lampiran 1 sop (standard operational procedure

78

Lampiran 1

SOP (Standard Operational Procedure)

Teknik Relaksasi Nafas Dalam

Standar Operasional Prosedur Pemberian Teknik

Relaksasi Nafas Dalam

1 2

Pengertian Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan

kepaerawatan yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada

klien bagaiama cara melakukan nafas dalam, nafas lambat dan

bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan

Tujuan Untuk mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan

sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri

Kebijakan Dilakukan pada klien dengan Open Fraktur Femur

Indikasi 1. Pasien yang mengalami stres

2. Pasien yang mengalami nyeri yaitu nyeri akut pada

tingkat ringan sampai tingkat sedang akibat penyakit yang

kooperatif

3. Pasien yang mengalami kecemasan

4. Pasien mengalami gangguan pada kualitas tidur seperti

insomnia

Pelaksanaan PRA INTERAKSI

1. Membaca status klien

2. Mencuci tangan

INTERAKSI

Orientasi

1. Salam : Memberi salam sesuai waktu

2. Memperkenalkan diri.

3. Validasi kondisi klien saat ini.

79

Menanyakan kondisi klien dan kesiapan klien untuk

melakukan kegiatan sesuai kontrak sebelumnya

4. Menjaga privasi klien

5. Kontrak.

Menyampaiakan tujuan dan menyepakati waktu dan

tempat dilakukannya kegiatan

KERJA

1. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

bertanya bila ada sesuatu yang kurang dipahami/ jelas

2. Atur posisi agar klien rileks tanpa adanya beban fisik,

baik duduk maupun berdiri. Apabila pasien memilih

duduk, maka bantu pasien duduk di tepi tempat tidur

atau posisi duduk tegak di kursi. Posisi juga bisa

semifowler, berbaring di tempat tidur dengan

punggung tersangga bantal.

3. Instruksikan pasien untuk melakukan tarik nafas dalam

sehingga rongga paru berisi udara

4. Instruksikan pasien dengan cara perlahan dan

hembuskan udara membiarkannya ke luar dari setiap

bagian anggota tubuh, pada saat bersamaan minta klien

untuk memusatkan perhatiannya pada sesuatu hal yang

indah dan merasakan lega

5. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama

normal beberapa saat (1-2 menit)

6. Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas

dalam, kemudian menghembuskan dengan cara

perlahan dan merasakan saat ini udara mulai mengalir

dari tangan, kaki, menuju keparu-paru dan seterusnya,

rasakan udara mengalir keseluruh tubuh

7. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki

dan tangan, udara yang mengalir dan merasakan ke luar

dari ujung-ujung jari tangan dan kaki kemudian

rasakan kehangatanya

80

8. Instruksikan pasien untuk mengulangi teknik-teknik

ini apabila rasa nyeri kembali lagi

9. Setelah pasien mulai merasakan ketenangan, minta

pasien untuk melakukan secara mandiri

10. Ulangi latihan nafas dalam ini sebanyak 3 sampai 5 kali

dalam sehari dalam waktu 5-10 menit

TERMINASI

1. Evaluasi hasil: kemampuan pasien untuk melakukan

teknik ini

2. Memberikan kesempatan pada klien untuk

memberikan umpan balik dari terapi yang dilakukan.

3. Tindak lanjut: menjadwalkan latihan teknik relaksasi

banafas dalam

4. Kontrak: topik, waktu, tempat untuk kegiatan

selanjutnya

DOKUMENTASI

1. Mencatat waktu pelaksanaan tindakan

2. Mencatat perasaan dan respon pasien setelah diberikan

tindakan

Sumber Potter & Perry (2010)

81

Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Komang Yunita Pramana Putri

NIM : P07120320061

A. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjan : Mahasiswa

Agama : Hindu

Tanggal Masuk RS : 19/04/2021, pukul 09.00 WITA

Alasan Masuk : Nyeri pada paha kanan

Diagnosa Medis : OF Femur Dekstra

Initial Survey

A (Alertness) :

V (Verbal) :

P (Pain) :

U (Unrespons) :

