kumpulan spo 2015

RSUSari Mutiara Medan

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen

01 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015

Ditetapkan Oleh,Direktur

dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian Identifikasi Pasien adalah pengisian identitas pasien ke dalam dokumen rekam medik dan pemberian nomor rekam medik.

II. Tujuan 1. Untuk memberikan identitas pasien agar tidak tertukar atau salah tindakan

2. Untuk memudahkan pencarian kembali dokumen rekam medis.

III. Kebijakan SK Direktur No : 1503/XII.1/RSU-SM/2015, tentang Kebijakan identifikasi pasien dan bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Identifikasi pasien dilakukan petugas registrasi/pendaftaran di instalasi rekam medis

2. Petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, pendidikan dsb.

3. Bila pasien datang dengan keadaan shock/ tidak sadar/ sakit berat, maka identifikasi dilakukan dengan menanyakan kepada keluarga/yang bertanggung jawab.

4. Setiap pasien diberi satu nomor Rekam Medis yang berlaku seumur hidup selama masih menggunakan jasa pelayanan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

5. Panduan penulisan nama sesuai dengan prosedur cara penulisan nama yang telah ditetapkan Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM

1


IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL)

No. Dokumen

02 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Adalah suatu cara untuk memberi tanda secara administrasi maupun fisik kepada bayi yang baru lahir supaya tidak terjadi kesalahan identitas.

II. Tujuan Memberikan identitas yang jelas pada bayi baru lahir yang dilahirkan di RSU Sari Mutiara Medan, baik yang dilahirkan di ruang persalinan maupun di ruang operasi sehingga BBL terhindar dari masalah yang mungkin timbul.

III. Kebijakan SK Direktur No : 1503 / XII.1 / RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Pasien Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Setelah bayi lahir dan tali pusat diklem dengan umbilical klem kemudian dipotong, dibersihkan jalan nafas bayi, oleh dokter penolong / bidan diperlihatkan kepada ibu bayi dan atau keluarga diberitahu/ ditunjukkan jenis kelamin, normal dan tidaknya kondisi bayi.

1. Kemudian bayi dibersihkan dari lendir dan darah.2. Dibuat cap telapak kaki bayi (kiri dan kanan) dengan tinta biru/

tinta cina pada lembar formulir rekam medik BBL dan diberi tanggal, ditandatangani dan dicantumkan nama jelas petugas.

3. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi kemudian ditulis di rekam medik bayi.

4. Memasang gelang identitas yang sesuai dengan jenis kelamin BBL untuk bayi laki-laki warna biru dan bayi perempuan warna merah yang sudah diisi kertas identitas yang tertuliskan nomor register, nama ibu, tanggal kelahiran, jenis kelamin, dan dipasang di tangan atau kaki kanan BBL, gelang tidak boleh terlepas dan hanya bisa diambil dengan cara menggunting.

5. Kemudian bayi diserahkan ke perawat/ petugas ruang untuk ditempatkan dalam box bayi dengan dilengkapi identitas bayi (nama / nama ibu, nomor register, BB, PB, Jenis kelamin, alamat, dokter yang merawat dan penolong kelahiran)

2


IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL)

No. Dokumen

02 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



6. Dalam hal bayi kembar, masing-masing BBL dipasangkan satu gelang dengan identitas yang diberi nomor urut kelahiran sesuai dengan BBL tersebut.

7. Gelang tersebut digunting-gunting dan dimusnahkan 8. Register bayi yang meminta/ mengisi adalah perawat/

petugas ruangan.9. Rekam medis ibu berisi catatan medis (status rekam medis)

ibu yang melahirkan, diisi lengkap oleh petugas rekam medik, bidan/ perawat di ruangan dan dokter obgyn/ bidan yang memimpin partus dengan lengkap.

10. Rekam medis bayi (formulir BBL) diisi dengan lengkap oleh perawat dan dokter spesialis anak.

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM5. IBS6. IPI7. Ruang Bersalin

3


PENULISAN NAMA PASIEN

No. Dokumen

03 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1/3

SPOTanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Identifikasi pasien adalah suatu cara untuk memberi identitas pada pasien selama dirawat di RSU Sari Mutiara Medan.

II. Tujuan Memberikan identitas pada pasien sehingga dapat membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat,dan nomor rekam medik.

III. Kebijakan SK Direktur No : 1497 / XII.1/ RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Cara Penulisan Nama Pasien Pada Dokumen Rekam Medis Pasien

IV. Prosedur 1. Penulisan nama pasien menggunakan huruf balok dan berdasarkan ejaan baru yang disempurnakan.

2. Sebutan Saudara/ Bapak/ Saudari/ anak tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan Tn/ Ny/ Nn/ An.

3. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti koma, kemudian namanya sendiri.Contoh :Nama sendiri : Suwito Mangunkusumo Suwito Dipokusumo Diindeks : Mangunkusumo, Suwito Dipokusuma, Suwito

4. Nama orang Indonesia yang majemuk Contoh :

Nama sendiri : Sutopo Yuono (yuono bukan nama keluarga)Diindeks : Sutopo Yuono

5. Nama orang indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan marga tersebut.

Contoh :Nama sendiri : Hamdan Harahap Arnold Manohutu

Diindeks : Harahap, Hamdan Manohuto, Arnold

4



No. Dokumen

03 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

2/3

SPOTanggal terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMR6. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya. Contoh :

Nama sendiri : Anna Matovani Heny Pusponegoro

Diindeks : Matovani, Anna Pusponegoro, Heny7. Untuk membedakan wanita yang belum bersuami dengan wanita yang

sudah bersuami, di belakang nama di tulis Nn, Ny dalam tanda kurung. Contoh : Ny.Kartini Sukarno Nn.Sutinah Binti Muhaji Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny) Muhaji, Sutinah binti (Nn)8. Petunjuk silang. Adalah petunjuk tentang seorang yang memiliki dari satu

nama, untuk petunjuk ini digunakan kata lihat atau tanda X Alias/Samaran ditujukan kepada nama sebenarnya.Contoh : Unyil alias Sumiati Diindeks : Sumiati lihat unyil atau Sumiati X unyil

9. Nama orang Eropa : Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut Contoh : Robert Kennedy Albert Van der Molen Diindeks : Kennedy, Robert Molen,Albert Van der 10. Nama orang arab. Contoh : Akhmad Albar Mohammad bin Gazali Diindeks : Albar, Akhmad Gozali, Mohammad bin11. Nama India, Jepang dan Thailand. Contoh : Mahatma Gandhi Saburo Kabayashi Charoom Rataranatsin Diindeks : Gandhi Mahatma Kabayashi Saburo Rataranatsin Charoom

5



No. Dokumen

03 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

3/3

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



12. Nama Cina, Korea, Vietnam Nama keluarga terletak dibagian depan, sehingga cara penulisannya

(keturunan, She) tidak mengalami perubahan. Contoh : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang

Diindeks : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang13. Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama Contoh : Santa Claus Santo Josep Fx.Suharjo Haji Amir Mahmud Di indeks : Claus, Santa Josep, Santa Suharjo, FX Mahmud Haji Amir14. Gelar Kesarjanaan seperti dr,DR,SH dsb, bukan merupakan bagian dari

mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut di tempatkan di belakang nama tanda kurung demikian juga pangkat dan jabatan bila di perlukan.

Contoh : Gubernur Sumarno Noto negoro, SH Mayor KRT Sumantri Parto Kusumo MSc Dindeks : Noto Negoro Sumarno (SH) (Gubernur) Parto Kusumo KRT.Sumantri (MSc) (Mayor)

V. Unit Terkait1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM

6


PERSIAPAN NOMOR BARUREKAM MEDIS

No. Dokumen

04 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi identitas pada dokumen rekam medis

II. Tujuan Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi nomor ganda.

III. Kebijakan SK Direktur No : 1500 / XII.1 / RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Penyelenggaraan Penomoran Dokumen Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Indonesia

IV. Prosedur 1. Petugas mencatat nomor register yang sudah digunakan ke dalam buku register.

2. Nomor yang belum tercatat ditulis secara urut di Kartu Identitas Berobat.

3. Rekam Medis kosong yang telah bernomor diletakkan di tempat pendaftaran dan di Instalasi Gawat Darurat.

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM ( Pendaftaran )

7


PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

05 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPOTanggal terbit

Juni 2015

Ditetapkan Oleh, Direktur



II. Tujuan Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi nomor ganda.


IV. Prosedur 1. Tanyakan kepada pasien/ keluarganya, apakah sudah pernah datang berobat / belum.

2. Bila ternyata baru satu kali datang berobat, maka pasien diberi nomor dokumen rekam medis baru, dan satu nomor hanya dipakai satu pasien.

