dikelilingi ole& satu lapisan otot dan rongganya

mungkin ber&ubungan sebagian atau seluru&nya atau mungkin berasal se5ara

terpisa& dari sekum6 Ada yang berpendapat ba&%a apendiks yang kedua

merupakan suatu di ertikel sekum yang kongenital6

Karena apendiks merupakan suatu kantong yang buntu dengan lumen

yang sempit dan seperti traktus intestinalis lainnya se5ara normal berisi

bakteri, resiko stagnasi dari isi apendiks yang terin4eksi selalu ada6 'esiko ini

akan bertamba& &ebat dengan adanya suatu mekanisme al ula pada pangkalapendiks yang dikenal dengan al ula erla5& 6 $engan adanya benda;benda

asing yang terperangkap dalam lumen apendiks, posisinya yang mobil, dan

adanya kinking, bands, ad&esi dan lain;lain keadaan yang menyebabkan

angulasi dari apendiks, maka keadaan akan semakin diperburuk6 =anyaknya

aringan lim4oid pada dindingnya uga akan mempermuda& ter adinya in4eksi

pada apendiks6


12/57

Drgan lain di luar apendiks yang mempunyai peranan besar apabila

ter adi peradangan apendiks adala& omentum6 .ni merupakan sala& satu alat

perta&anan tubu& apabila ter adi suatu proses intraabdominal termasuk

apendiks6 Pada umur diba%a& 1 ta&un pertumbu&an omentum ini pada

umumnya belum sempurna, masi& tipis dan pendek, se&ingga belum dapat

men5apai apensdiks apabila ter adi peradangan apendiks6 Hal inila& yang

merupakan sala& satu sebab lebi& muda& ter adi per4orasi dan peritonitis

umum pada apendisitis anak6

Catatan-------------------------------------------------------------

Appendiks ermi4ormis 9umbai 5a5ing: terletak pada pun5ak 5ae5um ,

pada pertemuan ke;3 tinea 5oli yaitu E

Taenia li)ra

Taenia omentalis

Taenia meso9oli9a

Pangkalnya terletak pada posteromedial 5ae5um6 Pada .leo5ae5al

un5tion terdapat alvula 1leocecalis &+au"ini ) dan pada pangkal appendiks

terdapat valvula appendicularis &2erlac"i ). Pan ang antara 7;1 5m,diameter ,7 5m6 )umen bagian proksimal menyempit , bagian distal melebar6

Hal ini berla%anan pada bayi, se&ingga menyebabkan renda&nya insidensi

appendisitis pada usia tersebut6

Se5ara &istologis mempunyai ! lapisan yaitu tunika E

Mukosa


13/57

Su) mukosa : banyak terdapat lim4oid

Muskularis

Terdapat S tratum 5ir5ulare 9dalam: dan stratum longitudinale 9luar:,

stratum longitunale merupakan gabungan dari ke;3 taenia 5oli6

Serosa : &anya pada appendiks letak intraperitoneal

Posisi a**endik ;

16 .leo5e5al

-6 Ante5ae5al di depan 5ae5um

36 'etro5ae5al .ntra I 'etro peritoneal

!6 Anteileal

26 'etroileal

/6 Pel i5al

Appendiks mendapat askularisasi dari a.Appendicularis 3

a.1liocolica 3 a. *esenterica superior 6 a6 Appendi5ularis merupakan suatuarteri yang tidak memiliki kolateral ,endarteri : , se&ingga ika tersumbat

mengakibatkan ganggren6 $ara& dari appendiks di drainage ke 6

appendi5ularis 6 .leo5oli5a6 .nner asi appendiks dari 5abang n6G

9parasimpatis:, se&ingga nyeri iseral pada appendisitis bermula disekitar

umbilikus6


14/57

rade Appendisitis pada Anak E

I2 Sim*le

II2 Su**uren

III2 Ganggren S6S6G6R6A

I32 Ru*tur

32 A)ses

Gam)aran A**endi9ogram ; Filling de4e5t, +on Filling de4e5t,

Parsial, .rreguler, Tail mouse6


15/57

&2 EPIDEMIOLOGI

Se ara& apendisitis dimulai pada ta&un 1(-7 ole& Melier yang pertama

kali menyebutkan proses in4lamasi di sekum dengan typ"litis atau perityp"litis 6 Sebelumnya pada ta&un 1732,


16/57

meninggal karena apendisitis dari 1 ribu populasi, sedangkan 3 ta&un

kemudian &anya 1 kasus meninggal dari 1 ribu polpulasi6 Pada ta&un 1"77,

mortalitas pasien dengan apendisitis akut tanpa per4orasi ,1? 8 ,/? dan

dengan per4orasi 2? 6

-2 PATOFISIOLOGI APENDISITIS


17/57

Apendiks ermi4ormis pada manusia biasanya di&ubungkan dengan

Jorgan sisa yang tidak diketa&ui 4ungsinya 6 Pada beberapa enis mamalia

ukuran apendiks sangat besar seukuran sekum itu sendiri, yang ikut ber4ungsi

dalam proses digesti dan absorbsi dalam sistem gastrointestinal Pada

per5obaan stimulasi dengan rangsangan, apendiks 5enderung menekuk ke sisi

antimesenterial6 Hal ini mengindikasikan serabut muskuler pada sisi

mesenterial berkembang lebi& lema&6

Se5ara anatomi pembulu& arteri masuk melalui sisi muskuler yang

lema& ini6 Kontraksi muskulus longitudinal akan diikuti ole& kontraksimuskulus sirkuler se5ara sinergis, lambat, dan berak&ir beberapa menit6