Warna Triase

P1 P2

P3 P4 P5

82

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Pernafasan : Spontan

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada

Bunyi nafas : Tidak ada

Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan

-

3. Intervensi / Implementasi

-

4. Evaluasi

-

BREATHING

1. Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Spontan

Frekwensi Pernafasan : 20x/mnt

Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada

Kelainan dinding thoraks : -

Bunyi nafas : Vesikuler



-

3. Intervensi/ Implementasi

-

4. Evaluasi

-

83

CIRCULATION

1. Keadaan Sirkulasi


Perdarahan

(internal/eksternal) : ada luka pada paha sebelah kanan

Kapilari Refill : <2 detik

Tekanan darah : 120/80 mmHg , MAP = 93,6 (120+ 2.80/3=93,6

mmHg)

Nadi radial/carotis : 110 x/mnt

Akral perifer : Dingin

P : Nyeri karena patah pada tulang paha sebelah kanan, Q : Seperti tertimpa

benda berat, R : Paha sebelah kanan, S : 6 (0-10), T : Terus – menerus


a. Risiko syok dibuktikan dengan hypovolemia ditandai dengan pasien

mengeluh Pasien mengeluh kesakitan pada luka paha sebelah kanannya terus-

menerus, CRT < 2 detik , MAP = 93,6 mmHg , frekuensi nadi meningkat

110x/mnt , akral teraba dingin.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan Pasien

mengeluh nyeri pada pada paha sebelah kanannya dan terdapat luka terbuka,

frekuensi nadi meningkat 110 x/mnt, pasien tampak meringis, pasien tampak

gelisah.

DISABILITY

1. Pemeriksaan Neurologis :

GCS : E4 V5 M6 : Compos mentis

Reflex fisiologis : Reflek pupil +/+

Reflex patologis : +/+

Kekuatan otot : 5555 5555

2222 5555

84

2. Diagnosa Keperawatan :

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada paha sebelah kanan saat di gerakkan,

pasien tampak meringis, pasien mengatakan kaki kanannya tidak dapat digerakkan,

kekuatan otot 5555 555

2222 5555

85

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobserveasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. RKD

Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit dan

sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit, pasien juga tidak pernah

mengalami kejadian seperti sekarang.

b. RKS

Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tgl 19 April 2021 pukul 09.00 Wita

dengan keluhan nyeri pada paha kanan setelah masuk rumah sakit karena

mengalami kecelakaan lalu lintas.

c. RKK

Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Dm , Hipertensi dan lainnya

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Pada tgl 19 April 2021 pukul 09.00 Wita pasien datang di antar oleh korban yang

tertabrak ke IGD RSUP Sanglah dengan keluhan pasien nyeri pada paha sebelah

kanan dan tampak darah keluar secara terus menerus pada luka di paha sebelah

kanan pasien akibat mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien tampak meringis dan

gelisah menahan nyeri, nyeri dirasakan secara terus menerus pada pasien.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : kulit kepala bersih , tidak ada jejas dan lesi

Mata : Pupil isokor simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik,

konjungtiva anemis

Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada gangguan

pendengaran

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi dan jejas, tidak ada sumbatan

Mulut dan gigi : Bentuk simetris , gigi lengkap , mukosa bibir lembab

Wajah : Bentuk simetris , warna kulit sawo matang

86

b. Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, nadi karotis

teraba

c. Dada/thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler

Jantung

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

d. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus tampak datar masuk

kedalam

Palpasi : Terdapat nyeri tekan

Perkusi : Suara tympani

Auskultasi : Bising usus 8x/mnt

e. Pelvis


Palpasi : Tidak ada benjolan

f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji

g. Genitalia : Tidak dikaji

h. Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT <2 dtk

Keadaan injury : Terdapat luka terbuka pada paha kanan pasien,

terdapat nyeri tekan pada paha kanan saat di

gerakkan

87

Fungsi sensorik : Reflek patologis +/+

Funsi motoric : Tonus otot 5555 5555

2222 5555

4. HASIL LABORATORIUM

Nama

Pemeriksaan

Parameter Hasil Satuan Nilai

Rujukan

Keterangan

Darah lengkap

(DL)

