LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Agung Kurniawan

Pembimbing : dr. Hudaya S, Sp.PD-P

Kepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR kelas B

IDENTITAS

Nama : Tn. M

Umur: 65 tahun

Alamat: Kel. Mekarsari Kab. Cianjur

Pekerjaan: Petani

Suku: Sunda

Agama: Islam

Status: Menikah

Masuk RS: 10 Mei 2015

ANAMNESA

KU: Sesak nafas

RPS: Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul, os mengaku merasa cepat lelah, sesak dirasakan apabila os kelelahan setelah melakukan aktivitas sehari-hari, sesak di rasakan juga saat tidur pada malam hari sehingga menggangu tidur, tapi sesak dirasakan berkurang bila berbaring dengan bantal yang disusun 3-4 bantal, dan os sering merasa nyaman dalam posisi duduk.

Lanjutan

1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh nyeri perut mendadak setelah makan nasi dan sayur. Perut dirasakan nyeri di ulu hati dan terus-menerus. Perut terasa kembung. Ada mual dan muntah. Muntah sebanyak 3x berupa makanan yang dimakan sebelumnya. Os juga mengeluh lemas dan sakit kepala. Tidak ada demam, BAK lancar, BAB lancar.

5 hari SMRS, os mengeluh nyeri ulu hati dan sesak kembali muncul. Sesak semakin bertambah terutama ketika melakukan aktivitas sehari-hari sehingga menganggu. Terkadang os mengeluarkan keringat dingin. Disini os sudah tidak melakukan aktivitasnya dan beristirahat. Os pergi ke dokter diberi obat namun lupa nama obatnya dan keluhan sedikit berkurang.

Lanjutan

2 hari SMRS, os mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan terus menerus. Os juga mengeluh batuk yang hilang timbul, batuk disertai dahak berwarna putih. Sesak masih dirasakan terutama malam hari. Os juga mengeluh nyeri dada yang hilang timbul. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan sehingga os merasa sesak. Nyeri dada tidak menjalar. Os masih terus meminum obat yang diberikan dokter diklinik.

Saat di IGD, os masih mengeluh nyeri di ulu hati, perut terasa kembung dan kadang-kadang terasa sesak. Kemudian dokter memberi obat penghilang rasa nyeri dan nyeri perut berkurang.

Lanjutan

Saat di RS os mengeluh nyeri di seluruh perut disertai sesak yang dirasakan semakin bertambah sehingga os sulit tidur. Os merasa nyaman apabila duduk. Selain itu os juga merasa kedua kakinya sedikit membengkak. Badan terasa lemas. Perut juga dirasakan agak membesar dan kembung. Os mengeluh BAK jarang, dalam sehari hanya sekali atau 2x tapi sekali BAK yang keluar banyak. Keluhan-keluhan ini merupakan pertama kalinya.

RPD

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat gula darah disangkal

RPK

Penyakit jantung, hipertensi dan DM dikeluarga disangkal

R. Pengobatan

Sudah berobat ke dokter dan diberi obat, os lupa nama obatnya. Ada perubahan sementara kemudian muncul lagi keluhannya.

R . Kebiasaan

Riwayat sakit maag disangkal

Os mengaku makan teratur 3x sehari, suka makan goreng-gorengan. Hampir setiap hari os memakan gorengan dirumah seperti tempe atau tahu goreng. Os merokok 1 bungkus sehari, dan tidak mengkonsumsi alkohol.

R . Alergi

Alergi obat disangkal

Alergi makanan disangkal

Riwayat asma disangkal

Pemeriksaan Fisik

Tn. S usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

TTV

TD : 110/70 mmHg

N : 100x/ menit

RR : 26x/menit

Suhu : 36c

Status Generalis

Kepala: Normocephal

Telinga: normotia, Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-)

Mulut :

Bibir lembab

Sianosis (-)

Sariawan (-)

Mata:

Sclera ikterik -/-

Konjungtiva anemis -/-

Reflek cahaya +/+

Hidung : normonasal

Secret (-)

Darah (-)

Leher:

Pembesaran KGB dan tiroid (-/-)