3. Bila pasien pernah datang berobat dan mempunyai nomor lama maka pasien tidak diberi nomor dokumen baru dan dokumen rekam medisnya yang lama di tetap dipakai.

4. Bila pasien pernah datang tetapi tidak dapat menunjukkan nomor rekam medis lama, maka petugas pendaftaran mencari nama dalam KIUP atau di sistem komputer.

5. Tidak dibenarkan selain petugas rekam medis memberikan nomor rekam medis.

6. Nomor ganda (kesalahan pemberian nomor) menjadi tanggung jawab petugas rekam medis untuk merevisinya.

7. Nomor rekam medis diambil dari buku register pasien baru, dengan menggunakan delapan digit mulai dari 00-00-00-00 s/d 99-99-99-99

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM ( PENDAFTARAN )

8


NOMOR REKAM MEDIS DOBEL

No. Dokumen

06 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015




II. Tujuan Supaya tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis


IV. Prosedur 1. Pada saat pasien ingat telah mempunyai nomor, sedangkan petugas telah terlanjur memberikan nomor baru, maka nomor yang terbaru dibatalkan.

2. Bila pasien lupa nomornya maka dicari di KIUP atau di system Komputer.

3. Nomor baru pada buku pendaftaran pasien baru dicoret tetap terbaca dan dibubuhi paraf (tidak boleh di tipex) diberi keterangan agar dapat dipakai untuk pasien yang lain.

4. Dilakukan penggabungan berkas rekam medis5. Kemudian pada buku pendaftaran pasien ulang dicatat pada

tanggal dan jam pasien datangV. Unit Terkait 1. IGD

2. IRJA3. IRNA4. IRM

9

RSUSari Mutiara

Medan

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

07 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 3

SPOTanggal terbit

Juni 2015



I. PengertianAdalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RSU Sari Mutiara Medan, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mengantarkan pasien ke instalasi pelayanan yang dikehendaki pasien

II. Tujuan 1. Memberikan kesan baik pada kunjungan pasien/ keluarga pasien2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan

pelayanan medis yang cepat dan tepat.III. Kebijakan SK Direktur No : 1499 /XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan

Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1.Pendaftaran Pasien Baru.1. 1 Pasien mengambil nomor antrian dan mendapatkan informasi tentang

syarat-syarat administrasi yang harus di penuhi oleh pasien, sesuai dengan kepesertaannya (Umum, BPJS, Asuransi/Perusahaan, dll ).

1.2 Tunggu panggilan oleh petugas pendaftaran.1.3 Pendaftaran dilakukan di pendaftaran Rawat Jalan1.4 petugas pendaftara mencek kelengkapan persyaratan dokumen pasien

apabila sudah lengkap petugas pendaftaran mengambil nomor rekam medik yang baru dan menuliskan nama pasien di buku bank nomor serta mencantumkan nomor rekam medik ke lembaran dokumen rekam medik yg baru (maf status).

1.5 Petugas pendaftaran memberikan kartu berobat kepada pasien dan memasukkan data pasien ke dalam komputer : Nama Pasien , Umur pasien, Jenis kelamin, Pekerjaan , Agama, Alamat lengkap,Nama keluarga, Klinik yang dituju.

1.6 Pendaftaran mengarahkan pasien menunggu di poli yang di tuju.1.7 Bagi pasien umum yang baru berobat, berkas rekam mediknya

langsung di antar ke poliklinik yang di tuju oleh petugas pendistribusian rekam medis.


10


No. Dokumen

07 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

2/3

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMR 1.8 Bagi pasien BPJS yg baru berobat, petugas pendaftaran

memberikan berkas RM (yaitu kartu BPJS asli, rujukan yg asli dan foto copi masing2 rangkap dua) ke bagian pengendali BPJS untuk menerbitkan SEP (surat egibilitas pasien) dan petugas BPJS membubuhkan stempel serta menanda tangani SEP.

1.9 Petugas pengendali BPJS RSU Sari Mutiara Medan menyerahkan dokumen rekam medik tersebut kepada petugas pendistribusian rekam medis.

1.10 Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak komplein.

1.11 petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku expedisi, mencatat nama dan kelengkapan berkas ( kartu,rujukan asli)

1.12 Sebelum pemeriksaan, petugas Poliklinik/IGD menganjurkan penadatanganan persetujuan umum (General Consent) , dan skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat rujukan yang asli kepada pasien/keluarganya .

1.13 Setelah selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik (Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam medis dan mengembalikan status ke rekam medis di terima oleh petugas assembling/pengentri data.

2. Pendaftaran Pasien Lama.2.1 Pasien mengambil nomor antrian di informasi2.2 Tunggu panggilan oleh petugas pendaftaran2.3 Pendaftaran dilakukan di instalasi rekam medik urusan

pendaftaran2.4 Petugas pendaftaran memasukkan data pasien ke dalam

komputer :Nama Pasien,Umur pasien, Jenis kelamin, Pekerjaan , Agama, Alamat lengkap RT/RW,kelurahan,kecamatan, kabupaten, Klinik yang dituju, Nama Keluarga

2.5 petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu

11



No. Dokumen

07/ 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

3 / 3

SPOTanggal terbit

Juni 2015



2.6 Bagi pasien umum, petugas pendaftaran memberikan berkas rekam medik yang sudah lengkap kepada petugas failing, untuk mengambil rekam medik yang lama setelah itu diberikan kepada petugas pendistribusian untuk di antar ke poliklinik yang di tuju.

2.7 Bagi pasien BPJS petugas pendaftaran memberikan berkas pasien yang sudah lengkap ke bagian pengendali BPJS untuk menerbitkanSEP(surat egibilitas pasien)danmembubuhkan stempel serta menanda tangani SEP kemudian diberikan pada petugas failing

2.8 petugas failing mengambil dokumen rekam medis yg lama dan menyatukannya dengan berkas persyaratan rekam medik dan menyerahkan kepada petugas pendistribusian, untuk di antar ke poliklinik yang di tuju.

2.10 Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak komplein.

2.11 petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku expedisi.

2.12 Sebelum pemeriksaan, Petugas poli/IGD menganjurkanpenandatanganan persetujuan umum (General Consent) dan skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat rujukan asli kepada pasien/keluarga.

2.13 Setelah selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik (Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam medik dan mengembalikan status ke rekam medik (Petugas Assembling/pengentri data)

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM (Pendaftaran)

12


PASIEN YANG BATAL BEROBAT JALAN

No.Dokumen

08 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

S P OTanggal Terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pasien yang tidak mendapatkan pelayanan oleh karena dokter berhalangan.

II. Tujuan Untuk memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien, terutama dari ketepatan waktu/respon time dari pelayanan DPJP.

III. Kebijakan SK Direktur No : 1499 /XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik Pasien Rawat Jalan

IV. Prosedur 1. Pasien yang mendaftar di rawat jalan akan di laporkan kembali oleh petugas instalasi rawat jalan kepada petugas pendaftaran setelah selesai jam pelayanan terutama pasien pasien yang tidak menerima pelayanan atau batal.

2. Petugas Instalasi rawat jalan menginformasikan kepada pasien adanya DPJP lain yang selevel dengan dokter tersebut. Apabila pasien tidak bersedia disarankan untuk mendaftar ulang pada hari berikutnya.