WBC 20.04 103/µL 4.1-11.0 Tinggi

NE% 58.57 % 47-80

LY% 30.40 % 13-40

MO% 7.61 % 2.0-11.0

EO% 2.29 % 0.0-5.0

BA% 1.14 % 0.0-2.0

NE# 11.74 103/µL 2.50-7.50 Tinggi

EO# 0.46 103/µL 0.00-0.50

BA# 0.23 103/µL 0.0-0.1 Tinggi

RBC 5.56 106/µL 4.5-5.9

HGB 15.99 g/dL 13.5-17.5

HCT 47.70 % 41.0-53.0

MCV 85.82 fL 80.0-100.0

MCH 28.76 Pg 26.0-34.0

MCHC 33.51 g/dL 31-36

RDW 10.90 % 11.6-14.8 Rendah

PLT 392.60 103/µL 150-440

MPV 6.65 fL 6.80-10.0 Rendah

NLR 1.93 <=3.13

LY# 6.09 103/µL 1.00-4.00 Tinggi

MO# 1.53 103/µL 0.10-1.20 Tinggi

PPT/INR PPT 14.0 Detik 10.8-14.4

88

INR 0.98 0.9-1.1

APTT APTT 28.4 Detik 24-36

SGOT AST/SGOT 31.9 U/L 11.00-33.00

SGPT ALT/SGPT 34.90 U/L 11.00-50.00

BS Acak /

Glukosa Acak /

Glukosa

Sewaktu

Glukosa

Darah

(Sewaktu)

126 mg/dL 70 - 140

BUN / Ureum BUN 14.30 mg/dL 8.00 - 23.00

Creatinin Kreatinin 0.86 mg/dL 0.70 - 1.20

e-LFG 123.96 >= 90

Kalium (K) Kalium (K) -

Serum

3.63 mmol/L 3.50 - 5.10

Chlorida (Cl) Klorida (Cl) -

Serum

102.1 mmol/L 94 - 110

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Femur Dekstra

Malalignment

Tampak fraktur kominutif pada os femur dextra 1/3 tengah, displacement

fragment fraktur (+),

angulated (+), shortening (+)

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi baik

Tak tampak dislokasi

Tampak soft tissue swelling disertai lesi lusen striated multiple pada regio femur

dextra 1/3 tengah

Kesan :

Faktur komunitif displaced os femur dekstra 1/3 tengah disertai soft tissue

swelling dan emfisema subcutis di sekitarnya

89

6. TERAPI DOKTER

NaCl 0,9% 20 tpm melalui intra vena

Ceftriaxone 2 gr melalui intra vena

Midazolam 15 mg melalu intra vena

Tetagam 250 IU/l ML melalui intra muskular

Ketorolac 30 mg melalui intra vena

90

B. ANALISIS DATA

Ds : Pasien mengeluh nyeri

pada pada paha sebelah

kanannya

P : Nyeri karena patah pada

tulang paha sebelah kanan

Q : Seperti tertimpa benda

berat

R : Paha sebelah kanan

S : 6 (0-10)

T : Terus-menerus

DO :

Pasien tampak meringis

menahan nyeri

Pasien tampak gelisah

TTV : TD : 12 0/80 mmHg

N : 110x/mnt

R : 20 x/mnt

Trauma langsung

Fraktur

pergeseran fragmen tulang

Pelepasan histamin

Merangsang nosiseptor(reseptor nyeri)

Nyeri akut

Nyeri Akut

91

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien

mengeluh nyeri pada pada paha sebelah kanannya, P : Nyeri karena patah pada tulang

paha sebelah kanan, Q : Seperti tertimpa benda berat, R : Paha sebelah kanan, S : 6

(0-10), T : Terus-menerus, pasien tampak meringis menahan nyeri, pasien tampak

gelisah, TTV : TD : 12 0/80 mmHg, N : 110x/mnt, R : 20 x/mnt.

