DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................................. 1

MODUL 1 ..................................................................................................................................2

SEVEN JUMPS .........................................................................................................................3

I. Terminologi .........................................................................................................3

II. Rumusan Masalah ...............................................................................................4III. Analisis Masalah .................................................................................................5IV. Sistematika .........................................................................................................7V. Learning Objektif ...............................................................................................8VI. Mengumpulkan Informasi di Perpustakaan dan Internet ..................................8VII. Sintesa dan Uji Informasi yang didapat .............................................................8MODUL 2

SKENARIO 2 : PERITONITIS GENERALIS AKUT

Ny. Perit, 40 tahun datang ke IGD RSUD Air Pacah kiriman puskesmas Lubuk Minturun dengan keluhan sakit seluruh perut, demam, dan muntah-muntah sejak lima hari yang lalu. Dari anamnesis, diketahui bahwa satu minggu yang lalu ia sudah berobat ke puskesmas dengan sakit perut sebelah kanan, demam, mual, muntah-muntah dan tidak ada nafsu makan. Waktu itu dokter puskesmas menganjurkannya untuk dirujuk ke RS dengan kemungkinan diagnosis apendisitis akut, namun Ny. Perit menolak karena suaminya sedang di luar kota, sehingga dia minta obat saja. Dokter meminta Ny.Perit menandatangani surat penolakan untuk dirujuk, setelah diberitahukan segala komplikasi yang akan terjadi bila ditunda.

Pada pemeriksaan fisik oleh dokter IGD didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 120 x /menit, suhu 39.50C, perut kembung, defans muscular, nyeri batuk, nyeri ketok, dan nyeri tekan lepas. Pada auskultasi didapatkan bising usus menurun. Hasil laboratorium didapatkan Hb.11 gr/dL , lekosit 18.000/mm3, dan trombosit 140.000 /mm3 . Dokter segera memasang infus, memuasakan pasien, memasang pipa nasogastrik, kateter urine dan memberi antibiotika injeksi serta mengkonsultasikan pasien ke dokter spesialis bedah. Menurut dokter spesialis bedah, Ny.Perit menderita peritonitis akut kemungkinan karena perforasi apendisitis dengan tanda tanda sepsis. Dokter memberikan informed concent kepada keluarga untuk secepatnya dilakukan tindakan operasi laparotomy exploration.Setelah mendapatkan persetujuan, Ny.Perit dibawa ke ruang resusitasi untuk persiapan operasi. Di sebelah Ny.Perit, terbaring seorang mahasiswi yang juga menunggu untuk segera dioperasi. Menurut keterangan dari keluarganya ,mahasiswi tersebut adalah korban penusukan di bagian perut waktu mempertahankan motornya dari pembegalan. Suami Ny.Perit sangat cemas, apakah penyakit isterinya dapat disembuhkan.

Bagaimana anda menjelaskan penyakit Ny.Perit dan mahasiswi dalam skenario di atas ?I. Terminologi1. Apendisitis akut:Peradangan apendiks vermiformis yang akut dan memerlukan tindakan bedah uang cepat dan mendadak, biasanya terdapat nyeri lepas alih, spasme otot, dan peningkatan kepekaan kulit terhadap sentuhan.2. Defans muscuarNyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen akibat adanya rangsangan peritoneum parietal (oleh musculus rectus abdominis) untuk melndungi bagian yang meradang, otot biasanya menjadi kaku dan keras.3. Peritonitis akut

Peradangan pada seluruh permukaan abdomen yang disebabkan oleh iritasi kimia atau invasi bakteri secara akut.4. Pipa nasogastrik

Pipa plastik yang dimasukan dari hidung sampai ke lambung untuk memasukan atau mengeluarkan substansi.

5. Perforasi apendisitisAdanya lubang atau pecah apendiks yang sedang meradang.

6. Operasi laparotomy explorationLaparotomy adalah insisi melalui dinding perutExploration adalah penyelidikan atau pemeriksaan untuk tujuan diagnostik.