3. Petugas pendaftaran melaporkan data pasien yg di layani pada hari itu kepada Komite rekam Medis dan instalasi rekam medis.

V. Unit terkait 1. IGD2. IRJA3.IRNA

13


PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

9 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pendaftaran pasien di IGD adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke IGD RSU Sari Mutiara Medan, dan dicatat status sosial, identitas pasien dan keluarga (pihak yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut) serta menandatangani General Consent (persetujuan umum).

II. Tujuan Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat di IGD RSU Sari Mutiara Medan.

III. Kebijakan SK Direktur No : 1502 / XII.1/RSUSM/I/2015, tentang Kebijakan Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisisan Dokumen Rekam Medik Rawat Darurat Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Pasien didaftarkan terlebih dahulu oleh keluarga/yang mengantar di tempat pendaftaran (prosedur sesuai pendaftaran pasien baru/ lama)

2. Tanyakan kepada keluarga yang mengantar apakah ada kasus polisi/ tidak.

3. Petugas pendaftaran menulis identitas pasien dan entri ke dalam komputer.

4. Jika pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga, maka untuk sementara penulisan nama dengan nama “X”, baru setelah pasien sadar, petugas pendaftaran mendatangi pasien untuk memperoleh data selengkapnya untuk mengetahui apakah sudah pernah berobat atau belum.

5. Bagi pasien yang sudah pernah berobat, maka berkas rekam medisnya yang lama di ambil di rak penyimpanan segera diantar ke ruang instalasi Gawat Darurat)

6. Bagi yang belum pernah berobat, pendaftaran sesuai prosedur pendaftaran pasien baru.


14


PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

10 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPOTanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pasien yang datang membawa rujukan dari dokter/tenaga kesehatan lainnya ingin di rawat inap (opname) di RSU Sari Mutiara Medan atau yang sudah mendapatkan pelayanan diS rawat jalan/IGD dan indikasi rawat inap sesuai dengan kebutuhannya, oleh dokter yang memeriksa perlu perawatan lanjutan maka dokter menganjurkan untuk rawa inap.

II. Tujuan 1. Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat Inap di Rsu Sari Mutiara Medan.

2. Untuk mendapatkan dokumen rekam medik, III. Kebijakan SK.Direktur. No. 1498/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan

Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik Pasien Rawat Inap Rumah Sakit UmumSari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Pendaftaran Pasien Baru1.1 Pasien mengambil nomor antrian di informasi dan menulis 1.2 identitasnya dalam formulir yg sudah disediakan.1.3 Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaran1.4 Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan

pendaftaran :1.4.1 Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien

rawat inap1.4.2 Mengambil nomor rekam medis yang baru dari

buku bank nomor1.4.3 Membuat rekam medik (status), kartu berobat yg

baru dan menuliskan nomor rekam medisnya.1.4.4 Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas

yg di butuhkan.1.4.5 Mengentri data pasien ke dalam komputer

1.5 Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda tangan, setelah itu berkas diberikan kepada pendistribusian

1.6 Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD dimana pasien diperiksa

15


PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

10 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



2. Pendaftaran Pasien Lama 2.1 Pasien mengambil nomor antrian di informarmasi. 2.2 Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaran 2.3 Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan

pendaftaran :2.3.1 Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien rawat

inap2.3.2 Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas yg di

butuhkan2.3.3 Mengentri data pasien ke dalam komputer

2.4 Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda tangan, setelah itu berkas berkas diambil oleh petugas penyimpanan, dan mengambil status lamanya di rak penyimpanan rekam medis serta memberikannya kepada petugas pendistri busian rekam medik untuk di antar ke poliklinik / IGD dimana pasien di periksa.

2.5 Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD dimana pasien diperiksa.

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM (Pendaftaran)

16


PASIEN RAWAT JALAN/IGDYANG DIHARUSKAN RAWAT INAP

No. Dokumen

11 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPOTanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Sebagai hasil dari asesmen yang telah dilakukan di rawat jalan.II. Tujuan Untuk melanjutkan perawatan dan pengobatan pasien sesuai dengan

ilmu kesehatan.III. Kebijakan SK.Direktur. No. 1498/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan

Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik Pasien Rawat Inap.

IV. Prosedur 1. Setelah pasien diperiksa oleh dokter dan ada indikasi untuk dirawat selanjutnya dokter menganjurkan untuk rawat inap dan menandatangani persetujuan opname bagi pasien umum dan bagi pasien BPJS kelas II, I boleh memilih kelas lebih tinggi setingkat diatasnya dengan iur biaya.

2. Jika pasien tidak bersedia dirawat inap pasien menandatangani surat penolakan perawatan rawat inap.

3. Petugas IGD/poli Melaporkan kepada bagian pendaftaran rawat inap supaya pasien tersebut di buat dokumen rekam medis rawat inap, dan di berikan kepada petugas IGD/POLI agar rekam medisnya di isi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya (perawat,gizi, lab,farmasi dll).

4. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/ Ruangan atau kelas yang di gunakan dan petugas pendaftaran menanyakan kepada Instalasi rawat inap apakah ruangan tersedia. dan petugas pendaftaran mengubah (admid) status pasien didalam komputer (rawat jalan menjadi rawat inap)

5. Apabila dokumen rekam medik sudah di buat sesuai dengan ketentuan maka pasien dan rekam medis di kirim ke ruangan yang dikehendaki untuk perawatan selanjutnya dan petugas ruangan mengkaji ulang serta mengisi lembaran pengkajian awal rawat inap


17


PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

No. Dokumen

12 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam medis

II. Tujuan 1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya

2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam medis nantinya, apabila namanya sama.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1501 / XII.1 /RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) .

IV. Prosedur 1. Siapkan blanko KIUP bersamaan dengan pendaftaran pasien baru

2. Catat identitas pasien meliputi :2.1 Kode pasien : diambil 3 (tiga) huruf pertama nama pasien yang

bersangkutan (data diambil dari buku pendaftaran pasien baru)2.2 Nomor Rekam Medis : diisi nomor register pasien2.3 Nama pasien :diisi sesuai dengan protap cara penulisan nama

pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.2.4 Alamat pasien diisi alamat pasien lengkap dengan RT/ RW/

Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten, bila pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan diganti alamat baru.

2.5 Jenis kelamin dituliskan sesuai dengan jenis kelamin pasien.2.6 Nama orang tua dituliskan nama orang tua pasien sesuai dengan

protap cara penulisan2.7 Pekerjaan dituliskan sesuai dengan pekerjaan pasien.2.8 Tanggal kunjungan dituliskan tanggal kunjungan pertama.

3. Petugas bertanggung jawab terhadap kelengkapan data pasien1. KIUP dipergunakan pada pasien yang sebelumnya pernah

berobat, bila pasien lupa/ hilang kartu identitas berobatnya, maka digunakan KIUP untuk mempermudah pencarian RM Pasien.

4. Petugas mengambil KIUP di kotak penyimpanan sesuai abjad nama 5. Petugas mencari nama, umur, alamat yang sesuai dengan data

pasien yang dimaksud dan melihat nomor register pasien (RM)6. Petugas membuatkan kembali KIB ( Kartu Identitas Berobat ) bagi

pasien yang hilang kartu berobatnya.V. Unit Terkait 1. IGD

2. IRJA3. IRNA

18

4. IRM


PENYIMPANANKARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

No. Dokumen

13 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPOTanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam medis.

II. Tujuan 1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya

2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam medis nantinya, apabila namanya sama.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1501 / XII.1 /RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Kartu Indeks Utama Pasien yang telah dibuat, dikumpulkan oleh petugas penyimpanan rekam medik.

2. Dicatat dalam buku Register Pendaftaran.3. Dicatat dalam komputer4. Susun pola pada almari KIUP dengan urut abjad diambil 3 (tiga)

huruf pertama untuk menyusunnya, dan diberi petunjuk.5. Setiap pengambilan harus dikembalikan ke tempat semula secara

benar.6. Selain petugas penyimpnan rekam medis dilarang menyimpan

KIUP.V. Unit Terkait 1. IGD


19


PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT INAP

No. Dokumen

14 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pengembalian dokumen rekam medis yang lengkap adalah pengembalian dokumen dari tempat pelayanan rawat inap ke Instalasi Rekam Medis setelah pasien selesai menerima pelayanan.