erakan akti4 dapat dili&at pada bagian pangkal apendiks dan semakain ke

distal gerakan semakin berkurang6 Pada keadaan in4lamasi, kontraksi muskuli

apendiks akan terganggu

Pada keadaan normal tekanan dalam lumen apendiks antara 12 8 -2

5mH - D dan meningkat men adi 3 8 2 5mH-D pada %aktu kontraksi6 Pada

keadaan normal tekanan panda lumen sekum antara 3 8 ! 5mH-D, se&ingga

ter adi perbedaan tekanan yang berakibat 5airan di dalam lumen apendiks

terdorong masuk sekum6 Mukosa normal apendiks dapat mensekresi 5airan 1

ml dalam -! am 9'i%anto ., 1""-:6 Apendiks uga berperan sebagai sistem

immun pada sistem gastrointestinal 9 >T:6 Sekresi immunoglobulin

diproduksi ole& $ut-%##ociated &ymp"oid 'i##ue# 9 A)$: dan &asil sekresi

yang dominan adala& .gA6 Antibodi ini mengontrol proli4erasi bakteri,

netralisasi irus, dan men5ega& penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal

lainnya6 Pemikiran ba&%a apendiks adala& bagian dari sistem A)$ yang

mensekresi globulin kurang banyak berkembang6


18/57

Hal ini dapat dibuktikan pada pengangkatan apendiks tidak ter adi e4ek

pada sistem immunologi Meskipun kelainan pada apendisitis akut disebabkan

ole& in4eksi bakteri, 4aktor yang memi5u ter adinya in4eksi masi& belum

diketa&ui se5ara elas6 Pada apendisitis akut umumnya bakteri yang

berkembang pada lumen apendiks adala& +acteroides fragilis dan

4sc"eric"ea colli 6 Kedua bakteri ini adala& 4lora normal usus6 =akteri ini

mengin asi mukusa, submukosa, dan muskularis, yang menyebabkan udem,

&iperemis dan kongesti lo5al askuler, dan &iperplasi kelen ar lim4e6 Kadang;

kadang ter adi trombosis pada asa dengan nekrosis dan per4orasi

=eberapa penelitian tentang 4aktor yang berperan dalam etiologi

ter adinya apendisitis akut diantaranyaE obstruksi lumen apendiks , Dbstruksi

bagian distal kolon, erosi mukosa, konstipasi dan diet renda& serat Per5obaan

pada binatang dan manusia menun ukkan ba&%a total obstruksi pada pangkal

lumen apendiks dapat menyebabkan apendisitis6 =eberapa keadaan yang

mengikuti setela& ter adi obstruksi yaituE akumulasi 5airan intraluminal,

peningkatan tekanan intraluminal, obstruksi sirkulasi ena, stasis sirkulasidan kongesti dinding apendiks, e4usi, obstruksi arteri dan &ipoksia, serta

ter adinya in4eksi anaerob6 Pada keadaan klinis, 4aktor obstruksi ditemukan

dalam / ; 7 persen kasus6 Lnam pulu& persen obstruksi disebabkan ole&

&iperplasi kelen ar lim4e submukosa, 32? disebabkan ole& 4ekalit, dan 2?

disebabkan ole& 4aktor obstruksi yang lain6 Keadaan obstruksi berakibat

ter adinya proses in4lamasi Dbstruksi pada bagian distal kolon akan

meningkatkan tekanan intralumen sekum, se&ingga sekresi lumen apendiksakan ter&ambat keluar6 Arnb ornsson melaporkan pre alensi kanker

kolorektal pada usia lebi& dari ! ta&un, ditemukan setela& 3 bulan

sebelumnya dilakukan apendektomi, lebi& besar dibandingkan umla& kasus

pada usia yang sama6 $ia per5aya ba&%a kanker kolorektal ini suda& ada

sebelum dilakukan apendektomi dan menduga kanker inila& yang

meningkatkan tekanan intrasekal yang menyebabkan apendisitis


19/57

=eberapa penelitian klinis berpendapat ba&%a 4ntamoeba "istolytica,

5ric"uris tric"iura, dan 4nterobius vermikularis dapat menyebabkan erosi

membrane mukosa apendiks dan perdara"an. Pada kasus in4iltrasi bakteri,

dapat menyebabkan apendisitis akut dan abses Pada a%alnya (ntamoeba

"i#tolytica berkembang di kripte glandula intestinal6 Selama in4asi pada

lapisan mukosa, parasit ini memproduksi ensim yang dapat menyebabkan

nekrosis mukosa sebagai pen5etus ter adinya ulkus6 Keadaan berikutnya

adala& bakteri yang mengin asi dan berkembang pada ulkus, dan

mempro okasi proses in4lamasi yang dimulai dengan in4iltrasi sel radang akut

Konstipasi dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal

sekum, yang dapat diikuti ole& obstruksi 4ungsional apendiks dan

berkembangbiaknya bakteri6 Penyebab utama konstipasi adala& diet renda&

serat6 $iet renda& serat dapat menyebabkan 4eses men adi memadat , lebi&

lengket dan berbentuk makin membesar, se&ingga membutu&kan proses

transit dalam kolon yang lama $iet tinggi serat tidak &anya memperpendek

%aktu transit 4eses dalam kolon, tetapi dapat uga menguba& kandungan bakteri6 Hill et al menyimpulkan ba&%a bakteri yang terdapat dalam 4eses

orang Amerika dan .nggris 9yang mengkonsumsi renda& serat: lebi& tinggi

dibandingkan 4eses orang >ganda, .ndia, dan 0epang6

=eberapa penelitian uga menyebutkan adanya insidesi apendisitis di

negara ma u seperti Amerika dan .nggris yang kurang mengkonsumsi serat

lebi& besar dibandingkan di A4rika dan Asia6


20/57

Apendiks meng&asilkan lendir 1;- ml per&ari6 )endir itu se5ara normal

di5ura&kan ke dalam lumen dan selan utnya mengalir ke dalam sekum6

Hambatan aliran dalam muara apendiks berperan besar dalam patogenesis

apendisitis6 0aringan lim4oid pertamakali terli&at di submukosa apendiks

sekitar - minggu setela& kela&iran6 0umla& aringan lim4oid meningkat

selama pubertas, dan menetap dalam %aktu 1 ta&un berikutnya, kemudian

mulai menurun dengan pertamba&an umur6 Setela& umur / ta&un, tidak ada

aringan lim4oid yang terdapat di submukosa apendiks 9Ko#ar dan 'oslyn,

1"""@ Way, - 3:6 .munoglobulin sekretoar yang di&asilkan ole& A)T 9gut

asso5iated lymp&oid tissue: yang terdapat di sepan ang saluran pen5ernaan

termasuk apendiks adala& .g A6 .munoglobulin ini sangat e4ekti4 sebagai

pelindung in4eksi6 +amun demikian pengangkatan apendiks tidak

mempengaru&i sistem imun tubu&, sebab aringan lim4oid disini ke5il ika

dibandingkan umla& di saluran pen5ernaan dan seluru& tubu&

9S amsu&idayat, 1""7


21/57

Peradangan apendiks biasanya dimulai pada mukosa dan kemudian

melibatkan seluru& lapisan dinding apendiks mulai dari submukosa, lamina

muskularis dan lamina serosa 6 Proses a%al ini ter adi dalam %aktu 1- 8 -!