7. Nyeri ketokNyeri yang dirasakan ketika dilakukan perkusi (ketokan jari) pada suatu bagian permukaan.

8. SepsisAdanya mikroorganisme patogen didalam darah yang menyebabkan infeksi sistemik yang tidak ditemukan kuman pada kultur darah.

9. ResusitasiTindakan gawat daurat untuk mencegah keadaan yang lebih parah lagi, biasnya diberikan ventilasi.

10. Nyeri tekan lepas

Nyeri hebat pada abdomen saat menekan perlahan dan melepas secara tiba-tiba.

11. KembungPembentukan gas dalam jumlah berlebijan didalam lambung atau usus.

12. Nyeri batukNyeri pada saat batuk yang merupakan persangsangan peritoneal secara tidak langsung.

13. KateterPeralatan bedah yang berbentuk tubular dan lentur yang dimasukan kedalam rongga tubuh untuk mengeluarkan atau memasukan cairan.II. Identifikasi Masalah1. Mengapa Ny. Perit dikirim ke IGD RSUD Air Pacah?2. Mengapa setelah berobat ke puskesmas satu minggu yang lalu penyakit Ny. Perit tidak sembuh?3. Adakah hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan Ny. Perit?4. Apa kemungkinan yang menyebabkan sakit seluruh perut, demam, dan muntah-muntah?5. Mengapa dokter menyatakan diagnosis Ny. Perit adalah apendisitis akut?6. Apa saja kemungkinan komplikasi yang terjadi pada Ny. Perit?7. Apa pilihan obat yang diberikan oleh dokter puskesmas?8. Mengapa keluhan satu minggu yang lalu hanya sakit perut sebalah kanan, muntah dan demam dan sekarang jadi sakit seluruh perut?9. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik Ny. Perit?10. Apa interpretasi dari pemeriksaan auskultasi Ny. Perit?11. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium Ny. Perit?12. Mengapa dokter memasang infus, memuasakan pasien, memasang NGT, kateter urin dan antibiotik?13. Apa jenis infus yang diberikan?14. Antibiotik apa yang diberikan kepada Ny. Perit dan mengapa diberikan secara IV?15. Mengapa dikonsultasikan ke dokter bedah?16. Mengapa dokter bedah mendiagnosis Ny. Perit mengalami peritonitis akut?17. Mengapa dokter mengatakan untuk secepatnya dilakukan operasi laparotomi eksploriasi?18. Apa tanda-tanda sepsis pada peritonitis akut?19. Apakah penyakit Ny. Perit dapat disembuhkan?20. Apakah tatalaksana pada Ny. Perit sama mahasiswa yang mengalami luka tusuk?III. Analisis Masalah1. Ny. Perit dikirim ke IGD RSUD Air Pacah karena berdasarkan keluhannya kemungkinan Ny. Perit mengalami peritonitis. Peritonitis dalam SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) termasuk dalam golongan 3B, dimana pada golongan 3B dokter layanan primer mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti, pemeriksaan laboratorim sederhana atau X-Ray. Dokter juga dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan pada kasus ini akan di rujuk ke dokter bedah karena Ny. Perit membutuhkan perawatan pembedahan di rumah sakit.2. Setelah berobat ke puskesmas satu minggu yang lalu penyakit Ny. Perit tidak sembuh karena penyebab timbulnya keluhan Ny. Perit tidak diatasi dan hanya diberi obat saja. Kalau tidak diberi tindakan bedah dapat menyebabkan timbulnya komplikasi, seperti peritonitis.3. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, namun oada anak yang berumur kurang dari 1 tahun, jarang terjadi apendisitis karena pada anak yang berumur kurang dari 1 tahun secara anatomi apendiksnya berbentuk kerucut sehingga jarang mengalami obstruksi atau inflamasi. Pada dewasa bentuknya sudah seperti bentuk tabung sehingga mudah tersumbat dan mudah terinfeksi sehingga mudah mengalami inflamasi.4. Kemungkinan Ny. Perit telah terkena komplikasi dari apendisitis yang berupa peritonitis. Jika terjadi peritonitis akut yang diakibatkan oleh adanya perforasi maka gejalanya berupa demam tinggi, kembung, bising usus berkurang atau bahkan sampai terjadi ileus paralitik (bising usus tidak ada). Jika terangsang saraf viseral maka akan terjadi nyeri pada seluruh abdomen. Reseptor nyeri abdomen akut terdiri dari reseptor viseral (pada mukosa dan submukosa), reseptor peristaltik (pada muskularis), reseptor somatik (pada serosa, mesenterium dan peritoneum).5. Dokter menyatakan diagnosis Ny. Perit adalah apendisitis akut karena pada anamnesis pasien mengeluhkan nyeri atau sakit seluruh perut, sakit seluruh perut merupakan gejala klasik dari apendisitis akut, kemudian 6-8 jam setelah itu nyeri akan berpindah ke titik Mc. Burney yaitu 1/3 lateral dari garis yang ditarik dari umbilikus ke SIAS. Demamnya menandakan sudah terjadi infeksi akibat dari peritonitis yang disebakan oleh perforasi dari apendisitis. Selain itu, gambaran klinis dari apendisitis adalah anoreksia dan adanya mual meskipun tidak selalu disertai dengan muntah.6. Kemungkinan komplikasinya bisa berupa perforasi, infeksi luka, perlekatan, abses ( komplikasi sebelum operasi. Residual abses, sumbatan usus akut, tertinggal massa yang dapat menyebabkan peradangan ( komplikasi post-operasi.7. Kemungkinan dokter memberikan antibiotik namun sebenarnya antibiotik hanya boleh digunakan jika ada apendikular infiltrat, karena pasien akan dirawat terlebih dahulu, antibiotik secara tidak langsung dapat mengurangi bengkak sehingga pasien dapat dioperasi. Analgetik bertujuan untuk menghilangkan nyeri, namun analgetik tidak boleh diberikan karena analgetik dapat menghilangkan gejala nyeri sehingga jika pasien tidak meraskan nyeri lagi dan pasien suatu saat akan mengalami nyeri kembali maka susah untuk menegakan diagnosisnya. Antipiretik untuk menurunkan suhu tubuh pasien. Obat pencahar karena pasien biasanya juga mengalami konstipasi, namun obat pencahar tidak boleh digunakan karena dapat menyebabkan perforasi.8. Sakit seluruh perut menandakan adanya peritonitis. Apendisitis akut jika dibiarkan bisa menyebabkan timbulnya komplikasi salah satunya adalah perforasi, sehingga bila sudah diketahui diagnosisnya apendisitis maka hendaklah dilakukan tatalaksana dengan cepat yaitu dengan operasi. Jika cepat ditatalaksana maka prognosisnya jauh lebih baik. Jika sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal maka cepat dioperasi untuk mencegah agar tidak terjadi peritonitis difus.9. Tekanan darah 110/80 mmHg ( normal.Frekuensi nadi 120 x /menit ( takikardi, pertanda adanya hipovolemik kemungkinan yang disebabkan oleh perforasi.

Suhu 39.50C ( tinggi (normalnya 36,5-37,50C) menandakan adanya infeksi.