II. Tujuan Mengumpulkan dan menjaga dokumen rekam medis.Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang.

III. Kebijakan SK.Direktur.No.1484/XII.1/RSUSM/I/2015,tentang pelayanan rekam medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur 1. Petugas ruangan rawat inap mempersiapkan pasien yang hendak pulang, memeriksa kelengkapan catatan medis, melaporkan kepada penata rekening .

2. Petugas penata rekening meng issued data pasien yang hendak pulang di komputer.

3. Petugas ruangan memberikan berkas rekam medis yang lengkap ke instalasi rekam medis, dan di terima oleh petugas assembling dengan bukti tanda terima, jika pasien pulang sore atau malam hari maka dokumen rekam medis diserahkan kepada petugas pendaftaran dan petugas pendaftaran memberikan kepada petugas assembling keesokan harinya dan setiap penyerahan dokumen rekam medis harus dengan bukti tanda terima.

V. Unit Terkait 1. IRNA2. IRM3. Instalasi Radiologi4. Instalasi Laboratorium5. Instalasi Farmasi6. Ka.Bidang Akuntansi & Keuangan (Penata Rekening)

20


PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT JALAN

No. Dokumen

15 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pengembalian dokumen rekam medis adalah pengembalian dokumen dari tempat pelayanan ke Instalasi Rekam Medis setelah pasien selesai menerima pelayanan.

II. Tujuan Mengumpulkan dan menjaga dokumen rekam medis.Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang

III. Kebijakan SK.Direktur.No.1484/XII.1/RSUSM/I/2015,tentang pelayanan rekam medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur 1. Setelah pasien yang berobat jalan selesai dilayani di IRJ dan IGD serta penunjang medis maka, petugas IRJA, IGD, Ins.Laboratorium, Ins Radiologi, Ins.Rehab Medik, memberikan berkas rekam medis ke penata rekening untuk di issued datanya di komputer.

2. Setelah petugas penata rekening mengisued data pasien, maka berkas rekam medis diambil oleh masing-masing petugas IRJA, IGD, Ins.Laboratorium, Ins Radiologi, Ins.Rehab Medik, masing-masing petugas tersebut diatas mencatat dalam buku masing-masing instalasi.

3. Selanjutnya petugas IRJA, IGD, Ins.Laboratorium, Ins Radiologi, Ins.Rehab Medik, memberikan berkas rekam medis beserta sensus harian rawat jalan kepada instalasi rekam medis/ dengan petugas assembling dan membuat buku tanda terima.

(jika pasien sore dan malam hari berkas rekam medisnya di terima oleh petugas pendaftaran).

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRM4. Ins.Radiologi5. Ins.Laboratorium6. Ins.Rehabilitasi Medis7. Ka.Bidang Akuntansi & Keuangan (Penata Rekening)

21


PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP YANG TIDAK LENGKAP

No. Dokumen 16 / 04 / 40

No. RevisiIII

Halaman1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pengembalian dokumen rekam medis tidak lengkap adalah pengembalian dokumen dari Instalasi Rekam Medis ke tempat pelayanan untuk dilengkapi karena ada ketidak lengkapan dokumen baik kualitas maupun kuantitasnya

II. Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang2. Agar dokumen rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan

kewenangan dan tanggung jawabnya.III. Kebijakan SK.Direktur.No.1484/XII.1/RSUSM/I/2015,tentang pelayanan rekam

medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara MedanIV. Prosedur 1. Berkas rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan ke Instalasi

rekam medis diterima bagian assembling.

2. Bagian assembling meneliti kebenaran dan kelengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis dengan membuat ceklist kelengkapan.

3. Bila kurang lengkap dikembalikan ke ruang perawatan dengan mencatat dibuku pengembalian untuk dilengkapi dan segera dikembalikan ke bagian rekam medis maksimal 2 x 24 jam

V. Unit Terkait 1. IRNA2. IRM3. DPJP4. Petugas kesehatan lainnya

22


ASSEMBLING (PERAKITAN) REKAM MEDIS

No. Dokumen

17 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1/1

S P OTanggal Terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMRI. Pengertian Menyusun kembali berkas rekam medis, merapikan berkas rekam medik,

sesuai dengan nomor lembaran urut rekam medis yang sudah di tetapkan.

II. Tujuan 1. Untuk mengetahui lembaran rekam medis yang belum lengkap dan meminta yang berwenang untuk melengkapi dalam 2 x 24 jam

2. Supaya berkas rekam medis rapi, lengkap, dan akurat serta memudahkan mencari data..

3. Kelengkapan dokumen rekam medis dan teratur merupakan standart pelayanan minimal Rekam Medis.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1484/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Petugas assembling menerima berkas rekam medis dari ruangan rawat inap, IPI, Rawat jalan, IGD dan mencatat dalam buku penerimaan Rekam Medis..

2. Petugas meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya ada, dan mencatat pada lembar slip ketidak lengkapan catatan medis yang perlu dilengkapi oleh dokter maupun perawat atau petugas kesehatan lainnya.

3. Petugas mengirim pemberitahuan kepada dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya yang akan melengkapi berkas rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam.

4. Petugas Rekam Medis menyusun dan merapikan kembali berkas rekam medis sesuai urutan rekam medis yang sudah di tetapkan

5. Petugas mengembalikan berkas rekam medik yang tidak lengkaip isiannya dalam waktu 2 x 24 jam.

6. Petugas melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi berkas rekam medis.

7. Petugas memeriksa kelengkapan pengisian dokumen rekam medik.8. Menyerahkan berkas yang sudah lengkap ke bagian coding.

V. Unit terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM5. DPJP

23


ANALISA KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

18 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis meneliti berkas rekam medis yang diterima dari ruang rawat inap baik jumlah maupun kelengkapannya

II. Tujuan Untuk mengetahui kelengkapan isi berkas rekam medis pasien yang telah dilakukan perawatan, tindakan medis baik secara kualitatif maupun kuantitatif.


IV. Prosedur 1. Dokumen rekam medis pasien yang telah selesai dirawat diantar oleh petugas ruangan dengan buku ekspedisi, pengembalian rekam medis paling lambat 2 x 24 jam

2. Petugas penerima mengecek pengembalian berkas rekam medis pada buku ekspedisi.

3. Petugas melakukan pengecekan dengan lembar evaluasi kelengkapan catatan medis, lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, dan kelengkapan berkas rekam medis baik secara kualitas maupun kuantitas.

4. Bila ditemukan adanya kekurangan tentang jumlah dan isi dokumen rekam medis, maka dokumen dikembalikan ke ruang rawat inap untuk dilengkapi dan mengikuti prosedur pengembalian dokumen tidak lengkap.

5. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dimasukkan/ ditulis dalam buku penerimaan dokumen rekam medis.

6. Dokumen rekam medis dilakukan coding, indexing setelah lengkap disimpan di ruang penyimpanan.


24


PEMBERIAN KODE PENYAKIT REKAM MEDIS(CODING)

No. Dokumen

19 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis R.Inap (RM.2.1 dan RM.11) kolom diagnosa sesuai dengan kode ICD-X.

II. Tujuan Mempermudah pencatatan dan mempersiapkan data morbiditas sebagai dasar pembuatan index penyakit untuk mendukung penyajian Sistem informasi RS dan pelaporan.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1491/ XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kenijakan Kode Penyakit dan Penulisan Indeks Rekam Medik Pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur 1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari petugas analisa assembling.

2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah

tersedia pada lembar rekam medis (RM 2.1 dan RM.11), termasuk memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan External Causa Of Injury + Poisoning.

4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar rekam medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD.

5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam medis (RM.2.1dan RM.11) meliputi diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding.