am pertama6 Dbstruksi pada bagian yang lebi& proksimal dari lumen

menyebabkan stasis bagian distal apendiks, se&ingga mu5us yang terbentuk

se5ara terus menerus akan terakumulasi6 Selan utnya akan menyebabkan

tekanan intraluminer meningkat, kondisi ini akan mema5u proses translokasi

kuman dan ter adi peningkatan umla& kuman di dalam lumen apendiks 5epat6

Selan utnya ter adi gangguan sirkulasi lim4e yang menyebabkan udem6

Kondisi yang kurang baik ini akan memuda&kan in asi bakteri dari dalam

lumen menembus mukosa dan menyebabkan ulserasi mukosa apendiks, maka

ter adila& keadaan yang disebut a*endisitis (okal . atau a*endisitis sim*le 6

Dbstruksi yang berkelan utan menyebabkan tekanan intraluminer semakin

tinggi dan menyebabkan ter adinya gangguan sirkulasi askuler6 Sirkulasi

enular akan mengalami gangguan lebi& da&ulu daripada arterial6 Keadaan ini

akan menyebabkan udem bertamba& berat, ter adi iskemi, dan in asi bakteri

semakin berat se&ingga ter adi pernana&an pada dinding apendiks, ter adila&

keadaan yang disebut a*endisitis akuta su*urati( 6 Pada keadaan yang lebi&

lan ut tekanan intraluminer akan semakin tinggi, udem men adi lebi& &ebat,

ter adi gangguan sirkulasi arterial6 Hal ini menyebabkan ter adinya gangren

pada dinding apendiks terutama pada daera& antemesenterial yang relati4

miskin askularisasi6 angren biasanya di tenga&;tenga& apendiks dan

berbentuk ellipsoid6 Keadaan ini disebut a*endisitis gangrenosa2 Apabila

tekanan intraluminer semakin meningkat, akan ter adi *er(orasi pada daera&

yang gangrene tersebut6 Material intraluminer yang in4eksius akan ter5ura&

ke dalam rongga peritoneum dan ter adila& peritonitis lokal maupun general

tergantung keadaan umum penderita dan 4ungsi perta&anan omentum6

Apabila 4ungsi omentum baik, tempat yang mengalami per4orasi akan ditutup

ole& omentum, ter adila& in(itrat *eria*endikular 6


22/57

Apabila kemudian ter adi pernana&an maka akan terbentuk suatu

rongga yang berisi nana& di sekitar apendiks,ter adila& keadaan yang disebut

a)ses *eria*endikular 6 Apabila omentum belum ber4ungsi baik, material

in4eksius dari lumen apendiks tersebut akan menyebar di sekitar apendiks dan

ter adi peritonitis lokal6 Selan utnya apabila keadaan umum tubu& 5ukup

baik, proses akan terlokalisir , tetapi apabila keadaan umumnya kurang baik

maka akan ter adi *eritonitis general 6

Pemakaian antibiotika akan menguba& perlangsungan proses tersebut

se&ingga dapat ter adi keadaan keadaan seperti a*endisitis rekurens.a*endisitis k7ronis. atau yang lain6 Apendisitis rekurens adala& suatu

apendisitis yang se5ara klinis memberikan serangan yang berulang, durante

operasi pada apendiks terdapat peradangan dan pada pemeriksaan

&istopatologis didapatkan tanda peradangan akut6 Sedangkan a*endisitis

k7ronis digambarkan sebagai apendisitis yang se5ara klinis serangan suda&

lebi& dari - minggu, pendapatan durante operasi maupun pemeriksaan

&istopatologis menun ukkan tanda in4lamasi k&ronis, dan seranganmeng&ilang setela& dilakukan apendektomi6 =ekas ter adinya in4eksi dapat

dili&at pada durante operasi, dimana apendiks akan dikelilingi ole& perlekatan

perlekatan yang banyak6 $an kadang;kadang terdapat pita;pita bekas

peradangan dari apendiks keorgan lain atau ke peritoneum6 Apendiks dapat

tertekuk, terputar atau ter adi kinking, kadang;kadang terdapat stenosis partial

atau ada bagian yang mengalami distensi dan berisi mu5us 9mukokel:6 Atau

ba&kan dapat ter adi 4ragmentasi dari apendiks yang masing;masing bagiannya di&ubungkan ole& pita;pita aringan parut6 ambaran ini

merupakan Jgross pat&ology dari suatu apendisitis k&ronika 6

D2 ETIOLOGI APENDISITIS

a6 Dbstruksi lumen apendiks yang disebabkan ole&E

16 Fekalit 94eses yang mengeras: adala& penyebab tersering yang

mengakibatkan obstruksi


23/57

-6 Dle& karena sebab lain termasukE

a6 )im4oid &ipertro4i

b6 =arium

56


24/57

Hal ini begitu konstan se&ingga pada pemeriksaan perlu ditanyakan pada

pasien6 omitus ter adi pada 72? kasus, umumnya &anya satu dua kali6

>mumnya ada ri%ayat obstipasi sebelum onset nyeri abdominal6 $iare

ter adi pada beberapa pasien6 >rutan ke adian symptoms mempunyai

kemaknaan diagnosis banding yang besar, lebi& dari "2? apendisitis

akut, anoreksia merupakan ge ala pertama, diikuti ole& nyeri abdominal

dan baru diikuti ole& omitus, bila ter adi6

b6 Signa

Tanda ital tidak beruba& banyak6 Peninggian temperature arang lebi&

dari 1


25/57

Kesala&an membuat diagnosis dapat ter adi kalau apendiks terletak pada

tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan ba%a&6 Kadang;