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik

ditandai dengan pasien

mengeluh nyeri pada pada paha

sebelah kanannya, P : Nyeri

karena patah pada tulang paha

sebelah kanan, Q : Seperti

tertimpa benda berat, R : Paha

sebelah kanan, S : 6 (0-10), T :

Terus-menerus, pasien tampak

meringis menahan nyeri, pasien

tampak gelisah, TTV : TD : 12

0/80 mmHg, N : 110x/mnt, R

: 20 x/mnt.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 2jam

diharapkan Nyeri

Berkurang dengan

kriteria hasil :

Tingkat nyeri :

Keluhan nyeri

menurun (5)

Meringis menurun (5)

Sikap protektif

menurun (5)

Gelisah menurun (5)

Manajemen Nyeri

Observasi

1. Identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas ,

intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi faktor

yang memperberat nyeri

dan memperingan nyeri

Terapeutik

1. Berikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

(mis. TENS, hypnosis,

akupresur, terapi music,

biofeedback, terapi pijat,

aromaterapi, teknik

imajinasi terbimbing,

kompres hangat/dingin,

terapi bermain)

2. Kontrol lingkungan

yang memperberat rasa

92

nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

3. Fasilitas istirahat dan

tidur

Edukasi

1. Ajarkan teknik



Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

93

E. PELAKSANAAN

Tanggal/Jam Implementasi

Klien 1 Tn. P

Evaluasi

Keperawatan

Paraf

19/04/2021

09.00 WITA

Mengkaji keluhan

pasien

Mengidentifikasi

nyeri secara non

verbal

DS : Pasien

mengeluh

nyeri pada

paha

sebelah

kanan dan

terdapat

luka pada

paha

DO : Pasien tampak

meringis dan gelisah

serta bersikap

protektif karena

nyeri, tampak luka

pada paha kanan

pasien

Yunita

09.05 WITA Mengobservasi vital

sign pasien

DS : -

DO : TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 110x/menit

RR : 22x/menit

Yunita

09.08 WITA Memfasilitasi

istirahat tidur pada

pasien

Ds : pasien

mengatakan

masih

tampak

nyeri

Do : pasien masih

nampak gelisah

dengan keadaannya

Yunita

09.11 WITA Mengidentifikasi

lokasi,

karakteristik,durasi,

frekuensi,kualitas,

intensitas nyeri

Ds : Pasien mengeluh

nyeri pada paha

sebelah kanan

P : Nyeri karena

patah pada tulang

paha sebelah

kanan

Q : Seperti tertimpa

benda berat

R : paha sebelah

kanan

S : 6

T : Secara terus

menerus

Yunita

94

Do : pasien tampak

meringis menahan

nyeri

09.15 WITA Mengkolaborasi

pemberian dosis dan

jenis analgesik

dalam pemasangan

infus dan injeksi

obat dalam

pemasangan infus

dan injeksi obat

1. Ceftriaxone 2 gr

melalui intra vena

2. Midazolam 15 mg

melalu intra vena

3. keterolak 30 mg

melalui intra vena

Ds : Pasien

mengatakan

tidak ada gatal

dan

kemerahan

setelah

disuntik

Do : Obat masuk

melalui intra vena

dan tidak ada alergi

Yunita

09.20 WITA Melakukan Tindakan

delegatif dalam

kolaborasi pemberian

obat injeksi tetagam

250 IU/l ml melalui

intra muskular

DS : Pasien

mengatakan

tidak ada gatal

dan

kemerahan

setelah

disuntik

DO : Pasien tampak

kooperatif.

Obat masuk

melalui Intra

muskular

Yunita

10.00 WITA 1. Jelaskan tujuan

dan prosedur

teknik relaksasi

nafas dalam

2. Mengajarkan

teknik

nonfarmakologis

(relaksasi nafas

dalam ) untuk

mengurangi rasa

nyeri

DS : Pasien

mengatakan

paham dan

ingin

mencoba

kembali

teknik yang di

berikan

DO : Tampak pasien

kooperatif dan

antusias tahap demi

tahap yang di

Yunita

95

jelaskan tentang

teknik ini

11.00 WITA Mendemontrasikan

dan latih kembali

teknik relaksasi nafas

dalam untuk


dan mengukur tanda-

tanda vital

Ds : Pasien

mengatakan

tampak lebih

nyaman dari

sebelumnya

Do : Pasien tampak

lebih tenang

dengan

keadaannya,

gelisah pasien

tampak

menurun

TD : 120/70 mmHg,

N : 80x/menit, RR :

20x/menit

Yunita

96

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Pasien Tanggal/Jam Perkembangan Paraf

Tn. P 19 April 2021

11.00 Wita

S : Pasien mengatakan nyeri pada paha

sebelah kanan sudah berkurang

P : Nyeri karena patah pada tulang

paha sebelah kanan

Q : Seperti tertimpa benda berat


S : 4 (0-10)