6. Dokumen rekam medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas indeksing.

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM5. IBS6. Instalasi Penunjang Medis

25


PENCATATAN INDEKS PENYAKIT REKAM MEDIS(INDEKSING)

No. Dokumen

20 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPOTanggal terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMR I. Pengertian Mencatat setiap kode penyakit dan operasi pada lembar indeks penyakit,

dan indeks operasi termasuk indeks dokter dan indeks wilayah.II. Tujuan Mencatat jenis penyakit dengan kode sesuai dengan klasifikasi penyakit,

agar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL 4a – 4b atau untuk keperluan lain.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1491/ XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kenijakan Kode Penyakit dan Penulisan Indeks Rekam Medik Pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur 1. Setiap diagnosa dengan kode yang sama diindeks dalam satu kartu indeks penyakit secara harian, begitu juga untuk indeks kematian, kelahiran, wilayah dan indeks dokter.

2. Pengisian indeks meliputi :2.1 Indeks Penyakit: No. Kode, Judul, Bulan / tahun, No. rekam

medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, Penyakit lain2.2 Indeks Dokter : No. Kode, Nama dokter, Bulan / tahun, No.

rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, diagnosa2.3 Indeks Operasi : No. Kode, Judul, No. rekam medis, Jenis

Kelamin, Umur, Komplikasi diagnosis, tanggal operasi, wilayah3. Bila ternyata diagnosa yang sama tersebut banyak, tidak muat dalam

satu lembar saja, harus ditambah lembar indeks penyakit baru (lanjutan) kemudian disatukan.

4. Bila ternyata diagnosa yang sama hanya sedikit, maka satu lembar indeks penyakit dapat dipakai untuk beberapa bulan.

5. Setiap akhir bulan, lembar indeks dirtutup dan dijumlahkan semua kolom-kolom yang ada.

6. Ketelitian memasukkan dalam kolom-kolom harus benar-benar diperhatikan.Kemudian indeks tersebut digunakan untuk bahan laporan antara lain : laporan bulanan keadaan morbiditas penderita rawat inap dan rawat jalan ( RL 2a1 dan 2a)


26


ENTRI DATA UNTUK LAPORAN SIRS(SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT)

No. Dokumen

21 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

S P OTanggal Terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMRI. Pengertian Setiap pasien yang sudah dilayani (pulang) rawat jalan dan rawat inap di

entri datanya ke dalam computer, supaya data msuk kedalam system informasi rumah sakit (SIRS)

II. Tujuan Untuk supaya laporan RL.1 s/d RL.5 dapat di tampilkan di system informasi rumah sakit (SIRS).

III. Kebijakan SK Direktur No. 1483/I.2/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Pelaporan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Petugas entri membuka program medical record, ketik atau pilih No.RM/Nama pasien setelah di pilih di enter, setelah muncul nama pasien sorot kolom nama dan tanggal pulang, selanjutnya klik kolom ICD X- dan Resume kunjungan.

2. Isi Kolom keluar (pilih Hidup, Mati)Isi Kolom ICD X tulis kode yang di inginkan (pastikan diagnose)Selanjutnya klik perintah simpan

3. Isi kolom Anamnese, Diagnosa awal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, konsultasi, tindakan, terapi, intruksi/follow up, diagnose akhir.

4. Klik Rekapitulasi laporan I dan II dimana ada pelaporanRL.3.1 Kegiatan perawatan rawat inapRL.3.2 Kunjungan rawat daruratRL.3.3 Kegiatan kesehatan GigiRL.3.4 Kegiatan kebidananRL.3.5 Kegiatan PerinatologiRL.3.6 Kegiatan pembedahanRL.3.10 Kegiatan pelayanan khususRL.3.11 Kegiatan kesehatan jiwaRL.3.9 Pelayanan rehab medisRL.3.12 Kegiatan keluarga berencanaRL.5.2 Kunjungan rawat jalanRL.3.14 Kegiatan rujukan

V. Unit terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM 5. Penata Rekening

27

RSU

Sari Mutiara Medan

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dokumen

22 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Grafik Barber Johnson adalah grafik yang digunakan untuk mengetahui gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan efisiensi penampilan rumah sakit.

II. Tujuan Untuk memberi gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan efisiensi penampilan rumah sakit.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1483/I.2/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Pelaporan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Hitung data statistik rawat inap untuk BOR, LOS, TOI dan BTO.2. Membuat grafik dengan sumbu X untuk garis TOI dan sumbu Y

untuk garis LOS pertemuan antara garis X dan Y adalah titik O3. Membuat kotak arsir yang disebut daerah efisien4. Tentukan titik temu antara Los dengan Toi, setelah di temukan

tarik garis lurus antara titi nol dengan titik temu los dengan Toi, dan garis inilah disebut BOR.

5. Bila garis BOR menyentuh daerah efisien maka pelayanan diasumsikan efisien, tapi jika garis BOR menjauh dari daerah efisien maka pelayanan di asumsikan kurang efisien.

6. Bila tidak diketahui jumlah BOR, maka ditarik garis yang diawali dari 0 sampai mencapai angka BOR yang sesuai dengan derajat kemiringan, bila garis mendekati garis datar berarti BOR menjauhi garis efisiensi dan bila garis tegak sampai melewati garis efisiensi berarti menunjukkan efisiensi.

V. Unit Terkait 1. IRJA2. IRNA3. IRM4. Ka.Bidang Sekretariat

28


PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen

23 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015

Ditetapkan oleh, Direktur


I. Pengertian Informed consent adalah penjelasan secara detail oleh dokter , tindakan apa yang dilakukan kepada pasien disertai efek samping yang mungkin terjadi pada pasien setelah dilakukan tindakan tersebut, juga memberikan alternatif tindakan yang dapat dipilih oleh pasien.

II. Tujuan Memberi perlindungan hukum kepada RS, Dokter, Para medis dalam menjalankan tugas melakukan tindakan medis terhadap pasien di RS

III. Kebijakan SK Direktur No. 1492 / XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Informed Consent ( Persetujuan Tindakan Medik ) Pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Disediakan Dua format Informed consent yaitu : Persetujuan Tindakan Medis (RM 9), Penolakan tindakan Medis (RM 9.1) yang memuat :

1.1 Identitas pasien dan keluarga. 1.2 Penjelasan singkat tindakan yang akan dilakukan Dokter yang akan melakukan tindakan memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, kemungkinan efek samping dan memberikan alternatif tindakan lain yang bisa dipilih oleh pasien.

1.3 Kolom tanda tangan pasien sudah memahami informasi yang diberikan.1.4 Kolom tanda tangan persetujuan / penolakan tindakan

diatas materai yang akan dilakukan untuk pasien / keluarga dan dokter yang melakukan tindakan dan saksi

2. Pada kolom saksi, Keduanya membubuhkan tanda tangan 2.1 Untuk pihak keluarga yang ikut mendengarkan penjelasan2.2 Untuk perawat yang turut mendengarkan penjelasan.

3. Prosedur pengisian lembar persetujuan dan penolakan tindakan medis mengikuti aturan pengisian rekam medis.

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM5. IBS6. IPI

29


PASIEN OPERASI

No. Dokumen

24 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

S P O

Tanggal Terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMRI. Pengertian Adalah pasien yang mendapat pelayanan tindakan/prosedur operasi yang

telah ditetapkan dengan diagnosa oleh DPJP, di instalasi bedah sentral RSU Sari Mutiara Medan.

II. Tujuan Untuk memenuhi persyaratan klaim bagi pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan/prosedur operasi di RSU Sari Mutiara Medan

III. Kebijakan SK. Direktur No. 1495/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik Pembedahana Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Bagi pasien di instalasi Rawat Jalan/IGD/Inst.Rawat Inap, yang telah di assesmen oleh DPJP dan telah ditetapkan untuk mendapatkan tindakan/prosedur Bedah, wajib dilaporkan kepada Verifikasi BPJS.