kadang diagnosis sala& pada anak prasekola&, karena anak dengan anamnesis

yang tidak karakteristik dan sekaligus sulit diperiksa6 Anak akan menangis

terus;menerus dan tidak kooperati46

Ins*eksi

Penderita ber alan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit,

kembung 9O: bila ter adi per4orasi, penon olan perut kanan ba%a& terli&at

pada appendikuler abses6

Pemeriksaan pada anak, per&atikan posisi anak yang terbaring pada me a

periksa6 Anak menun ukkan ekspresi muka yang tidak gembira6 Anak

tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan 4leksi pada sendi pa&a,

karena setiap ekstensi meningkatkan nyeri 6

Pal*asi

Pada pemeriksaan abdomen pada anak dengan permukaan tangan yangmempunyai su&u yang sama dengan su&u abdomen anak6 =iasanya

5ukup dipanaskan dengan menggosok;gosok tangan dengan pakaian

penderita6 Tangan yang dingin akan merangsang otot dinding abdomen

untuk berkontraksi se&ingga sulit menilai keadaan intraperitoneal6

Terkadang kita perlu melakukan palpasi dengan tangan anak itu sendiri

untuk mendapatkan otot abdomen yang tidak tegang6 Abdomen biasanya

tampak datar atau sedikit kembung6 Palpasi dinding abdomen denganringan dan &ati;&ati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang

au& dari lokasi nyeri6 >mpamanya mulai dari kiri atas, kemudian se5ara

perla&an;la&an mendekati daera& kuadran kanan ba%a&6 Palpasi dengan

permukaan dalam 9 olar: dari u ung;u ung ari tangan, dengan tekanan

yang ringan dapat ditentukan adanya nyeri tekan, ketegangan otot atau

adanya tumor yang super4isial6 Waktu melakukan palpasi pada abdomen

anak, diusa&akan mengali&kan per&atiannya dengan boneka atau usa&a


26/57


27/57

diakibatkan ole& adanya nyeri lepas yang di alarkan karena iritasi

peritoneal pada sisi yang berla%anan

• Psoas sign ,=1

Pada appendik letak retro5ae5al, karena merangsang peritoneum

Psoas sign ter adi karena adanya rangsangan muskulus psoas ole&

peradangan yang ter adi pada apendiks

Ada - 5ara memeriksa E

16 Akti4 E Pasien telentang, tungkai kanan lurus dita&an

pemeriksa, pasien mem4leksikan arti5ulatio 5o ae kanan nyeri

perut kanan ba%a&6

-6 Pasi4 E Pasien miring kekiri, pa&a kanan di&iperekstensikan

pemeriksa, nyeri perut kanan ba%a&

• Dbturator Sign 9O:

$engan gerakan 4leksi I endorotasi arti5ulatio 5o ae pada posisi

telentang nyeri 9O:

6bturator sign adala& rasa nyeri yang ter adi bila panggul dan lutut

di4leksikan kemudian dirotasikan keara& dalam dan luar se5ara pasi4,

&al tersebut menun ukkan peradangan apendiks terletak pada daera&&ipogastrium

Perkusi : +yeri ketok 9O:

Auskultasi

Peristaltik normal, peristaltik9;: pada illeus paralitik karena peritonitis

generalisata akibat appendisitis per4orata6 Auskultasi tidak banyak


28/57

membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau suda&

ter adi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus6

Re9tal Tou97er > -olok du)ur nyeri tekan pada am ";1-


29/57

46 Meng&ilangnya bising usus

g6 +yeri tekan kuadran kanan ba%a&

". ebound tenderne## #ign

i. ov#ing #ign

6 +yeri tekan seluru& lapangan abdominal

.nsidensi per4orasi apendiks pada anak di ba%a& umur / ta&un lebi& dari

2 ?, ini ber&ubungan dengan dinding apendiks yang lebi" tipis dan

omentum mayus yang berkembang belum sempurna dibanding anak yang

lebi" besar

$alam penelitiannya S5&%art# 91""": melaporkan ba&%a anak di

ba%a& umur ( ta&un mempunyai angka per4orasi dua kali lebi& besar

daripada anak yang lebi& besar6 Sedang menurut Way 9- 3: insidensi

per4orasi apendiks pada anak di ba%a& umur 1 ta&un sebesar 2 ?6 Per4orasi

apendiks paling sering ter adi di distal obstruksi lumen apendiks sepan ang

tepi antimesenterium 9Ko#ar dan 'oslyn, 1""":6 Pada -;/? penderita dengan

apendisitis menun ukkan adanya massa di kuadran kanan ba%a& pada pemeriksaan 4isik6 Hal ini menun ukkan adanya in4lamasi abses yang

ter4iksasi dan berbatasan dengan apendiks yang mengalami in4lamasi 9)ally,

- 1:6

Pemeriksaan *enun+ang

16 )aboratoriumPemeriksaan laboratorium masi& merupakan bagian penting untuk

menilai a%al kelu&an nyeri k%adran kanan ba%a& dalam menegakkan

diagnosis apendisitis akut6 Pada pasien dengan apendisitis akut, 7 ;" ?