Thorax

Bentuk normochest,

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS VI dextra

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor: Inspeksi ictus cordis tidak terlihatPalpasi ictus cordis teraba di ICS VI ke arah lateral Linea axillaris anterior sinistra Perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS VI lateral linea axillaris anterior sinistra Auskultasi BJ I dan II normal, reguler gallop (-), murmur (-)Abdomen Inspeksi Cembung , jaringan parut (-), distensi (-) Palpasi Nyeri tekan (+) epigastrium dan kanan atas, nyeri tekan dalam (-)Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, permukaan rata, lunak, nyeri tekan (+)Lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi Redup(+) Shifting dullnes (+) Auskultasi bising usus normal

Lanjutan

Lanjutan

Ekstremitas : Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral : hangat hangat

Edema : -/- +/+

Pemeriksaan penunjangLaboratorium

Lab tanggal 03/05/2015Hb 9.1Ht 29.4Eritrosit 4.04Leukosit8.6Trombosit 324MCV72.8MCH22.5MCHC30.9RDW-SD68.2PDW15.6MPV7.9Lab tanggal 03/05/2015DifferentialLYM9.9MXD2.2NEU87.4Absolut LYM0.85MXD0.19NEU7.53

Lab tanggal 04/05/2015GDS89SGPT218Ureum50.9Kreatinin1.0URINWarnaJinggaKejernihanAgak keruhBerat jenis1.025pH5.0NitritNegatifGlukosa 75/2+KetonNormalUrobilinogenNegatif Bilirubin1/1+Eritrosit25/2+Leukosit 100/2+Mikroskopis urinLekosit 10-12Eritrosit2-4Epitel1-2KristalNegatifSilinderNegatifLain-lainNegatifLab tanggal 05/05/2015Albumin2.76HBsAgNon reactiveLab tgl Lab tanggal 06/05/2015SGPT907Protein total6.71Albumin 2.72Globulin 3.99

Penunjang radiologi

Kesan :

cardiomegali dengan bendungan paru

Sistema tulang yang tervisualisasi intact

Penunjang USG

Kesan : tak tampak kelainan pada hepar, pancreas, VF, lien, dan kedua ren

Irama sinus

HR : 110x/m

ST elevasi (-)

T inverted II, III, V5, V6

q patologis V1-V3

Daftar Masalah

CHF fc. III

OMI anteroseptal

Cardiac Sirosis

Assessment : CHF fc.III

S : Tn. S, 40 tahun, keluhan sesak di rasakan sejak 2 minggu SMRS, cepat lelah (+), Dyspneu deffort (+), Parocsismal nocturnal dyspnea (+), kepala disusun 3-4 bantal dan pasien sering merasa nyaman dalam posisi duduk, nyeri dada (+), batuk, perut dan kaki membengkak.

O : TD: 110/70 mmHg, RR : 26x/m, pada abdomen Perkusi Redup(+), Shifting dullnes (+), batas jantung melebar ke bagian lateral sinistra, pitting edema +/+

hasil pemeriksaan radiologi kardiomegali dengan bendungan paru

Gagal jantung

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup.

Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada infark miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati.

Diagnosis dari gagal jantung dapat didasarkan atas kriteria Framingham

Kriteria Mayor atau Minor

Diagnosis gagal jantung ditegakkan jika terdapat dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor

Klasifikasi New York Heart Association

Decompensasi Cordis

Derajat I Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri dadaDerajat IIAda limitasi aktifitas fisik, timbul sesak napas, rasa lelah, palpitasi, dengan aktifitas fisik biasa namun nyaman dengan istirahatDerajat IIIAktifitas fisik sangat terbatas. Aktifitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala, tetapi nyaman sewaktu istirahatDerajat IVKetidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapunSetiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.

Klasifikasi Dekompensasi Kordis

Gagal Jantung Kiri

Dispneu

Orthopneu

Paroksimal Nokturnal Dyspneu

Batuk

Mudah lelah

Gelisah dan cemas

Gagal Jantung Kanan

Pitting edema

Hepatomegali

Asites

Anoreksia

Nokturia

kelemahan

Pemeriksaan penunjang

Pada EKG ditemukan hipertropi ventrikel kiri, kelainan gelombang ST dan T

Dari foto toraks terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru.