2. Bagi pasien di IRJA oleh petugas poli yang bersangkutan menyerahkan kepada verifikasi BPJS untuk mendapatkan persetujuan dengan tanda tangan oleh verifikator

3. Bagi pasien di instalasi Gawat Darurat di laporkan oleh petugas IGD, kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan, di luar jam kerja/ hari libur di laporkan oleh instalasi rawat inap (kepala ruangan, dimasing-masing ruangan pasien di rawat) untuk segera mendapat persetujuan dari verifikator BPJS.

4. Bagi pasien elektif di ruangan/instalasi rawat inap yang akan mendapat pelayanan /prosedur Bedah di laporkan lebih dahulu oleh Ka.Ruangan kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan dilakukan tindakan/prosedur.

5. Untuk lancarnya pelayanan, setiap Ka.Ruangan melaporkan secara tertulis pasien yang menjalani pelayanan tindakan/operasi kepada Ka.instalasi setiap hari pelayanan.

6. Kelengkapan status pasien di cek oleh Ka.instalasi rawat inap setiap pasien pulang untuk kelancaran klaim sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis.

V. Unit terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM5. IBS

30


PENULISAN TANDA BAHAYA DAN SIMBOL DI DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

25 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Tanda bahaya dan simbol adalah tanda / simbol yang dituliskan di dokumen rekam medis untuk menandai pasien mempunyai kelainan khusus yang perlu diketahui oleh Dokter yang merawat dan para medis.

II. Tujuan Untuk mengetahui seorang pasien memiliki kelainan khusus yang perlu diketahui oleh dokter yang merawat dan para medis

III. Kebijakan SK Direktur No. 1493/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Simbol dan Singkatan Pada Rekam Medik Pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Apabila ditemukan adanya alergi obat-obatan / bahan kimia yang digunakan di dalam pengobatan di rumah sakit, atau pasien penyakit menular serta pasien HIV, maka petugas (baik dokter maupun perawat) diwajibkan memberikan tanda bahaya dengan membubuhkan tanda peringatan di lembar pertama RM.2.1 dan disampul folder pada bagian atas kanan dengan tinta merah.

2. Tanda atau simbol yang digunakan seperti yang telah ditetapkan oleh sub komite rekam medis. (lampiran)

V. Unit Terkait 1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM5. IBS6. FARMASI

31


AUDIT KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

26 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPOTanggal terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMRI. Pengertian Adalah audit terhadap semua aspek pengisian rekam medis baik

kebenaran dan kelengkapan cara pengisiannya maupun kebenaran dan kelengkapan isi nya.

II. Tujuan Menjadikan Instalasi rekam medis sebagai sumber informasi yang akurat.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1485/ XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Dibuat cek list evaluasi ketidak lengkapan pengisian rekam medis untuk tiap bangsal per bulan.

2. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dari bangsal diteliti kelengkapannya oleh petugas dengan menggunakan cek list tadi.

3. Audit internal oleh Kepala Instalasi Rekam Medis setiap bulan sekali dengan menggunakan cek list evaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan medis per bulan tadi yang meliputi semua aspek rekam medis antara lain :3.1 Kelengkapan berkas rekam medik3.2 Cara pemberian nama3.3 Cara penomoran3.4 Cara penyimpanan dan lain lain

4. Audit eksternal secara terpadu dengan bagian lain dan sub komite rekam medik selama periode tertentu,/ setiap enam bulan sekali, antara lain : 4.1 Pemberian diagnosa utama4.2 Tindakan4.3 Asuhan keperawatan4.4 Resume4.5 Informed consent dan lain-lain

5. Dibuat evaluasi dan analisis oleh Sub Komite Rekam Medis kemudian hasilnya dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan disertai rekomendasinya untuk mendapatkan tindak lanjut

V. Unit Terkait 1. IRJA2. IRNA3. IRM4. Sub Komite Rekam Medis

32


PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS(FILLING)

No. Dokumen

27 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak-rak dokumen rekam medis yang telah selesai assembling, koding dan indexing berdasarkan sistem nomor langsung (straight numbering) agar memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.

II. Tujuan 1. Menjaga terpeliharanya berkas rekam medis pasien dengan baik, aman, tidak rusak dan tidak hilang atau dipergunakan oleh orang yang tidak berhak dan terpeliharanya kerahasiaan isi berkas rekam medis.

2. Memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.


IV. Prosedur 1. Setiap pagi petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang telah selesai dipergunakan di unit-unit pelayanan.

2. Berkas yang telah kembali kemudian dilakukan foldering dan assembling serta evaluasi kelengkapan berkas dan kelengkapan pengisian.

3. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi, sedangkan berkas yang telah lengkap akan kembali disimpan sesuai nomor urut pada rak penyimpanan.

4. Penyimpanan berkas rekam medis adalah berdasarkan nomor urut dan berkas dijajarkan pada rak penyimpanan. (straight numerical system)

5. Penyimpanan diikuti penggantian tracer dan pada tracer dituliskan tanggal pengembalian/ penjajaran kembali.


33


PEMISAHAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

28 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Pemisahan penyimpanan dokumen rekam medis adalah memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis aktif (Dokumen Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir masih aktif digunakan untuk berobat/ pelayanan lain) dan dokumen rekam medis inaktif (Dokumen Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir tidak digunakan untuk berobat/pelayanan lain)

II. Tujuan Agar penyimpanan lebih efisian dan tidak tercampur antara dokumen medik aktif dan inaktif.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1488/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Batas Waktu Dokumen Rekam Medik Aktif dan non aktif di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Dokumen dipilah-pilah dan disortir dari rak penyimpanan aktif dengan melihat kunjungan terakhir selama lima tahun.

2. Rekam medis yang tidak aktif disimpan di ruangan tersendiri (bagian penyimpanan dokumen inaktif)

3. Apabila dokumen rekam medis diambil, di tempat semula diletakkan tanda keluar (tracer)

4. Untuk menjaga keutuhan dokumen rekam medis, diberikan kapur barus agar terhindar dari serangga pemakan kertas.


34


DOKUMEN KEMATIAN

No. Dokumen

29 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Bukti tertulis mengenai keadaan dan sebab kematian.

II. Tujuan Untuk dokumentasi dan pelaporan rumah sakitUntuk dasar penyelesaian jenazah dan pengurusan administrasi yang menyangkut diri jenazah.


IV. Prosedur 1. Setelah pasien dinyatakan meninggal, perawat mengisi lengkap formulir surat kematian nama, umur, pekerjaan, alamat, waktu kematian.

2. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan pasien telah meninggal, membubuhkan tanda tangan dan nama terang di kolom tanda tangan di formulir surat kematian.

3. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan kematian mengisi lembar Sebab Kematian di dokumen rekam medis dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang.

4. Surat Kematian asli diserahkan kepada keluarga pasien. Untuk kepentingan yang menyangkut jenazah.

V. Unit Terkait1. IGD2. IRJA3. IRNA4. IRM ( Koresponden )

35

RSUSari Mutiara

Medan

PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

30 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015

Ditetapkan oleh, Direktur


I. Pengertian Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain).

II. Tujuan Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.

III. Kebijakan Kebijakan Direktur No.1489/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Peminjaman Dokumen Rekam Medik.

IV. Prosedur 1. Bagi Pasien/ instansi yang akan mengurus jasa raharja/ asuransi, maka diharuskan mengajukan surat permohonan serta mengisi surat pernyataan membuka diagnosa atau surat kuasa yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2. Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan memberikan disposisi kepada Instalasi rekam medis untuk ditidak lanjuti.

3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis yang dimaksud di ruang arsip dengan sebelumnya mengisi buku pinjam serta bon pinjam berkas.

4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan : Nomor register berkas yang diambil, tanggal pengambilan, nama peminjam serta nama pengumpul.

5. Petugas rekam medis melengkapi isian formulir sesuai permintaan (dengan pensil).

6. Petugas rekam medis memberikan formulir peminjaman untuk ditandatangani peminjam dan menyilahkan peminjam untuk menelaah berkas rekam medis ditempat yang telah disediakan di ruang instalasi rekam medis (berkas rekam medis tidak diizinkan dibawa keluar dari instalasi rekam medis).