&asil laboratorium nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat,

%alaupun &al ini bukan &asil yang karakteristik6 Penyakit in4eksi pada

pel is terutama pada %anita akan memberikan gambaran laborotorium

yang terkadang sulit dibedakan dengan apendisitis akut Pemeriksaan


30/57

laboratorium merupakan alat bantu diagnosis6 Pada dasarnya in4lamasi

merupakan reaksi lokal dari aringan &idup ter&adap suatu e as6 'eaksi

tersebut meliputi reaksi askuler, neurologik, &umoral dan seluler6

Fungsi in4lamasi di sini adala& memobilisasi semua bentuk perta&anan

tubu& dan memba%a mereka pada tempat yang terkena e as dengan

5araE

16 mempersiapkan berbagai bentuk 4agosit 9lekosit

polimor4onuklear, makro4ag: pada tempat tersebut6

-6 pembentukan berbagai ma5am antibodi pada daera& in4lamasi636 menetralisir dan men5airkan iritan6

!6 membatasi perluasan in4lamasi dengan pembentukan 4ibrin dan

terbentuknya dinding aringan granulasi6

Pada anak dengan kelu&an dan pemeriksaan 4isik yang karakteristik

apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan dara& adanya

lekositosis ''.000-' .000 mm %, dengan pemeriksaan &itung enis

menun ukkan pergeseran kekiri &ampir 72?6 0ika jumla" lekosit lebi"dari '8.000 mm % maka umumnya suda" terjadi perforasi dan

peritonitis &Raffensperger, ' 0). Menurut Lin 9- : pada penderita

apendisitis akut ditemukan umla& lekosit antara 1-6 ;- 6 mm 3

dan bila ter adi per4orasi atau peritonitis umla& lekosit antara - 6 ;

3 6 mm36 Sedang $orais%amy 91"7":, mengemukakan ba&%a

komnbinasi antara kenaikan angka lekosit dan granulosit adala& yang

dipakai untuk pedoman menentukan diagnosa appendiciti# acute 6

Tes laboratorium untuk appendi5itis bersi4at kurang spesi4ik6, se&ingga

&asilnya uga kurang dapat dipakai sebagai kon4irmasi penegakkkan

diagnosa6 0umla& lekosit untuk appendisitis akut adala& R1 6 mmk

dengan pergeseran kekiri pada &emogramnya 9R7 ? netro4il:6 Se&ingga

gambaran lekositosis dengan peningkatan granulosit dipakai sebagai

pedoman untuk appendi5itis a5ute 9=olton et al, 1"72:6 Kontro ersinya


31/57

adala& beberapa penderita dengan appendi5itis a5ut, memiliki umla&

lekosit dan granulosit tetap normal 9+auts et al, 1"(/:6

Marker in4lamasi lain yang dapat digunakan dalam diagnosis apendisitis

akut adala& -6re9ti e *rotein ,-RP :6 Petanda respon in4lamasi akut

9acute p"a#e re#pon#e : dengan menggunakan rinalisa sangat penting pada anak dengan kelu&an nyeri abdomen

untuk menentukan atau menyingkirkan kemungkinan in4eksi saluran

ken5ing6 Apendiks yang mengalami in4lamasi akut dan menempel pada

ureter atau esika urinaria, pada pemeriksaan urinalisis ditemukan

umla& sel lekosit 1 ;12 sel lapangan pandang 9'a44ensperger, 1"" @


32/57

penderita apendisitis akut 9Mantu, 1""!:6 +ila suda" terjadi perforasi,

maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di ba9a"

diafragma 6 Kadang;kadang udara begitu sedikit se&ingga perlu 4oto

k&usus untuk meli&atnya6

Kalau suda& ter adi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong;

kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan

usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas,

gambaran lemak preperitoneal meng"ilang, pengkaburan psoas

s"ado9 6 Walaupun ter adi ileus paralitik tetapi mungkin terli&at pada

beberapa tempat adanya permukaan 5airan udara 9air;4luid le el: yang

menun ukkan adanya obstruksi 9'a44ensperger, 1"" @ Mantu, 1""!:6

Foto ;ray abdomen dapat mendeteksi adanya 4e5alit& 9kotoran yang

mengeras dan terkalsi4ikasi, berukuran sebesar ka5ang polong yang

menyumbat pembukaan appendik: yang dapat menyebabkan

appendisitis6 .ni biasanya ter adi pada anak;anak6 Foto polos abdomen

supine pada abses appendik kadang;kadang memberi pola ber5ak udara

dan air 4luid le el pada posisi berdiri ))$ 9 de5ubitus :, kalsi4ikasi

ber5ak rim;like9 melingkar : sekitar peri4er mukokel yang asalnya dari

appendik6 Pada appendisitis akut, kuadran kanan ba%a& perlu diperiksa

untuk men5ari appendikolit E kalsi4ikasi bulat lon ong, sering berlapis6

Pemeriksaan radiologi dengan kontras barium enema &anya digunakan

pada kasus;kasus mena&un6 Pemeriksaan radiologi dengan barium

enema dapat menentukan penyakit lain yang menyertai apendisitis

=arium enema adala& suatu pemeriksaan ;ray dimana barium 5air

dimasukkan ke kolon dari anus untuk memenu&i kolon6 Tes ini dapat

seketika menggambarkan keadaan kolon di sekitar appendik dimana

peradangan yang ter adi uga didapatkan pada kolon6 .mpresi ireguler


33/57


34/57

K, - 3:6 Pemeriksaan dengan >ltrasonogra4i 9>S : pada apendisitis

akut, ditemukan adanya 4ekalit, udara intralumen, diameter apendiks

lebi& dari / mm, penebalan dinding apendiks lebi& dari - mm dan

pengumpulan 5airan perisekal6 Apabila apendiks mengalami ruptur atau

per4orasi maka akan sulit untuk dinilai, &anya apabila 5ukup udara

maka abses apendiks dapat diidenti4ikasi6

>ltrasound adala& suatu prosedur yang tidak menyakitkan yang

menggunakan gelombang suara untuk mengidenti4ikasi organ;organ

dalam tubu&6 >ltrasound dapat mengidenti4ikasi appendik yangmembesar atau abses6 Walaupun begitu, appendik &anya dapat dili&at

pada 2 ? pasien selama ter adinya appendisitis6 Dle& karena itu,

dengan tidak terli&atnya apendiks selama ultrasound tidak

menyingkirkan adanya appendisitis6 >ltrasound uga berguna pada

%anita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan

organ o arium, tuba 4alopi dan uterus yang ge alanya menyerupai

appendisitis6 Hasil usg dapat dikatagorikan men adi normal, nonspesi4ik, kemungkinan penyakit kelainan lain, atau kemungkinan