T : Secara perlahan-lahan

O : Pasien tampak hanya sedikit

meringis, pasien tampak lebih

tenang, gelisah menurun

A : Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas ,

intensitas nyeri

- Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

- Kolaborasi pemberian analgetik

Yunita

97

Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Komang Yunita Pramana Putri

NIM : P07120320061

A. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjan : Pegawai swasta

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 21/04/2021, pukul 09.00 WITA

Alasan Masuk : Nyeri pada paha kanan

Diagnosa Medis : OF Femur Dekstra

Initial Survey

A (Alertness) :

V (Verbal) :

P (Pain) :

U (Unrespons) :

Warna Triase

P1 P2

P3 P4 P5

98

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas


Pernafasan : Spontan

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada

Bunyi nafas : Tidak ada



-

BREATHING

1. Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Spontan

Frekwensi Pernafasan : 20x/mnt

Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada

Kelainan dinding thoraks : -

Bunyi nafas : Vesikuler



-

99

CIRCULATION

1. Keadaan Sirkulasi


Perdarahan

(internal/eksternal) : ada luka robek pada paha sebelah kanan

Kapilari Refill : <2 detik

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi radial/carotis : 100 x/mnt

Akral perifer : Dingin

P : Nyeri karena patah pada tulang paha sebelah kanan, Q : Seperti tertimpa

benda berat, R : Paha sebelah kanan, S : 7 (0-10), T : Terus – menerus


Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan Pasien

mengeluh nyeri pada pada paha sebelah kanannya dan terdapat luka terbuka,

frekuensi nadi meningkat 110 x/mnt, pasien tampak meringis, pasien tampak

gelisah, pasien tampak bersikap protektif ̧P : Nyeri karena patah pada tulang paha

sebelah kanan, Q : Seperti tertimpa benda berat, R : Paha sebelah kanan, S : 7 (0-

10), T : Terus – menerus

DISABILITY

a. Pemeriksaan Neurologis :

GCS : E4 V5 M6 : Compos mentis

Reflex fisiologis : Reflek pupil +/+

Reflex patologis : +/+

Kekuatan otot : 5555 5555

2222 5555

100

b. Diagnosa Keperawatan :

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada paha sebelah kanan saat di gerakkan,

pasien tampak meringis, pasien mengatakan kaki kanannya tidak dapat digerakkan,

kekuatan otot 5555 555

2222 5555

101

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobserveasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. RKD

Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit dan

sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit, pasien juga tidak pernah

mengalami kejadian seperti sekarang.

b. RKS

Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tgl 21 April 2021 pukul 09.00 Wita

dengan keluhan nyeri pada paha kanan setelah masuk rumah sakit karena

mengalami kecelakaan lalu lintas.

c. RKK

Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Dm , Hipertensi dan lainnya

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Pada tgl 21 April 2021 pukul 09.00 Wita Pasien datang di antar oleh keluarganya

karena terjatuh dari motor ±30 menit SMRS. Pasien mengalami kecelakaan lalu

lintas saat melintasi tikungan, dengan kecepatan motor yang dibawa oleh pasien

±100km/jam. Saat terjatuh, kaki kanan pasien menabrak trotoar. Pasien merasakan

nyeri pada kaki kanannya, dan tidak dapat digerakkan.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : kulit kepala bersih , tidak ada jejas dan lesi

Mata : Pupil isokor simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik,

konjungtiva anemis

Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada gangguan

pendengaran

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi dan jejas, tidak ada sumbatan

Mulut dan gigi : Bentuk simetris , gigi lengkap , mukosa bibir lembab

Wajah : Bentuk simetris , warna kulit sawo matang

102

Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, nadi karotis

teraba

c. Dada/thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler

Jantung


Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

d. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus tampak datar masuk

kedalam

Palpasi : Terdapat nyeri tekan

Perkusi : Suara tympani

Auskultasi : Bising usus 8x/mnt

e. Pelvis


Palpasi : Tidak ada benjolan

f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji

g. Genitalia : Tidak dikaji

h. Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT <2 detik

Keadaan injury : Terdapat luka terbuka pada paha kanan pasien,

terdapat nyeri tekan pada paha kanan saat di

gerakkan

103

Fungsi sensorik : Reflek patologis +/+

Funsi motoric : Tonus otot 5555 5555

2222 5555

4. HASIL LABORATORIUM

Nama

Pemeriksaan

Parameter Hasil Satuan Nilai

Rujukan

Keterangan

Darah Lengkap

(DL)