7. Setelah selesai dipergunakan (tidak boleh dipotocopy), maka berkas dikembalikan ke petugas bagian filling, tracer diambil dan diisi tanggal pengembaliannya.


36


PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS IN AKTIF

No. Dokumen

31 / 04 /40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. PengertianKegiatan pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak aktif lagi ,terlebih dahulu disortir lembar-lembar yang harus disimpan abadi.

II. Tujuan Menjaga kerahasiaan pasien,Mengurangi kepadatan rak simpan dokumen rekam medis, Menghindari penyimpanan bahan tidak perlu

III. Kebijakan SK Direktur No. 1488/XII.1/RSU-SM.I/2015, Tentang Kebijakan Batas Waktu Dokumen Rekam Medikm Aktif dan Non aktif di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur 1. Petugas penyimpanan dokumen rekam medis mengadakan inventarisasi dokumen RM inaktif, mencatat, memisahkannya tersendiri dan kemudian melaporkan kepada kepala instalasi Rekam Medik.

2. Kepala Instalasi RM mengajukan surat permohonan ijin pemusnahan kepada :2.1 Direktur2.2 Ketua Komite Medik2.3 Ketua Sub Komite Rekam Medik

3. Bila ada keberatan atas rencana pemusnahan baik dari Komite Medis / Sub Komite rekam Medis atau SMF melalui Komite Medis, disampaikan secara tertulis kepada Instalasi RM sebelum waktu tunggu / waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo.

4. Sesudah ijin prinsip dari direktur diberikan, serta tidak adanya keberatan tertulis yang masuk ke Instalasi RM, persiapan dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnahan. Kemudian kepala Instalasi RM melaporkan kepada direktur, Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite Rekam Medik sekaligus mohon persetujuan direktur atas rencana pembentukan panitia pemusnahan.

5. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar / cara lain yang hasilnya setingkat dengan pembakaran.

6. Panitia pemusnah membuat berita acara pemusnahan (rangkap - 2) dan diajukan pengesahannya kepada Direktur.

7. Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan kepada Pemkab dan Dinkes Medan sebagai laporan, asli disimpan di Instalasi RM.

V. Unit Terkait 1. IRM2. Sub Komite Rekam Medis3. Komite Medis

37


IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

32 / 04 / 47

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Suatu prosedur mendapatkan input kebutuhan dan kesempatan mengikuti pendidikan / pelatihan di Instalasi Rekam medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan untuk peningkatan SDM dan prestasi.

II. Tujuan 1. Rekam medis selalu dituntut memberikan informasi yang up to date, sehingga pengelolaannya harus selalu mengetahui sistem dan mengikuti segala perkembangan tentang pengelolaan rekam medis.

2. Semua staf mengetahui, dan diberi kesempatan meningkatkan prestasi dengan pendidikan lebih lanjut sehingga diharapkan akan dapat memacu semangat kerja.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1486/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan Pengendalian Mutu Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Dalam rapat sub komite rekam medik, dikumpulkan input dari anggota, dari staf rekam medik maupun dari unit kerja lain tentang kesempatan mengikuti pendidikan / pelatihan yang berkaitan dengan pengembangan pengelolaan rekam medik seperti komputer, manajemen rumah sakit, statistik atau pengetahuan medik.

2. Input yang didapatkan sub komite rekam medik bersifat insidentil sesuai kesempatan penawaran yang ada.

3. Sub komite rekam medis menentukan dan memutuskan membuat usulan staf rekam medis yang dapat mengikuti kesempatan tersebut berdasarkan :3.1. Urgensi mengikuti penidikan / pelatihan tersebut (kebutuhan

unit rekam medis)3.2 Kemampuan dan loyalitas personal

4. Rapat sub komite rekam medik berdasarkan hal tersebut diatas membuat usulan yang diteruskan kepada pimpinan rumah sakit.

5. Pimpinan selanjutnya akan memberikan umpan balik ke bagian rekam medis melalui Sub komite Rekam medis untuk pertimbangan, persetujuan, penolakan atau tindak lanjut usulan tersebut.

6. Sub komite rekam medis memberikan input pada kepala rekam medis untuk menindak lanjuti persetujuan / penolakan tersebut

38


IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

32 / 04 /40

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



7. kepada staf yang bersangkutan serta kepada unit lain yang terkait (bagian personalia).

8. Kepala Instalasi Rekam medis dibantu staf rekam medis mengatur jadwal sehubungan dengan persetujuan mengikuti pendidikan tersebut.

9. Rapat sub komite rekam medik berdasarkan hal tersebut diatas membuat usulan yang diteruskan kepada pimpinan rumah sakit.

10. Pimpinan selanjutnya akan memberikan umpan balik ke bagian rekam medis melalui Sub komite Rekam medis untuk pertimbangan, persetujuan, penolakan atau tindak lanjut usulan tersebut.

11. Sub komite rekam medis memberikan input pada kepala rekam medis untuk menindak lanjuti persetujuan / penolakan tersebut kepada staf yang bersangkutan serta kepada unit lain yang terkait (bagian personalia).

12. Kepala Instalasi Rekam medis dibantu staf rekam medis mengatur jadwal sehubungan dengan persetujuan mengikuti pendidikan tersebut.

V. Unit Terkait 1. IRM2. Sub Komite Rekam Medis

39


ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

33 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015


dr. Tahim Solin, MMRI. Pengertian Orientasi adalah suatu proses untuk mengenalkan pekerjaan segala

aspek yang berkaitan kepada pegawai baru di instalasi rekam medik yang meliputi pengetahuan dan ketrampilan.

II. Tujuan Untuk mengenalkan pekerjaan dan segala aspek yang berkaitan kepada pegawai baru di instalasi rekam medik yang meliputi pengetahuan dan ketrampilan.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1141/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan Orientasi Pegawai di Lingkungan RSU. Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Setiap pegawai baru / mutasi wajib mengikuti orientasi klasikal 2 hari, sesuai program orientasi RSU Sari Mutiara Medan :1.1 Hari I

1.1.1 Pengarahan direktur tentang falsafah, visi, misi, moto dan tujuan rumah sakit serta kebijakan umum rumah sakit.

1.1.2 Pengenalan lokasi/ keliling dan pengenalan pegawai oleh urusan kepegawaian.

1.1.3 Pengarahan Ka Bag Kepegawaian tentang peraturan kepegawaian meliputi hak dan kewajiban pegawai.

1.2 Hari 2Pengarahan Instalasi yang ada di RSU Sari Mutiara Medan1.2.1 Rekam Medik oleh Ka Ur Rekam Medik1.2.2 Keuangan oleh Ka sub Bag keuangan dan program1.2.3 Keperawatan oleh Kasie Keperawatan1.2.4 IGD oleh Ka Instalasi IGD1.2.5 Radiologi oleh Ka Instalasi Radiologi1.2.6 Laboratorium oleh Ka Instalasi Laboratorium1.2.7 Gizi oleh Ka Instalasi Gizi

40


ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

33 / 04 /40

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



2. Kemudian dilanjutkan orientasi di Instalasi rekam medis :2.1 Untuk pegawai baru/ mutasi di lingkungan Rumah Sakit Umum

Sari Mutiara Medan, Program mengenalkan isi Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan selama 2 hari

2.2 Untuk pegawai baru/ mutasi di Instalasi Rekam Medis, orientasi di bagian RM selama 3 minggu.

Program :2.2.1 Minggu 1 :

1. Di tempat pendaftaran pasien rawat jalan selama 3 hari2. Di tempat pendaftaran pasien rawat inap selama 3 hari.

2.2.2 Minggu 2 :1. Di bagian assembling selama 3 hari2. Di bagian Coding dan Indexing selama 3 hari

2.2.3 Minggu 3 :1. Di bagian Penyimpanan selama 3 hari2. Di bagian Laporan dan analisa data selama 3 hari

3. Setelah dilakukan orientasi, pegawai baru diwajibkan membuat laporan hasil orientasi ditujukan kepada direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

4. Untuk pegawai baru di lingkungan Instalasi Rekam Medis juga diwajibkan membuat laporan hasil orientasi ditujukan kepada kepala Instalasi Rekam Medis

V. Unit Terkait 1. IRM2. Bagian Kepegawaian

41


EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

34 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Evaluasi terhadap penyelenggaraan rekam medis yang meliputi evaluasi : Buku pedoman rekam medis, Pelayanan rekam medis / kegiatan Instalasi Rekam medis, Kebijakan dan laporan-laporan

II. Tujuan Untuk memantau jalannya kegiatan penyelenggaraan rekam medis secara menyeluruh di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan untuk perbaikan di masa datang dan penyesuaian data pelayanan yang ada dengan perkembangan IPTEK.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1486/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan Pengendalian Mutu Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Sekretaris sub komite rekam medis mempersiapkan daftar cek list evaluasi.