appendik6 Hasil usg yang tidak spesi4ik meliputi adanya dilatasi usus,

udara bebas, atau ileus6 Hasil usg dikatakan kemungkinan appaendik

ika ada pernyataan 5uriga atau ika ditemukan dilatasi appendik di

daera& 4ossa iliaka kanan, atau dimana usg di kon4ermasikan dengan

ge ala klinik dimana ke5urigaan appendisitis6

?2 -om*uted Tomogra*7! S9anning ,-T6S9an1

Pada keadaan normal apendiks, arang ter isualisasi dengan

pemeriksaan skening ini6 ambaran penebalan diding apendiks dengan

aringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks

yang meradang6


35/57

tinggi yaitu " 8 1 ? dan "/ 8 "7?, serta akurasi "! 8 1 ?6 Ct-

:can sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau

flegmon

Perbandingan pemeriksaan penun anng apendisitis akutE

Ultrasonogra(i -T6S9an

Sensi

ti ita

s

(2? " ; 1 ?

Spesi

4isita

s

"-? "2 ; "7?

Akur

asi

" ; "!? "! ; 1 ?

Keun

tunga

n

Aman )ebi& akurat

relati4 tidak ma&al Mengidenti4ikasi

abses dan

4legmon lebi&

baik

$apat mendignosis

kelainan lain pada%anita

Mengidenti4ikasi

apendiks normallebi& baik

=aik untuk anak;anak

Keru

gian

Tergantung operator Ma&al

Sulit se5ara te&nik 'adiasi ion

+yeri Kontras


36/57

Sulit di 'S daera& Sulit di 'S daera&

Pada pasien yang tidak &amil,


37/57

$i4inisi &istopatologi apendisitis akutE

1 Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi 4okal atau

di4us di lapisan epitel6

- Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel6

3 Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan in4iltrasi ke

dalam lapisan epitel6

! Sel granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses

apendikuler,

dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa6

2 Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa

abses mukosa dan

keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi

periapendisitis6

Reaksi (ase akut , Acute p"ase reaction 1

'eaksi 4ase akut adala& perta&anan pertama tubu& dalam mela%an proses

in4lamasi 9innate immune :, yang ber4ungsi tanpa melalui sistem spesi4ik dan

memori 9 adaptive immune :6 .n4lamasi adala& respon ter&adap kerusakan

aringan ole& stimulus yang dapat berupa trauma mekanik, nekrosis aringan,

dan in4eksi6 Tu uan proses in4lamasi adala& untuk mela%an agen pengrusak,a%al proses perbaikan, dan mengembalikan 4ungsi aringan yang rusak6

Proses in4lamasi dapat berlangsung akut dan kronik6 .n4lamasi akut dapat

disebabkan ole& agen mikroba 9 irus, bakteri, amur, dan parasit:, trauma,

nekrosis aringan ole& kanker, art&ritis rematiod, luka bakar, dan toksin yang

disebabkan ole& obat atau radiasi6

Keadaan in4lamasi merangsang tubu& untuk mengeluakan sitokin dan &ormon

yang ber4ungsi dalam regulasi &aematopoesis, sintesis protein, dan


38/57


39/57

Proses ini dimulai ! am setela& adanya stimulasi dan men5apai

pun5aknya 1/;-! am6 Pada keadaan a%al respon seluler, sel

mononuklear akan tampak dalam umla& sedikit bersama sel

polimor4onuklear6 Keluarnya sel mononu5lear ini distimulasi ole&

proses 4agositosis debris, produk 4agositosis neutro4il, dan sitokin 6

Proses terak&ir in4lamasi adala& proli4erasi seluler6

. Pproliferasi seluler.

Proses ini dia%ali dengan proli4erasi 4ibroblas yang dimulai dalam 1(

am dan men5apai pun5aknya !( sampai 7- am6 Fibroblas

mengeluarkan acidic mukopoly#acc"aride# yang menetralisis a4ek

beberapa mediator kimia%i6 Pada ak&ir proses ini di&arapkan

kembalinya 4ungsi area yang terkena in4lamasi, namun dalam beberapa

keadaan, proses ini berak&ir dengan terbentuknya abses dan granuloma6

G2 PENATALAKSANAAN APENDISITIS


40/57

A**endiktomi


41/57

Penderita anak perlu 5airan intra ena untuk mengoreksi de&idrasi

ringan6 Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan

untuk mengurangi ba&aya munta& pada %aktu induksi anestesi6 Pada

apendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena per4orasi

menuntut tindakan yang lebi& intensi4, karena biasanya keadaan anak

suda& sakit berat6 Timbul de&idrasi yang ter adi karena munta&,

sekuestrasi 5airan dalam rongga abdomen dan 4ebris6 Anak memerlukan

pera%atan intensi4 sekurang;kurangnya !;/ am sebelum dilakukan

pembeda&an6 Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung

agar mengurangi distensi abdomen dan men5ega& munta&6 Kalau anak

dalam keadaan syok &ipo olemik maka diberikan 5airan ringer laktat -

ml kg== dalam larutan glukosa 2? se5ara intra ena, kemudian diikuti

dengan pemberian plasma atau dara& sesuai indikasi6 Setela& pemberian

5airan intra ena sebaiknya die aluasi kembali kebutu&an dan

kekurangan 5airan6 Sebelum pembeda&an, anak &arus memiliki urin

output sebanyak 1 ml kg== am6 >ntuk menurunkan demam diberikan

a5etaminop&en suppositoria 9/ mg ta&un umur:6 0ika su&u di atas 3( <

pada saat masuk ruma& sakit, kompres alko&ol dan sedasi diindikasikan

untuk mengontrol demam6


42/57

Antibiotika sebelum pembeda&an diberikan pada semua anak dengan

apendisitis, antibiotika pro4ilaksis mengurangi insidensi komplikasi

in4eksi apendisitis6 Pemberian antibiotika di&entikan setela& -! am

selesai pembeda&an6 Antibiotika berspektrum luas diberikan se5epatnya

sebelum ada biakan kuman6 Pemberian antibiotika untuk in4eksi

anaerob sangat berguna untuk kasus;kasus per4orasi apendisitis 6

Antibiotika diberikan selama 2 &ari setela& pembeda&an atau meli&at

kondisi klinis penderita6 Kombinasi antibiotika yang e4ekti4 mela%an

bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesuda&

pembeda&an6 Kombinasi ampisilin 91 mg kg:, gentamisin 97,2mg kg:

dan klindamisin 9! mg kg: dalam dosis terbagi selama -! am 5ukup

e4ekti4 untuk mengontrol sepsis dan meng&ilangkan komplikasi

apendisitis per4orasi6 Metronidasol akti4 ter&adap bakteri gram negati4

dan didistribusikan dengan baik ke 5airan tubu& dan aringan6 Dbat ini

lebi& mura& dan dapat di adikan pengganti klindamisin

Pembeda&annya adala& dengan apendektomi, yang dapat di5apai

melalui insisi M5 =urney 9'a44ensperger, 1"" @


43/57

-6 Sub 5utis 76 M6 Trans ersus

36 Fas5ia S5ar4a (6 Fas5ia trans ersalis

!6 Fas5ia


44/57

•


45/57

Aponeurosis MDL dibuka dengan mess seara& seratnya, diperlebar

ke 5raniolateral dan 5audomedial dengan pertolongan pinsetanatomis, Wond&aak tumpul dipasang diba%a& MDL, sampai

tampak MD. yang seratnya trans ersal

MD. dan m6Trans ersus abdominis dibuka se5ara tumpul dengan

klem pean dengan bantuan pinset anatomis seara& seratnya ,

kemudian diperlebar dengan langenba5k sampai tampak peritonium

%arna puti& mengkilat, &aak dipasang diba%a& m6 Trans ersus

abdominis

$engan pinset 5&irrugis - bua& peritoneum diangkat gunting

diantara kedua pinset, per&atikan 5airan yang keluar E pus, udara,

dara& peritoneum di epit dengan ko5&er sonde - bua& pinset

dilepas diperluas keara& 5ranial dan 5audal dengan gunting

dengan tuntunan dua ari pinset untuk melindungi usus organ

lain pasang langenba5k - bua&

L aluasi apaka& ada 5airan, dara& atau pus pus9O: lakukan

pemeriksaan bakteriologis


46/57

Setela& 5ae5um ditemukan dikeluarkan dilu ir dengan pinset

anatomis dengan dua ari gaas basa&, ditarik keara& ba%a&,keluar dan keatas appendiks akan ikut keluar .denti4ikasi

appendiks 9odem, &iperemis, 4e5alit&:6

=ila appendiks muda& keluar lan utkan dengan antegrade

appendi5tomy, dan bila sukar keluar lan utkan dengan retrograde

appendi5tomy6

Antegrade A**endi9tom!

Setela& appendiks keluar, mesoappendiks dipegang dengan klem

arteri Lllis klem dekat u ung appendiks6

Pasang klem - bua& diantara appendiks dan mesoappendik dari

u ung appendiks mesoappendiks digunting diantara kedua klem

mesoappendiks diligasi dengan #ide -6 ulangi terus sampai

pangkal appendiks

Pangkal appendiks di epit dengan - klem ko5&er dilandasi kasa

betadin dipotong dengan mess pangkal appendiks diligasi side

-6 klem dilepas bekas appendik yang terpotong di5auter

untuk 5ega& 4istel

=uat tabak#ak naad a&itan tembakau sekitar pangkal appendiks

pada lapisan seromus5ularis 5ae5um dengan side -6 appendiks

dipegang dengan pinset anatomis dorong keara& 5ae5um, sambil

mempererat tabak#ak naad, sedikit demi sedikit sambil melepas

pinset pelan;pelan


47/57

; Peritoneum di a&it dengan 5atgut Plain -6 se5ara 5ontinous

%it&tlo5king elu ur Feston

; MD. I M6Trans ersus abdominis di a&it simpul interupted

dengan 5atgut 5&romi5 -6

; Aponeurosi MDL di a&it simpul dengan plain 5atgut -6

; Sub5utis di a&it simpul dengan 5romi5 -6

;


48/57

Komplikasi yang paling sering ter adi adala& per4orasi baik berupa per4orasi

bebas maupun per4orasi pada bagian apendiks yang tela& mengalami

pendindingan 9Walling o44: se&ingga berupa massa yang terdiri dari

kumpulan mesoapendiks, apendiks, sekum dan lengkung usus yang disebut

sebagai massa periapendikuler Pada anak sering terjadi perforasi bebas , &al

ini disebabkan ole&E


49/57

; $inding apendiks yang masi& tipis,

; anak kurang komunikati4 se&ingga memperpan ang %aktu diagnosis dan

proses pendindingan kurang sempurna,

; per4orasi berlangsung 5epat dan omentum anak belum berkembang6

Ter adinya massa periapendikuler bila apendisitis gangrenosa atau

mikroper4orasi ditutupi pendindingan ole& omentum dan lengkung usus6 Padamassa periapendikuler yang pendindingannya belum sempurna, dapat ter adi

penyebaran pus ke seluru& rongga peritoneum ika per4orasi diikuti peritonitis

umum 6

Komplikasi lain yang 5ukup berba&aya adala& pylep"lebitis , yaitu merupakan

t&rombop&lebitis supurati a pada sistem ena porta akibat perluasan in4eksi

apendisitis6 e alanya berupa menggigil, demam tinggi, ikterik ringan dan

abses &epatik 9Way, - 3:6

Komplikasi yang ter adi setela& pembeda&an apendisitis diantaranya adala&

in4eksi6 =eberapa ta&un yang lalu insidensi in4eksi setela& pembeda&an

sebesar - ;! ?, insidensi ini mengalami penurunan sampai sekitar 2?