Pada ekhokardiografi terlihat pembesaran dan disfungsi ventrikel kiri, kelainan bergerak katup mitral saat diastolik.

Pada EKG pasien ditemukan adanya T inverted II, III, V5, V6

Dari foto toraks pasien terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru.

Penatalaksanaan

Beban awal (preload)

pembatasan cairan

pemberian diuretika

nitrat atau vasodilator lainnya.

Beban akhir (after load)

obat-obat vasodilator seperti penghambat ACE , prazosin dan hidralazin.

Kontraktilitas

obat-obat inotropik seperti digitalis, dopamin, dan dobutamin.

Planning :

Furosemid 2x40 mg

Captopril 3x6,25

Assessment : OMI anteroseptal

S: Tn. S, 40 tahun, mengeluh nyeri dada, Nyeri dada dirasakan seperti tertekan sehingga os merasa sesak. Terkadang sampai keluar keringat dingin. Mual dan muntah juga dirasakan pasien.

O : RR: 26x/menit

hasil EKG menunjukkan adanya Q patologis V1-V3

OMI

Penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner. Sumbatan terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.

Tanda dan gejala

Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher, dan lengan kiri, sifatnya seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindih, lamanya 30 menit

Takikardi

Keringat banyak

Kadang mual dan muntah

Dispnea

Abnormal pada pemeriksaan EKG??

Nyeri dada seperti tertekan

Keringat banyak

Mual sampai muntah

Dispnea

Gambaran EKG abnormal Q patologis v1-v3

OMI

Pada pasien

Gambaran EKG

Infark miokard ditandai adanya gelombang Q patologis.

Pada fase awal terjadinya infark ditandai gelombang T yang tinggi, kemudian pada fase sub akut ditandai T terbalik, lalu pada fase akut ditandai ST elevasi. Pada fase lanjut (old) ditandai dengan terbentuknya gelombang Q patologis.

Lokasi infark :

Anterior : V2-V4

Anteroseptal : V1-V3

Anterolateral: V5, V6, I dan aVL

Inferior: II,III, aVF

Posterior: V1, V2

Pada pasien ditemukan gambaran EKG Q patologis V1-V3

Penatalaksanaan

Vasodilator nitrogliserin, dapat mengurangi preload, beban kerja jantung dan afterload

Antikoagulan heparin

Analgetik.

Planning pada pasien:

Aspilet 1x1

ISDN 3x1

Assessment : cardiac sirosis

S : mengeluh rasa sakit di perut, sesak, nyeri dada, perut dan kaki dirasakan agak membengkak.

O: Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, permukaan rata, lunak.

Abd : Perkusi Redup(+), Shifting dullnes (+),

eks : pitting edema +/+

Cardiac sirosis

Cardiac sirosis disebabkan oleh dekompensasi ventrikel kanan jantung, dimana terjadi peningkatan tekanan atrium kanan ke hati melalui vena kava inferior dan vena hepatik.

Ikterus

Ketidaknyamanan di kuadran kanan atas abdomen

Dispnea, ortopnea, angina

Pemfis : peningkatan vena jugularis

Hepatomegali lunak, kadang masif, batas tepi tegas, dan halus.

Splenomegali jarang terjadi

Asites dan edema dapat tampak

Definisi

Tanda, gejala dan Pemfis

Pemeriksaan penunjang (Lab)

Peningkatan liver function test ALP, GGT, dan bilirubin. Serta hipoalbumin

Hiperbilirubinemia

Protrombine time terganggu

Pada pasien :

ALT 218-907

albumin 2.72

Penatalaksanaan

Pengobatan penyakit dasar sangat penting untuk manajemen congestive hepatopathy. Ikterus dan asites biasanya respon dengan baik terhadap diuresis. Jika gagal jantung diobatai dengan sukses, awal perubahan histology cardiac sirosis dapat diatasi dan bahkan cardiac fibrosis mungkin secara histologist dan klinis mengalami regresi.

Planning pada pasien :

Curcuma 3x1

Tatalaksana diutamakan pada penyakit yang mendasari.