Perut kembung, defans muscular, nyeri batuk (terjadi tegangan otot perut yang kuat akibat dari peritonitis), nyeri ketok (adanya iritasi pada peritoneum), dan nyeri tekan lepas (adanya rangsangan dari peritoneal karena mungkin ada darah atau cairan di rongga peritoneal) ( adanya apendisitis yang telah mengalami perforasi.10. Bising usus menurun menandakan sudah ada perforasi dari apendisitis yang menyebabkan peritonitis bahkan peristaltik usus bisa menghilang akibat adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata. Ileus paralitik merupakan keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.11. Hb.11 gr/dl ( anemia (normal Hb pada wanita dewasa 12 gr/dl), kemungkinan disebabkan oleh perforasi yang menyebabkan perdarahan juga akibat hipovolemikLekosit 18.000/mm3 ( leukositosis (normal 5.000-10.000/mm3) akibat adanya infeksiTrombosit 140.000/mm3 ( trombositopenia (normal 150.000-400.000/mm3), kemungkinan disebabkan oleh perforasi yang menyebabkan perdarahan juga akibat hipovolemik12. Pemasangan infus bertujuan untuk rehidrasi karena pada pasien yang mengalami peritonitis akan mengalami dehidrasi, biasanya ditandai dengan facies hypokrates (mata cekung, hidung menonjol, mulut kering, lidah kering, keriput, dahi dingin) pada pasien dehidrasi bera. Pemasangan NGT bertujuan untuk mengeluarkan makanan dari dalam lambung untuk prosedur preoperatif. Pemasangan NGT, Kateter urin (untuk pemantauan resusitasi dan cairan didalam tubuh) dan antibiotik (mengatasi infeksinya, namun hanya boleh digunakan pada pasien yang mengalami apendikular infiltrat) untuk prosedur preoperatif. Memuasakan pasien bertujuan untuk mengurangi kerja usus agar tidak memperparah keadaanya.13. Infus yang diberikan bisa berupa larutan NaCl atau RL yang mengandung elektrolit bertujuan untuk rehidrasi.14. Antibiotik yang diberikan adalah antibiotik spektrum luas sampai didapatkan hasil kultur baru diberikan yang sesuai yang diberikan secra IV.15. Dikonsultasikan ke dokter bedah karena memang harus di operasi.16. Dari gejala klinis yang dialami Ny. Perit sudah menandakan bahwa Ny. Perit mengalami peritonitis akut.17. Kalau peritonitis akut harus segera dioperasi karena merupakan keadaan emergensi, kalau tidak ditatalaksana kurang dari 12 jam maka prognosisnya buruk. Pasien bisa meninggal karena ileus paralitik atau toksemia sehingga memang harus segera dilakukan operasi.18. Gejala sepsis adalah adanya demam dan leukositosis.19. Bisa disembuhkan jika dilakukan operasi kurang dari 12 jam. Kalau tidak dioperasi bisa menjadi jaringan parut tapi akan terjadi apendisitis kronis dan bisa tiba-tiba menjadi kronis lagi.20. Tatalaksananya sama tindakannya yaitu laparotomi eksploriasi. Pada mahasiswi bertujuan untuk melihat kedalaman dari lukanya.IV. Sistematika

V. Learning Objective1. Mahasiswa mampu menjelaskan akut abdomen dan trauma abdomena. Kalsifikasib. Epidemiologic. Etiologid. Patogenesise. Gejala klinisf. Diagnosisg. Tatalaksana dan prognosish. Komplikasi dan rujukanVI. Mengumpulkan Informasi di Perpustakaan dan InternetVII. Sintesa dan Uji Informasi yang didapat7.1 Klasifikasi akut abdomen dan trauma abdomenKLASIFIKASI AKUT ABDOMEN :Berdasarkan lokasi nyeri akut abdomen :Kwandran kanan atas:

1. Cholecystitis acute

2. Perforasi tukak duodeni

3. Pancreatitis acute

4. Hepatitis acute

5. Acute congestive hepatomegaly

6. Pneumonia + pleuritis

7. Pyelonefritis acute

8. Abses hepar

Kwandran kiri atas:

1. Ruptur lienalis

2. Perforasi tukak lambung

3. Pancreatitis acute

4. Ruptur aneurisma aorta

5. Perforasi colon (tumor/corpus alineum)

6. Pneumonia + pleuritis

7. Pyelonefritis acute

8. Infark miokard akut

Kwandran kanan bawah:1. Appendicitis

2. Salpingitis acute

3. Graviditas axtra uterine yang pecah

4. Torsi ovarium tumor

5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata

6. Diverticulitis Meckel

7. Ileus regionalis

8. Psoas abses

9. Batu ureter (kolik)

Kwandran kanan bawah:1. Appendicitis

2. Salpingitis acute

3. Graviditas axtra uterine yang pecah

4. Torsi ovarium tumor

5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata

6. Diverticulitis Meckel

7. Ileus regionalis

8. Psoas abses

9. Batu ureter (kolik)

Paraumbilical:

1. Ileus obstruksi

2. Appendicitis

3. Pancreatitis acute

4. Trombosis A/V mesentrial

5. Hernia Inguinalis strangulata

6. Aneurisma aorta yang pecah

7. Diverculitis (ileum/colon) KLASIFIKASI TRAUMA ABDOMEN :

Trauma abdomen adalah kerusakan organ abdomen (lambung, usus halus, pankreas, kolon, hepar, limpa, ginjal) yang disebabkan oleh trauma tembus, biasanya tikaman atau tembakan; atau trauma.

Jenis-jenis trauma abdomen:

a. Cedera pada Lambung dan Usus Halus

b. Cedera pada Duodenum dan Pankreas

c. Cedera pada Kolon

d. Cedera pada Hepar

e. Cedera pada Limpa

f. Cedera pada Ginjal

- Cedera Vaskuler

- Cedera Parenkim

Trauma abdomen terdiri dari :

a. Trauma Tumpul Abdomen

Trauma tumpul pada abdominal dapat terjadi karena kecelakaan motor, jatuh, atau pukulan. Kompresi dan perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan fraktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ berongga dapat kolaps dan menyerap energi benturan.Manifestasi klinis : nyeri tekan, nyeri ketok, dan nyeri lepas. kekakuan dinding perut

shifting dullnessb. Trauma Tusuk/Tembus Abdomen

Trauma tusuk pada abdominal terjadi karena tembakan, tusukan pisau, dll.

Manifestasi klinis :

Peritonitis sampai dengan sepsis

Syok dan penurunan kesadaran 7.2 Apendisitis

Anatomi dan Fisiologi Apendiks Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia itu

Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya berjalan pembuluh darah dan kelenjar limfe. Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh lamina serosa yang berjalan pembuluh darah besar yang berlanjut ke dalam mesoapendiks. Bila letak apendiks retrosekal, maka tidak tertutup oleh peritoneum viserale.Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene).

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

Definisi dan Klasifikasi Apendisitis Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Apendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur.Klasifikasi Apendisitis Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis purulenta difusi yaitu sudah bertumpuk nanah.

Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu apendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua.

Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.

Morfologi Apendisitis Pada stadium paling dini, hanya sedikit eksudat neutrofil ditemukan di seluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propria. Pembuluh subserosa mengalami bendungan dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivaskular ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap menjadi membran yang merah, granular, dan suram. Perubahan ini menandakan apendisitis akut dini bagi dokter bedah. Kriteria histologik untuk diagnosis apendisitis akut adalah infiltrasi neutrofilik muskularis propria. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di dalam mukosa.Patofisiologi Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah.

Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa. Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa (peritoneal). Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen, menyebabkan peritonitis lokal.

Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen, yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren. Perforasi akan segera terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh omentum, abses lokal akan terjadi. Gambaran Klinis Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya.

Diagnosis Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5-38,5 C. Tetapi jika suhu lebih tinggi, diduga sudah terjadi perforasi.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses.

Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah: Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.

Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis. Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok. Auskultasi akan terdapat peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12.

Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya didapati peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih). Urinalisa diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya berupa peradangan saluran kemih. Pada pasien wanita, pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis kelainan peradangan saluran telur/kista indung telur kanan atau KET (kehamilan diluar kandungan).