2. Anggota sub komite rekam medis melakukan pengecekan dengan cara mengoreksi buku pedoman, kebijakan, dan laporan laporan.

3. Anggota sub komite secara berkala mem-visite ke Instalasi Rekam medis dan mencatat dalam catatan rekomendasi hasil visite tersebut.

4. Hasil evaluasi dibahas dalam rapat sub komite rekam medis.5. Hasil evaluasi dilaporkan kepada komite medis.6. Apabila komite medis memerlukan adanya perbaikan/ perubahan

maka diusulkan kepada direktur.7. Bila dipandang perlu, direktur akan membuat tindak lanjut dengan

surat keputusan / pedoman untuk diberlakukan.

V. Unit Terkait 1. IRM2. Sub Komite Rekam Medik

42


PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen

35 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Sensus harian rawat jalan adalah data mengenai jumlah pasien rawat jalan di poliklinik/ IGD setiap hari.

II. Tujuan Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan di poliklinik/ IGD setiap harinya sebagai bahan informasi dan pelaporan.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1484/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur 1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing perawat poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat.

2. Diambil oleh petugas rekam medis keesokan harinya.3. Petugas rekam medis mencocokkan dengan buku register pasien

rawat jalan.4. Dilakukan rekapitulasi pasien harian rawat jalan dan dilanjutkan

rekapitulasi bulanan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit.5. Dilakukan pengarsipan lembar sensus harian rawat jalan di Instalasi

rekam medis.V. Unit Terkait 1. IGD

2. IRJA3. IRNA4. Fisiotherapi5. Laboraturium6. Radiologi7. Kemoterapi

43


PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

No. Dokumen

36 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Sensus harian rawat inap adalah data mengenai jumlah pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam.

II. Tujuan Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam.


IV. Prosedur 1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing ruangan mulai jam 00.00 WIB

2. Diberikan ke instalasi rekam medis pagi hari dan ditandatangani oleh kepala ruangan.

3. Petugas rekam medis mencocokkan dengan pasien yang masuk dan keluar.

4. Petugas rekam medis melakukan proses rekapitulasi pasien rawat inap harian dan bulanan, kemudian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit.

5. Kemudian dilakukan pengarsipan di Instalasi rekam medis.V. Unit Terkait 1. IGD


44


VISUM ET-REPERTUM

No. Dokumen

37 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015

Ditetapkan, Direktur


I. Pengertian Keterangan tertulis yang di buat oleh dokter

II. Tujuan Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam.

III. Kebijakan SK Direktur No. 1482/ XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan Visum Et-Repertum ( VER ) Rumah Sakit Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Surat permintaan VER ( Visum et-repertum) pasien rumah sakit umum sari mutiara medan dari pihak yang berwenang / polisi disampaikan ke tata usaha oleh petugas informasi atau yang berkepentingan.

2. Diagendakan dan diberikan disposisi oleh petugas tata usaha untuk diteruskan ke direktur melalui Ka.Kesektariatan dan SDM.

3. Diberikan disposisi oleh direktur ke instalasi rekam medis untuk diproses.

4. Diserahkan ke instalasi rekam medis untuk segera diproses / dipersiapkan jawaban VER ( Visum et-repertum) nya.

5. Bila berkas sudah lengkap petugas rekam medik meminta tanda tangan dokter yang melayani pasien / yang memeriksa pasien ( DPJP)

6. Berkas yang sudah lengkap dengan tanda tangan dokter yang memeriksa disampaikan Direktur melalui Tata Usaha untuk meminta surat pengantar VER ( Visum et-repertum) dan tanda tangan direktur.

7. Pengantar dan berkas VER ( Visum et-repertum) yang lengkap diserahkan kembali ke instalasi rekam medik untuk diberikan ke pihak yang bersangkutan (polisi).

8. VER ( Visum et-repertum) dapat diberikan ke pihak yang meminta dengan membayar biaya administrasi terlebih dahulu ke kas RS dengan menunjukkan bukti pembayaran dan memaraf tanda terima pada buku ekspedisi rekam medik.


45


SURAT KETERANGAN OPNAME

No. Dokumen

38 / 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Surat yang menerangkan bawa pasien sedang di opname di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

II. Tujuan Untuk mengetahui pasien tersebut sedang di opname di rumah sakit, dan keperluan melengkapi administrasi yang diminta oleh pihak lain atau instansi yang membutuhkan.


IV. Prosedur 1. Petugas ruangan memberikan data pasien ke petugas rekam medis (korsponden)

2. Petugas rekam medis mengentri data tersebu ke dalam computer3. Petugas rekam medik (koresponden) mencetak surat tersebut dan di

tanda tangan oleh Ka.Instalasi Rekam Medis4. Diberikan kepada pasien/keluarga dengan pakai buku expedisi


46


SURAT KETERANGAN LAHIR

No. Dokumen

39/ 04 / 40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Surat yang menerangkan bawa pasien telah melahirkan di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

II. Tujuan Bukti bahwa anak tersebut lahir di RSU.Sari Mutiara Medan dan Keperluan melengkapi administrasi bila di butuhkan pihak lain


IV. Prosedur 1. Formulir permintaan surat keterangan lahir di isi oleh petugas ruangan neonati/RB

2. Formulir permintaan surat keterangan lahir tersebut di berikan kepada petugas rekam medis (koresponden)

3. Petugas koresponden mengentri data tersebut ke dalam computer lalu di prin (cetak)

4. Setelah di cetak diberikan kepada dokter/bidan yang menolong untuk di tandatangani sesudah di tandatangani di bububuhkan stempel rumah sakit umum sari mutiara medan.

5. Surat keterangan lahir diberikan kepada pasien/keluarga, dengan pakai tanda terima buku expedisi.


47


PASIEN PINDAH RUANGAN RAWAT / DOKTER

No. Dokumen

40/04/40

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Juni 2015



I. Pengertian Transfer pasien antar ruang perawatan adalah memindahkan pasien dari satu ruangan ke ruang perawatan / ruang tindakan lain di dalam RSU.Sari Mutiara medan

II. Tujuan Untuk kesinambungan Asuhan Pasien rawat inap di Rumah Sakit

III. KebijakanSK Direktur No. 1167 / 1.2/RSU-SM/II/2015, Tentang Kebijakan Pasien Pindah Ruangan di RSU. Sari Mutiara Medan.

IV. Prosedur 1. Petugas ruangan asal mengisi rekam medis, lembaran catatan pasien pindah ruang rawat/dokter ( RM.5.1 ) yaitu: 1.1. Ruangan asalnya dari mana1.2. Pindah ke ruangan yang di kehendaki1.3. Alasan pindah1.4. Resume :

1.4.1 Diagnosa1.4.2 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang1.4.3 Obat-obatan1.4.4 Prosedur/Tindakan yang dilakukan1.4.5 Ditandatangani oleh DPJP

2. Petugas ruangan asal membawa pasien beserta dokumen rekam medis pasien ke ruang rawat yang di kehendaki

3. Petugas ruangan yang menyerahkan dan menerima pasien sama-sama menandatangani di lembaran dokumen rekam medik (RM.5) sebagai bukti penyerahan.

V. Unit Terkait 1.IGD2.IRJA3.IRNA4.IBS5.IPI6.IRM

48

kumpulan spo 2015

Documents