WBC 20.00

103/µL 4.1-11.0 Tinggi

NE% 58.00

% 47-80

LY% 30.00

% 13-40

MO% 7.67

% 2.0-11.0

EO% 2.26

% 0.0-5.0

BA% 1.10

% 0.0-2.0

NE# 12.74

103/µL 2.50-7.50 Tinggi

EO# 0.50

103/µL 0.00-0.50

BA# 0.22

103/µL 0.0-0.1 Tinggi

RBC 5.46

106/µL 4.5-5.9

HGB 16.90

g/dL 13.5-17.5

HCT 47.70

% 41.0-53.0

MCV 85.82

fL 80.0-100.0

MCH 28.73

Pg 26.0-34.0

MCHC 33.52

g/dL 31-36

RDW 11.00

% 11.6-14.8 Rendah

PLT 393.60

103/µL 150-440

MPV 6.80

fL 6.80-10.0

NLR 1.93

<=3.13

LY# 6.02

103/µL 1.00-4.00 Tinggi

MO# 1.28

103/µL 0.10-1.20 Tinggi

PPT/INR PPT 14.1

Detik 10.8-14.4

INR 0.97

0.9-1.1

APTT APTT 28.2

Detik 24-36

SGOT AST/SGOT 32.00

U/L 11.00-33.00

SGPT ALT/SGPT 34.92

U/L 11.00-50.00

104

BS Acak /

Glukosa Acak /

Glukosa Sewaktu

Glukosa

Darah

(Sewaktu)

128 mg/dL 70 - 140

BUN / Ureum BUN 15.30 mg/dL 8.00 - 23.00

Creatinin Kreatinin 1.00 mg/dL 0.70 - 1.20

e-LFG 123.96 >= 90

Kalium (K) Kalium (K) -

Serum

3.53 mmol/L 3.50 - 5.10

Chlorida (Cl) Klorida (Cl)

- Serum

96 mmol/L 94 - 110

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Kesan :

Fraktur 1/3 distal femur dextra dengan over riding dislokasi fragmen fraktur

proksimal ke arah dorsal

6. TERAPI DOKTER

NaCl 0,9% 20 tpm melalui intra vena

Ceftriaxone 2 gr melalui intra vena

Tetagam 250 IU/l ML melalui intra muskular

Ketorolac 30 mg melalui intra vena

105

B. ANALISA DATA


pada pada paha sebelah

kanannya




berat


S : 7 (0-10)

T : Terus-menerus

DO :

Pasien tampak meringis

menahan nyeri

Pasien tampak gelisah

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 100x/mnt

R : 20 x/mnt

Trauma langsung

Fraktur

pergeseran fragmen tulang

Pelepasan histamin

Merangsang nosiseptor(reseptor nyeri)

Nyeri akut

Nyeri Akut

106

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien

mengeluh nyeri pada pada paha sebelah kanannya, P : Nyeri karena patah pada tulang

paha sebelah kanan, Q : Seperti tertimpa benda berat, R : Paha sebelah kanan, S : 7

(0-10), T : Terus-menerus, pasien tampak meringis menahan nyeri, pasien tampak

gelisah, pasien tampak bersikap protektif karena nyeri TTV : TD : 110/70 mmHg, N

: 100x/mnt, R : 20 x/mnt

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik

ditandai dengan pasien

mengeluh nyeri pada pada paha

sebelah kanannya, P : Nyeri

karena patah pada tulang paha

sebelah kanan, Q : Seperti

tertimpa benda berat, R : Paha

sebelah kanan, S : 7 (0-10), T :

Terus-menerus, pasien tampak

meringis menahan nyeri, pasien

tampak gelisah,pasien tampak

bersikap protektif karena nyeri,

TTV : TD : 110/70 mmHg, N :

100x/mnt, R : 20 x/mnt

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 2jam

diharapkan Nyeri

Berkurang dengan

kriteria hasil :

Tingkat nyeri :

Keluhan nyeri

menurun (5)