Pemeriksaan radiologi berupa foto barium usus buntu (Appendicogram) dapat membantu melihat terjadinya sumbatan atau adanya kotoran (skibala) didalam lumen usus buntu. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) dan CT scan bisa membantu dakam menegakkan adanya peradangan akut usus buntu atau penyakit lainnya di daerah rongga panggul.

Namun dari semua pemeriksaan pembantu ini, yang menentukan diagnosis apendisitis akut adalah pemeriksaan secara klinis. Pemeriksaan CT scan hanya dipakai bila didapat keraguan dalam menegakkan diagnosis. Pada anak-anak dan orang tua penegakan diagnosis apendisitis lebih sulit dan dokter bedah biasanya lebih agresif dalam bertindak.

Diagnosis Banding Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, seperti:

Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut.

Demam Dengue

Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit meningkat.

Kelainan ovulasi

Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi.

Infeksi panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus.

Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan pendarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal.

Endometriosis ovarium eksterna Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ ureter kanan

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan.

Penyakit saluran cerna lainnya

Penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

Pengobatan Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah meradang/apendisitis akut adalah dengan jalan membuang penyebabnya (operasi appendektomi). Pasien biasanya telah dipersiapkan dengan puasa antara 4 sampai 6 jam sebelum operasi dan dilakukan pemasangan cairan infus agar tidak terjadi dehidrasi. Pembiusan akan dilakukan oleh dokter ahli anastesi dengan pembiusan umum atau spinal/lumbal. Pada umumnya, teknik konvensional operasi pengangkatan usus buntu dengan cara irisan pada kulit perut kanan bawah di atas daerah apendiks.

Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan Alternatif lain operasi pengangkatan usus buntu yaitu dengan cara bedah laparoskopi. Operasi ini dilakukan dengan bantuan video camera yang dimasukkan ke dalam rongga perut sehingga jelas dapat melihat dan melakukan appendektomi dan juga dapat memeriksa organ-organ di dalam perut lebih lengkap selain apendiks. Keuntungan bedah laparoskopi ini selain yang disebut diatas, yaitu luka operasi lebih kecil, biasanya antara satu dan setengah sentimeter sehingga secara kosmetik lebih baik. Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus.

Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka, perlengketan, obstruksi usus, abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali dapat menimbulkan kematian.

Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan komplikasi yang mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur intra-abdomen dan ditemukan di tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut, ileus paralitik, fistula tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium apendiks.

Prognosis Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau telah terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat dan lambatnya penyembuhan setelah operasi usus buntu tergantung dari usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit penyerta misalnya diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang biasanya sembuh antara 10 sampai 28 hari.

Alasan adanya kemungkinan ancaman jiwa dikarenakan peritonitis di dalam rongga perut ini menyebabkan operasi usus buntu akut/emergensi perlu dilakukan secepatnya. Kematian pasien dan komplikasi hebat jarang terjadi karena usus buntu akut. Namun hal ini bisa terjadi bila peritonitis dibiarkan dan tidak diobati secara benar. Appendicogram

Definisi Appendicogram merupakan pemeriksaan berupa foto barium usus buntu yang dapat membantu melihat terjadinya sumbatan atau adanya kotoran (skibala) di dalam lumen usus buntu (Sanyoto, 2007).

Teknik Pemeriksaan Indikasi dilakukannya pemeriksaan appendicogram adalah apendisitis kronis atau akut. Sedangkan kontraindikasi dilakukan pemeriksaan appendicogram adalah pasien dengan kehamilan trimester I atau pasien yang dicurigai adanya perforasi.

Persiapan Bahan:

Larutan Barium Sulfat ( 250 gram) + 120-200 cc air.

Persiapan Pasien:

Sehari sebelum pemeriksaan pasien diberi BaSO4 dilarutkan dalam air masak dan diminta untuk diminum pada jam 24.00 WIB setelah itu puasa.

Pasien di panggil masuk ke ruang pemeriksaan dalam keadaan puasa.