setela& digunakannya tripel antibiotika6 .n4eksi setela& pembeda&an sering

ter adi pada apendisitis per4orasi atau gangrenosa6 Meskipun in4eksi bisa

ter adi di se umla& lokasi, in4eksi yang terletak di lokasi pembeda&an yang

paling sering, yaitu pada luka subkutan dan dalam rongga abdominal6

.nsidensi kedua komplikasi ini ber ariasi tergantung pada dera at apendisitis,

umur penderita, kondisi 4isiologis dan tipe penutupan luka6

Dbstruksi intestinal bisa ter adi setela& pembeda&an pada kasus apendisitis,

&al ini disebabkan ole& abses, p&legmon intraperitoneal atau ad&esi6

1nfertilitas dapat ter adi pada perempuan dengan apendisitis per4orasi 9


50/57

#omplikasi ;ain 7

+ekrosis dinding appendiks

Per4orasi dinding appendiks pus keluar masuk 5a um peritonii

eneral peritonitis

Periappendikular in4iltrat P&legmon Mass

Appendiks yang mengalami per4orasi9mikroper4orasi: segera ditutup9%alling o4: ole& omentum dan usus &alus gumpalan massa

rdang berlan ut m dEPeriappendi5ular abses

Sepsis

Appendisitis kronis

I2 SKOR AL3ARADO$iagnosis apendisitis akut pada anak tidak muda& ditegakkan &anya

berdasarkan gambaran klinis, &al ini disebabkan sulitnya komunikasi antara

anak, orang tua dan dokter6 Anak belum mampu untuk mendiskripsikan

kelu&an yang dialami, suatu &al yang relati4 lebi& muda& pada umur de%asa6

Keadaan ini meng&asilkan angka apendektomi negati4 sebesar - ? dan angka

per4orasi sebesar - ;3 ? 9'ama5&andran, 1""/:6 Sala& satu upaya

meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis iala& membuat

diagnosis yang tepat6 Tela& banyak dikemukakan 5ara untuk menurunkan

insidensi apendektomi negati4, sala& satunya adala& dengan instrumen skor

Al arado6Skor Al arado adala& sistem skoring seder&ana yang bisa dilakukan

dengan muda&, 5epat dan kurang in asi4 9Seleem@ Amri dan =ermansya&,

1""7:6 Al4redo Al arado ta&un 1"(/ membuat sistem skor yang didasarkan

pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan laboratorium 6


51/57

Klasi4ikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai dera at

kepara&an apendisitis6 $alam sistem skor Al arado ini menggunakan 4aktor

risiko meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau omitus, nyeri tekan

di abdomen kuadran kanan ba%a&, nyeri lepas tekan , temperatur lebi& dari

37,-


52/57

Penelitian yang dilakukan ole& Amri dan =ermansya& 91""7: mengenai

skor Al arado pada diagnosis apendisitis akut dengan skor pembatas 95ut o44

point: / , didapatkan sensiti itasE " ," ? dan spesi4isitasE 72,72? dengan

akurasi diagnostikE (3,33?, Tranggono 9- : melaporkan dengan memakai

skor pembatas 95ut o44 point: 7 didapatkan sensiti itasE 71,!3? dan

spesi4isitasE /", "? dengan akurasi diagnostik /",7!?6 Sedangkan Fenyo

melaporkan sensiti itasE " ,- ? dan spesi4isitasE "1,! ?6

=erdasarkan skoring ter&adap 4aktor risiko yang digunakan dalam

sistem skor Al arado seperti tertulis di atas maka dapat diasumsikan ba&%a

semakin lengkap ge ala, tanda dan pemeriksaan laboratorium yang mun5ul

atau keberadaannya positi4 maka skor Al arado akan semakin tinggi,

mendekati 1 , ini mengara&kan kepada apendisitis akut atau apendisitis

per4orasi6 $emikian pula sebaliknya ika semakin tidak lengkap maka skor

Al arado semakin renda&, mendekati 1, ini mengara&kan kepada apendisitis

kronis atau bukan apendisitis6

Skor Al arado adala& sistem skoring yang didasarkan pada ge ala dan

tanda klinis apendisitis akut, tela& banyak dipergunakan6 Pada tulisan aslinya,

Al arado merekomendasikan untuk melakukan operasi pada semua pasien

dengan skor 7 atau lebi& dan melakukan obser asi untuk pasien dengan skor

2 atau /6


53/57

Skor Al arado untuk diagnosis apendisitis akutE

Ge+ala dan tanda; Skor

+yeri berpinda& 1

Anoreksia 1

Mual;munta& 1

+yeri 4ossa iliaka kanan -

+yeri lepas 1

Peningkatan su&u R 37,3 < 1

0umla& leukosit R 1 1 3 ) -

0umla& neutro4il R 72? 1

Total skorE 1


54/57

Andersson, dalam studi meta;analisis ge ala klinis dan laboratorium

mendapatkan &asil ba&%a ri%ayat nyeri berpinda& 9 migration pain : dari

umbilikus dan reaksi peritoneal 9nyeri tekan kanan ba%a&, nyeri

lepas ebound6# #ign , ov#ing6# #ign: adala& in4ormasi diagnostik apendisitis

akut yang penting 9Andersson, - !:

AL3ARADO S-ORE

omitus nausea 1 +ilai E ! kronis

Anoreksia 1 ! 8 7 ragu-

+T M5 =urney - R 7 akut

+yeri lepas 1

+yeri ali& 1

$emam R 37,- < 1

A) R 1 6 -

Segmen R 7 1

+ilai 1


55/57

diantaranya in4eksi rongga panggul, torsio kista o arium, adneksitis dan

salpingitis6 angguan saluran ken5ing seperti in4eksi saluran ken5ing, batu

ureter kanan6 Penyakit lain seperti pneumonia, demam dengue dan 5ampak

Kelainan Gastrointestinal

•


56/57

K2 PROGNOSISKebanyakan pasien setela& operasi appendiktomi sembu& spontan tanpa

penyulit, namun komplikasi dapat ter adi apabila adanya pengobatan tertunda

atau tela& ter adi peritonitis peradangan didalam rongga perut6


57/57

laporan patologi anatomi - modul gastrointestinal

Documents