Meringis menurun (5)

Sikap protektif

menurun (5)

Gelisah menurun (5)

Manajemen Nyeri

Observasi

1. Identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas ,

intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi faktor

yang memperberat nyeri

dan memperingan nyeri

Terapeutik

1. Berikan teknik



(mis. TENS, hypnosis,

akupresur, terapi music,

biofeedback, terapi pijat,

aromaterapi, teknik

imajinasi terbimbing,

kompres hangat/dingin,

terapi bermain)

107

2. Kontrol lingkungan

yang memperberat rasa

nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

3. Fasilitas istirahat dan

tidur

Edukasi

1. Ajarkan teknik



Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

108

E. PELAKSANAAN

Tanggal/jam Implementasi Klien 2

Tn.A

Evaluasi Keperawatan Paraf

21/04/2021

09.00 Wita

Mengkaji keluhan pasien

Mengidentifikasi nyeri

secara non verbal

DS : Pasien merasakan

nyeri pada paha

kanannya, terlihat

luka robek pada lutut

kanan dan tidak dapat

digerakkan

DO : Pasien tampak meringis

dan gelisah serta bersikap

protektif karena nyeri,

tampak luka robek pada

lutut kanan

Yunita

09.05

Wita

Mengobservasi vital sign

pasien

DS : -

DO : TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 100x/menit

RR : 20x/menit

Yunita

09.08 Wita Memfasilitasi istirahat

tidur pada pasien

Ds : pasien mengatakan

masih tampak nyeri

Do : pasien masih nampak

gelisah dengan

keadaannya

Yunita

09.11Wita Mengidentifikasi lokasi,

karakteristik,durasi,

frekuensi,kualitas,

intensitas nyeri


pada paha sebelah kanan




berat

R : paha sebelah kanan

S : 7

T : Secara terus menerus

Do : pasien tampak meringis

menahan nyeri

Yunita

09.15 Wita Mengkolaborasi

pemberian dosis dan jenis

analgesik dalam

pemasangan infus dan

injeksi obat

1. Ceftriaxone 2 gr

melalui intra vena 2. keterolak 30 mg

melalui intra vena

Ds : Pasien mengatakan tidak

ada gatal dan kemerahan

setelah disuntik

Do : Obat masuk melalui intra

vena dan tidak ada alergi

Yunita

109

09.20 Wita Melakukan Tindakan

delegatif dalam

kolaborasi pemberian

obat injeksi tetagam 250

IU/l ml melalui intra

muskular

DS : Pasien mengatakan tidak

ada gatal dan kemerahan

setelah disuntik

DO : Pasien tampak

kooperatif. Obat

masuk melalui Intra

muskular

Yunita

10.00 Wita 1. Jelaskan tujuan dan

prosedur teknik

relaksasi nafas dalam

2. Mengajarkan teknik

nonfarmakologis

(relaksasi nafas dalam )

untuk mengurangi rasa

nyeri

DS : Pasien mengatakan

paham dan ingin

mencoba kembali

teknik yang di berikan

DO : Tampak pasien

kooperatif dan antusias

tahap demi tahap yang di

jelaskan tentang teknik

ini

Yunita

11.00 Wita Mendemontrasikan dan

latih kembali teknik

relaksasi nafas dalam untuk

mengurangi rasa nyeri dan

mengukur tanda-tanda vital

Ds : Pasien mengatakan

tampak lebih nyaman

namun nyeri masih

dirasakan

Do : Pasien tampak hanya

sedikit meringis, pasien

tampak lebih tenang

TD : 110/80 mmHg, N

:90x/menit,RR: 20x/menit

Yunita

110

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Pasien Tanggal/Jam Perkembangan Paraf

Tn. A 21 April 2021

11.00 Wita

S : Pasien mengatakan nyeri pada paha

sebelah kanan berkurang

P :Nyeri karena patah pada tulang

paha sebelah kanan

Q : Seperti tertimpa benda berat


S : 4 (0-10)

T : Secara perlahan-lahan

O : Pasien tampak hanya sedikit

meringis, pasien tampak lebih

tenang, gelisah menurun

A : Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas ,

intensitas nyeri

- Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

- Kolaborasi pemberian analgetik

Yunita

lampiran 1 sop (standard operational procedure

Documents