Pasien diminta untuk membuka pakaian.

Pasien diberi baju RS untuk dipakai.

Prosedur:

Pasien naik ke atas meja pemeriksaan. Kaset ditempatkan di bawah meja pemeriksaan. Meminta pasien agar kooperatif dan menuruti perintah radiografer sehingga pemeriksaan berjalan dengan baik. Sesudah pasien difoto, pasien diminta mengganti pakaian dan diminta untuk datang keesokan harinya untuk dilakukan foto kembali selama 3 hari berturut-turut. Gambaran Radiologis Appendicogram dengan non-filling apendiks (negatif appendicogram) merupakan apendisitis akut. Appendicogram dengan partial filling (parsial appendicogram) diduga sebagai apendisitis dan appendicogram dengan kontras yang mengisi apendiks secara total (positif appendicogram) merupakan apendiks yang normal.

Appendicogram sangat berguna dalam diagnosis apendisitis akut, karena merupakan pemeriksaan yang sederhana dan dapat memperlihatkan visualisasi dari apendiks dengan derajat akurasi yang tinggi.

7.3 InvaginasiDefinisiInvaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien). Insidensi Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing masing penulis mengajukan jumlah penderita yang berbeda beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki laki, dengan perbandingan antara laki laki dan perempuan tiga banding dua.

Insidens pada bulan Maret Juni meninggi dan pada bulan September Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim-musim tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.Etiologi Terbagi dua : iophatic & Kausal

Idiophatic

Menurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

Kausal

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.

Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel,polip,duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak. Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henochs purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal. Faktor faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman rota virus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37 %. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita invaginasi.Jenis Invaginasi Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada ileum dikenal sebagai jenis ileo ileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebut jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis jenis ileo ileo colica atau colo colica. Suwandi J. Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981 1983) pada pengamatannya mendapatkan jenis invaginasi sebagi berikut: Ileo ileal 25%, ileo colica 22,5%, ileo ileo colica 50% dan colo colica 22,5%.

Patologi Pada invaginasi dapat berakibat obstruksi strangulasi. Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagiian apex invaginasi menjadi oedem dan kaku, jika hal ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara spontan. Pada sebagian besar kasus invaginasi keadaan ini terjadi pada daerah ileo caecal. Apabila terjadi obstruksi system llimfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dim ana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus.

Gambaran Klinis Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut : Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu 15 20 menit, lama serangan 2 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses.

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dances sign ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses invaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi. Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian. Pemeriksaan colok dubur didapati: tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio. Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala gejala invaginasi tidak khas, tanda tanda obstruksi usus berhari hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul.

Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari : nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serang serangan., nyeri menghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas. Buang air besar campur darah dan lendir. Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasi. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis > 10.000/mm3. ). Pemeriksaan Radiologi Photo polos abdomen : didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level. Dapat terlihat free air bilah terjadi perforasi.

Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.

Diagnosa Banding gastro enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah. Penatalaksanaan Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik.

Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik : reuksi dengan barium enema Reduksi dengan operasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.

Reduksi Dengan Barium Enema Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti : Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen Dijumpai tanda tanda peritonitis, gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam, dijumpai tanda tanda dehidrasi berat, usia penderita diatas 2 tahun .

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu. Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu. Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila : Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara.

Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum, hilangnya massa tumor di abdomen, perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif. Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jam pertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya,

Reduksi Dengan Tindakan Operasi Memperbaiki keadaan umum Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38o C. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah.

Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah : Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi). Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung. Pemberian antibiotika dan sedatif. Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible. Tindakan untuk mereposisi usus. Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi. Perawatan Pasca Operasi. Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.

Klasifikasi

Gawat abdomen

Tatalaksana

Diagnosis

Penunjang

Fisik

Pemeriksaan

Gejala klinis

Patogenesis

Etiologi & epidemiologi

Kronik

Akut

Trauma benda tajam

Peritonitis

Apendisitis

Komplikasi

Prognosis

28